嵌頓性輸尿管上段結石的治療探討

杜生峰張雙號

1 蘭州武都路離職干部休養所；2 蘭州五泉山離職干部休養所 甘肅蘭州 730000

嵌頓性輸尿管上段結石的治療探討

杜生峰1張雙號2

1 蘭州武都路離職干部休養所；2 蘭州五泉山離職干部休養所 甘肅蘭州 730000

目的探討經皮腎鏡取石術（PCNL）對嵌頓性輸尿管上段結石的治療效果及臨床應用推廣價值。方法 回顧性分析 187例嵌頓性輸尿管上段結石患者應用PCNL手術方法治療的臨床資料，男112例，女75例，年齡17～75歲，平均49歲。病程 2個月～8年，平均13個月。結石大小為1.2cm×0.8cm～3.4cm×3.2cm，平均1.8cm×1.2cm。單側嵌頓性輸尿管結石138例，雙側49例，其中合并同側腎結石56例，孤立腎嵌頓性輸尿管結石13例，腎功能不全37例，有過同側輸尿管切開取石病史43例，輸尿管鏡碎石失敗86例。結石位置最低達第4腰椎下緣平面。所有患者均行PCNL，合并腎結石者同期處理。術后拔管前均行腹部平片及B超檢查，以B超檢查結石直徑小于0.3cm為結石取盡標準。結果187例嵌頓性輸尿管上段結石手術均成功，成功率為 100%，手術時間（25± 10）min，術中出血10～100ml，結石取盡率為100%，住院時間6～9d。所有病例均未輸血，或出現其它嚴重并發癥。結論PCNL治療嵌頓性輸尿管上段結石安全、快捷、有效，對于治療嵌頓性輸尿管上段結石可作為首選，值得在此類病例的治療上大力推廣。

嵌頓性輸尿管上段結石；經皮腎鏡取石術

輸尿管結石是泌尿結石的常見疾病，隨著微創泌尿外科的不斷發展，輸尿管結石的開放手術治療逐漸被各種微創手術取代，輸尿管鏡碎石術已成為輸尿管中、下段結石的首選治療方法，但對于輸尿管上段結石的治療，因結石引起的病理生理及個體解剖差異，常出現嵌頓，導致輸尿管鏡碎石受到很大限制。我院2008年8月～2012年1月，采用經皮腎鏡取石術 (PCNL)治療嵌頓性輸尿管上段結石患者187例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用嵌頓性輸尿管上段結石的標準為：結石大于1.0cm ，形狀多不規則，經 B-超檢查示中、重度腎積水，或靜脈尿路造影（IVU）腎不顯影；部分有1～3次體外沖擊波碎石術（ESWL）治療史，結石或無明顯變化，或僅極少排出。本組 PCNL治療嵌頓性輸尿管上段結石的187例患者均經過ESWL治療3次或3次以上，效果欠佳。男112例，女75例，年齡17～75歲，平均49歲。病程2個月～8年，平均13個月。結石大小為1.2 cm×0.8 cm～3.4 cm×3.2 cm，平均 1.8×1.2cm。單側嵌頓性輸尿管結石 138例，雙側49例，單個結石68例，兩顆或兩顆以上結石119例，其中合并同側腎結石56例，孤立腎嵌頓性輸尿管結石13例，腎功能不全37例，有過同側腎或輸尿管切開取石病史43例，輸尿管鏡碎石失敗86例。結石位置最低達第4腰椎下緣平面。臨床表現為患側脹痛不適133例，劇烈絞痛40例，膿腎18例，有尿路刺激癥狀32例，肉眼血尿168例，無癥狀體檢發現14例。CT或B超檢查腎盂積水2～10 cm，平均3.5 cm。

