腦卒中患者腸內營養相關性腹瀉護理進展

黃淑青 傅曉燕

上海市浦東醫院 201300

腦卒中患者腸內營養相關性腹瀉護理進展

黃淑青 傅曉燕通訊作者

上海市浦東醫院 201300

腹瀉是腸內營養最常見的并發癥，腹瀉既加重了患者原有的病情，延長病程，增加了患者的經濟負擔，又造成了醫療資源的浪費，也加大了護理人員的工作量。嚴重的腹瀉還會對患者產生很多的不良影響，不僅影響腸內營養的治療效果與增加患者身心痛苦，還會導致肛門及肛周皮膚反復受刺激，繼而出現紅腫、糜爛潰瘍繼發感染等問題。此外，還會引起患者營養素和體液丟失、脫水，而出現電解質紊亂、腎衰竭甚至死亡。腦卒中患者由于其本身營養物質流失快、免疫力低，體內平衡脆弱，很容易被打破，因此腸道內營養的平衡尤為重要。解決鼻飼腸內營養液過程的營養性并發癥是順利進行腦卒中治療的重要問題。

腸內營養 腹瀉

1.腹瀉的原因

1.1 鼻飼腸內營養液制劑日用量，多因素分析提示鼻飼腸內營養液制劑日用量每增加100ml/d，發生腹瀉的風險增加0.4倍，即鼻飼腸內營養液制劑日用量與腹瀉發生風險呈正相關關系。

1.2 鼻飼腸內營養前禁食，多因素分析提示鼻飼腸內營養液前禁食患者發生腹瀉的風險是未禁食患者的 24.540倍。 腸道粘膜需要食糜通過腸道的物理刺激完成消化吸收，禁食期間，腸道沒有食糜刺激會導致腸內粘膜層絨毛高度和絨毛細胞增殖下降，禁食時間越長，腸黏膜萎縮越嚴重，絨毛越萎縮越會引起吸收功能障礙。

1.3 口服鉀制劑，多因素分析表明口服鉀制劑發生腹瀉風險的是不口服鉀制劑的6.596倍。鉀制劑是腹瀉的獨立危險因素。鉀制劑是高滲性溶液，進入小腸會引起大量液體滯留腸腔，當超過小腸自身吸收能力時則發生腹瀉。

2.護理措施

2.1 北京積水潭醫院內科病房的王雪提出，國內應對腦卒中腸內營養支持的主要是采用鼻飼腸內營養液，有兩種不同的方法:腸內營養泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法。

一種是采用腸內營養泵勻速間斷16h泵入法：將營養液及水分別倒入與營養泵配套的一次性醫用營養袋及沖液袋中，分別進行排氣，泵管前端與胃管末端相連接，營養液泵入速度設置為80～100ml/h,設置每隔1h快速沖水40～60ml，營養液總量可設可不設，每3h關閉營養泵間歇1.5h后開啟繼續泵入，每間歇1.5h期間，根據醫囑和病情可添加果汁及其它營養物質，配套營養袋及營養泵管24h更換一次。

另一種采用間歇灌注營養液的方法：去掉營養液袋上密封扣，去掉一次性輸液器上的過濾器（注意保留與過濾器連接的硬塑料管），關閉調節器，把輸液器按照靜脈輸液方法插入到營養液袋中后倒掛于輸液架上，打開調節器排氣，然后將輸液器末端硬塑料管與胃管末端相互連接，保證連接緊密，滴速是根據總量及需滴注的時間來調節，一天分4次滴注，每250ml滴注3h后停止間歇1.5h，每間歇1.5h，可用50ml注射器鼻飼水及藥物。（腸內營養液全部采用華瑞公司生產的瑞代)營養泵可在不同的條件下進行流量及時間的調節，較大程度上提高了患者對營養的利用和需求。由于腦卒中患者機體抵抗力低下，而營養泵間歇喂養能根據患者胃腸道適應能力，準確調節各種參數值，它可使輸注的量、速度、時間具有準確可調節性，使營養液均勻緩慢地進入消化道，減少對腸道的刺激，防止胃內容物潴留，降低了惡心、嘔吐、腹瀉等并發癥的發生率。

2.2 為了減少腦卒中患者因腸道消化吸收不良引起的腹瀉提出了兩個方案

一、楊凡，肖建青，章敏之，邱霞等人提出鼻飼食醋法：鼻飼完瑞代后，鼻飼20ml食醋并予溫開水沖洗胃管以確保食醋進入胃內。利用食醋的殺菌和酸性，來維持患者胃腸道中的酸堿平衡。食醋還能消食化積，促進胃液的分泌，幫助消化吸收，從而預防腹瀉的發生。

二、添加益生菌：腸內營養劑鼻飼后加用雙歧桿菌四聯活菌膠囊鼻飼。鄭速征等的研究證實了微生物制劑可以縮短腹瀉時間和減少腹瀉次數，安全性高，具有較高的臨床推廣價值，益生菌有改善腸道功能和腸道菌群快速調節的作用，它通過改善人體腸道等黏膜表面的微生物菌群保持微生態平衡，益生菌還可競爭性抑制有害微生物吸收營養物質及進入血液循環系統。益生菌提高了胃腸道適應性，促進腸道的蠕動與吸收，從而使營養支持的用量更快達到預定值。

2.3 此外，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的李姣和馮方等人提及，護理人員一方面必須控制輸液速度，另一方面可以將患者抬高床頭30°～45°的情況下，每四小時抽取胃潴留液，密切關注患者的情況，一旦出現腹痛，腹瀉或腹脹的胃腸不耐受癥狀，或抽吸胃潴留液體量 ＞ 200 ml，則須使用藥物治療，當胃潴留液體量到達＞ 500 ml，則須暫停腸內喂養。使用嗎丁啉、胃復安等促胃動力藥來緩解部分患者胃腸不耐受。而廣東省江門市人民醫院重癥醫學科的李曉霞和鄧淑娟等人在以上基礎上，從管理角度提出了采用持續質量改進模式，主要是在常規護理方法的基礎上加入持續質量改進措施進行護理。主要內容為在原有的基礎上建立一支質量改進護理小組。

3.小結

腸內營養性支持對患者康復有著極其重要的意義，但是往往腸內營養性支持會不可避免的引起腹瀉，對于老年患者腹瀉發生率可達20%—40%。腹瀉發生的主要原因在于:1）腸內營養制劑多是高滲性液體， 若突然大量營養液進入胃腸道會導致腸腔滲透壓增高，特別是對禁食后的患者，腸道處于功能減弱、黏膜萎縮的狀態，腸道不能承載大量食糜的刺激，若突然大量營養液進入胃腸道易導致吸收不良引起腹瀉。2）腸道菌群失調，腸道菌群構成了腸道的生物學屏障，細菌的種類和數量決定著這個微生態系統的平衡，當菌群正常組合轉化為異常組合，就會形成菌群失調。可以采用調節輸入速度的方式進行，一定程度上緩解腹瀉的癥狀，同時也可加入益生菌和醋等方式也可以一定程度上的緩解腹瀉癥狀。可以根據胃潴留液體量的大小來調節營養液的輸入速度和量。

[1]鄭速征，孟平英，趙梁育．酪酸梭菌腸球菌三聯活菌片治療抗生素相關性腹瀉［J］．中國實用醫藥，2013，22( 8) : 146-147．

[2]李鴻宇．早期腸內營養聯合益生菌對呼吸內科危重癥患者的臨床意義［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（19）：2102-2103．

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1672-5018（2016）09-306-01