1.2 方法

全麻滿意后，患者取膀胱截石位，采用 Wolf 標準腎鏡、瑞士 EMS碎石清石系統和液壓灌注泵系統。電視監視下于患側輸尿管置入F5～F7輸尿管導管，用于堵石及制造人工腎積水。然后置俯臥位，在B超引導下于腋后線第11肋間穿刺擴張的腎中盞或上盞，置入0.28英寸的斑馬導絲，筋膜擴張器逐次擴張通道到F16，放置peelaway鞘，金屬擴張器逐次擴張至F22，插入腎鏡，于腎盂內找到輸尿管開口，進入輸尿管，找到結石，以氣壓彈道或超聲碎石取石。碎石時將金屬鞘推到輸尿管內，防止結石碎片沖入腎盂，并通過輸尿管導管持續逆行注水，盡量不讓結石碎片進入下段輸尿管。碎石結束后，在斑馬導絲的引導下置入F5～F7 DJ，留置 F20腎造瘺管。術后5--7d復查腹部平片及B超并拔腎造瘺管。術后4周拔除DJ。合并腎結石患者一并清除腎結石。結石下方息肉明顯者用凝血電極電灼。合并輸尿管狹窄者做內切開并放置雙根DJ或者F7-12海馬輸尿管支架管，術后6～8周拔除DJ。所有患者隨訪3個月，每月復查B超，了解腎積水有無加重及結石有無復發。

2 結果

以B超復查殘余結石直徑≤3 mm為結石取凈標準。所有患者手術均一次成功，手術成功率均為100%。手術時間在15～35 min之間，平均（25±10）min，術中出血量10～100 ml，住院時間 6～9d，結石取盡率為 100%。所有病例未輸血或出現其它嚴重并發癥。隨訪3個月均未見結石復發，36例腎積水基本消失，151例腎積水不同程度減輕。

3 討論

嵌鈍性輸尿管結石多是由于結石周圍輸尿管狹窄或炎性息肉包裹結石，此時重復體外沖擊波碎石并不能明顯提高結石的排出率，反而會加重輸尿管炎癥反應的程度，引發炎性息肉進一步向肌層浸潤、纖維化而致炎性狹窄，輸尿管嚴重纖維化及粘連，加之輸尿管本身狹窄、輸尿管扭曲等原因引起中、重度腎積水，因此對這類病例體外沖擊波碎石治療效果較差，成功率僅為35%[1、2、3]。輸尿管鏡技術的優勢在于利用人體自然腔道進行操作，創傷小，出血少，恢復快，住院短，治療中下段輸尿管結石時結石清除率可達100%[4]。但在治療輸尿管上段結石的過程中容易出現結石移位，進鏡困難，輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等[5]。輸尿管鏡治療輸尿管上段結石時，結石周圍的炎性肉芽組織對其影響較小，但輸尿管鏡氣壓彈道碎石術對輸尿管上段結石的清除率相對較低，分別為 58.2%[6]、68.7%[7]，主要原因是不能有效將結石擊碎，同時結石以上輸尿管明顯擴張，結石和碎石顆粒在碎石過程中和水流沖擊下容易返流回腎臟，失去術中繼續治療機會。余志海等[8]采用輸尿管氣囊導管阻擋結石移入腎盂，減少了輸尿管鏡治療上段結石的殘石發生率，是一種很有前景的手術方式，但目前普及率尚低。雖然單純輸尿管鏡治療上段結石的結石清除率低，但結合術后體外碎石及藥物排石，結石清除率大為提高，因此在臨床中仍經常用于治療輸尿管上段結石[9]。還有一些腹腔鏡手術技術嫻熟的學者選擇后腹腔鏡輸尿管切開取石，施衛國等[10]對25例嵌頓性輸尿管上段結石采用后腹腔鏡輸尿管切開取石，均為一次成功，手術時間70～180 min，平均90 min。術中出血30～60 ml，平均40 ml。但后腹腔鏡輸尿管切開取石手術的有三個難點：輸尿管的找尋、DJ管的置入和輸尿管切口的縫合，初學者的學習路線較長，而且手術時間過長可能會導致患者高碳酸血癥，并可能導致呼吸、循環系統并發癥[11]。我們認為在腹腔鏡輸尿管切開取石時破壞了尿流系統的完整性和光滑性，術后容易出現輸尿管的狹窄，容易造成腎積水的加重和結石的復發和再嵌頓，并且有切口漏尿、感染的可能，手術耗時長，創傷大。

經皮腎鏡取石以往主要用于治療腎臟結石，隨著對其技術的掌握和操作水平的提高以及認識的轉變，近來運用經皮腎鏡治療上段結石的報道越來越多[12、13、14、15]。與輸尿管鏡手術相比，經皮腎鏡治療嵌頓性輸尿管上段結石具有明顯優勢：（1）上段輸尿管結石嵌頓所致的腎積水往往較重，腎臟皮質較薄，易于穿刺并且出血少；（2）結石以上的輸尿管擴張，操作空間大，腎鏡易于到達結石部位，對輸尿管損傷較小，減少輸尿管狹窄的機會；（3）對于合并輸尿管息肉者可以直接電灼或者鈥激光燒灼，合并輸尿管狹窄者可做內切開；（4）結石清除率高，葛成國等[16]、顏汝平[17]報道Ⅰ期碎石后結石清除率可達 100%，與我院治療效果一致；（5）合并腎臟結石者，可同期處理[18]。一般認為，標準通道經皮腎鏡治療上段輸尿管結石比輸尿管鏡創傷大，但是通過測量 C反應蛋白（ C-reactive protein，CRP）發現經皮腎鏡組較輸尿管鏡組創傷小，對合并感染的病例更是如此[19]。我們體會經皮腎鏡治療在治療嵌頓性上段結石時，有幾個技巧：（1）選擇腎臟穿刺點，穿刺部位宜選擇中上組腎盞，注意穿刺線與輸尿管縱軸夾角最好為鈍角，或至少應大于 60°，以利鏡身進入輸尿管向下尋找結石。（2）輸尿管導管連接的液體用加壓輸血器加壓，既可以防止結石碎片下移，又可以在尋找輸尿管腎盂開口困難時，逆行注入美蘭幫助尋找輸尿管腎盂開口。（3）碎石時外鞘盡量頂住結石，防止結石碎片進入重度擴張的腎盂形成殘石。（4）不能反復在同一處輸尿管壁碎石，易于導致輸尿管穿孔，特別是采用氣壓彈道和超聲碎石時。（5）輸尿管穿孔一般無需改成開放手術，留置雙根DJ管 2月效果更佳。（6）合并輸尿管息肉者可以直接電灼或者鈥激光燒灼，合并輸尿管狹窄者可做內切開，留置 F7～12海馬輸尿管支架管效果更好。（7）伴腎積膿者，持續負壓或低壓碎石，可以降低手術并發癥。（8）碎石結束拔除輸尿管導管后將腎鏡插入輸尿管加大水壓沖洗出輸尿管內殘存的結石碎片。

對于嵌頓性的輸尿管上段結石，PCNL結石取盡率高，手術創傷小、手術嫻熟者出血量少，在有條件且技術成熟的醫院，可將 PCNL作為嵌頓性輸尿管上段結石的首選治療方法。

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Evaluation of Curative Effects in Treatment of Impacted Upper Ureteral Calculi

ObjectiveTo evaluate the clinical effects and application of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for impacted upper ureteral calculi (IUUC).MethodsOne hundred eighty-seven cases of impacted upper ureteral calculi treated with PCNL were analyzed retrospectively in present study. The patients, 112 males and 75 females, aged from 17 to 75 years (median age49 years), and with a mean course of diseases of 13 months (ranged from 2 months to 8 years) were involved into present study. The average calculus size was 1.8×1.2 cm (ranged from 1.2 to 3.4 cm). All patients, including 138 with unilateral IUUC, 49 with bilateral IUUC, 56 with superinduced homolateral renal calculus,13 with impacted ureteral calculi in solitary kidneys,37 with renal inadequacy, 43 with undergoing ureterolithotomy, and 86 failed with ureteroscopic lithotripsy were treated with PCNL. The locations of ureteral calculi of all patients were above 4th lumbar inferior border. Stone-free status was defined by the standard of ＜3 mm by postoperative abdominal radiography and B ultrasonic.ResultsPCNL were successfully performed in all patients with the surgical time ranged 10～40 min, blood loss volume 10～100 mL. The rate of complete clearance of stones was 100%.The hospital stay ranged from 6 d to 9 d and the mean postoperative hospital stay was 3.5 d. No severe complications were occurred in the operative time.ConclusionBased on above study, we can draw a conclusion that PCNL is a safe，minimally invasive and effective treatment for the IUUC．It may be generalized and the first choice for the treatment of IUUC.

Impacted Upper ureteral calculi; percutaneous nephrolithotomy

R699.4

A

1672-5018（2016）09-034-02