腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉護理進展

黃淑青 傅曉燕

上海市浦東醫(yī)院 201300

腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉護理進展

黃淑青 傅曉燕通訊作者

上海市浦東醫(yī)院 201300

腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，腹瀉既加重了患者原有的病情，延長病程，增加了患者的經(jīng)濟負擔，又造成了醫(yī)療資源的浪費，也加大了護理人員的工作量。嚴重的腹瀉還會對患者產(chǎn)生很多的不良影響，不僅影響腸內(nèi)營養(yǎng)的治療效果與增加患者身心痛苦，還會導致肛門及肛周皮膚反復受刺激，繼而出現(xiàn)紅腫、糜爛潰瘍繼發(fā)感染等問題。此外，還會引起患者營養(yǎng)素和體液丟失、脫水，而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、腎衰竭甚至死亡。腦卒中患者由于其本身營養(yǎng)物質(zhì)流失快、免疫力低，體內(nèi)平衡脆弱，很容易被打破，因此腸道內(nèi)營養(yǎng)的平衡尤為重要。解決鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液過程的營養(yǎng)性并發(fā)癥是順利進行腦卒中治療的重要問題。

腸內(nèi)營養(yǎng) 腹瀉

1.腹瀉的原因

1.1 鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液制劑日用量，多因素分析提示鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液制劑日用量每增加100ml/d，發(fā)生腹瀉的風險增加0.4倍，即鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液制劑日用量與腹瀉發(fā)生風險呈正相關(guān)關(guān)系。

1.2 鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)前禁食，多因素分析提示鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液前禁食患者發(fā)生腹瀉的風險是未禁食患者的 24.540倍。 腸道粘膜需要食糜通過腸道的物理刺激完成消化吸收，禁食期間，腸道沒有食糜刺激會導致腸內(nèi)粘膜層絨毛高度和絨毛細胞增殖下降，禁食時間越長，腸黏膜萎縮越嚴重，絨毛越萎縮越會引起吸收功能障礙。

1.3 口服鉀制劑，多因素分析表明口服鉀制劑發(fā)生腹瀉風險的是不口服鉀制劑的6.596倍。鉀制劑是腹瀉的獨立危險因素。鉀制劑是高滲性溶液，進入小腸會引起大量液體滯留腸腔，當超過小腸自身吸收能力時則發(fā)生腹瀉。

2.護理措施

2.1 北京積水潭醫(yī)院內(nèi)科病房的王雪提出，國內(nèi)應對腦卒中腸內(nèi)營養(yǎng)支持的主要是采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，有兩種不同的方法:腸內(nèi)營養(yǎng)泵鼻飼法和間歇灌注鼻飼法。

一種是采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速間斷16h泵入法：將營養(yǎng)液及水分別倒入與營養(yǎng)泵配套的一次性醫(yī)用營養(yǎng)袋及沖液袋中，分別進行排氣，泵管前端與胃管末端相連接，營養(yǎng)液泵入速度設(shè)置為80～100ml/h,設(shè)置每隔1h快速沖水40～60ml，營養(yǎng)液總量可設(shè)可不設(shè)，每3h關(guān)閉營養(yǎng)泵間歇1.5h后開啟繼續(xù)泵入，每間歇1.5h期間，根據(jù)醫(yī)囑和病情可添加果汁及其它營養(yǎng)物質(zhì)，配套營養(yǎng)袋及營養(yǎng)泵管24h更換一次。

另一種采用間歇灌注營養(yǎng)液的方法：去掉營養(yǎng)液袋上密封扣，去掉一次性輸液器上的過濾器（注意保留與過濾器連接的硬塑料管），關(guān)閉調(diào)節(jié)器，把輸液器按照靜脈輸液方法插入到營養(yǎng)液袋中后倒掛于輸液架上，打開調(diào)節(jié)器排氣，然后將輸液器末端硬塑料管與胃管末端相互連接，保證連接緊密，滴速是根據(jù)總量及需滴注的時間來調(diào)節(jié)，一天分4次滴注，每250ml滴注3h后停止間歇1.5h，每間歇1.5h，可用50ml注射器鼻飼水及藥物。（腸內(nèi)營養(yǎng)液全部采用華瑞公司生產(chǎn)的瑞代)營養(yǎng)泵可在不同的條件下進行流量及時間的調(diào)節(jié)，較大程度上提高了患者對營養(yǎng)的利用和需求。由于腦卒中患者機體抵抗力低下，而營養(yǎng)泵間歇喂養(yǎng)能根據(jù)患者胃腸道適應能力，準確調(diào)節(jié)各種參數(shù)值，它可使輸注的量、速度、時間具有準確可調(diào)節(jié)性，使營養(yǎng)液均勻緩慢地進入消化道，減少對腸道的刺激，防止胃內(nèi)容物潴留，降低了惡心、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2 為了減少腦卒中患者因腸道消化吸收不良引起的腹瀉提出了兩個方案

一、楊凡，肖建青，章敏之，邱霞等人提出鼻飼食醋法：鼻飼完瑞代后，鼻飼20ml食醋并予溫開水沖洗胃管以確保食醋進入胃內(nèi)。利用食醋的殺菌和酸性，來維持患者胃腸道中的酸堿平衡。食醋還能消食化積，促進胃液的分泌，幫助消化吸收，從而預防腹瀉的發(fā)生。

二、添加益生菌：腸內(nèi)營養(yǎng)劑鼻飼后加用雙歧桿菌四聯(lián)活菌膠囊鼻飼。鄭速征等的研究證實了微生物制劑可以縮短腹瀉時間和減少腹瀉次數(shù)，安全性高，具有較高的臨床推廣價值，益生菌有改善腸道功能和腸道菌群快速調(diào)節(jié)的作用，它通過改善人體腸道等黏膜表面的微生物菌群保持微生態(tài)平衡，益生菌還可競爭性抑制有害微生物吸收營養(yǎng)物質(zhì)及進入血液循環(huán)系統(tǒng)。益生菌提高了胃腸道適應性，促進腸道的蠕動與吸收，從而使營養(yǎng)支持的用量更快達到預定值。

2.3 此外，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的李姣和馮方等人提及，護理人員一方面必須控制輸液速度，另一方面可以將患者抬高床頭30°～45°的情況下，每四小時抽取胃潴留液，密切關(guān)注患者的情況，一旦出現(xiàn)腹痛，腹瀉或腹脹的胃腸不耐受癥狀，或抽吸胃潴留液體量 ＞ 200 ml，則須使用藥物治療，當胃潴留液體量到達＞ 500 ml，則須暫停腸內(nèi)喂養(yǎng)。使用嗎丁啉、胃復安等促胃動力藥來緩解部分患者胃腸不耐受。而廣東省江門市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科的李曉霞和鄧淑娟等人在以上基礎(chǔ)上，從管理角度提出了采用持續(xù)質(zhì)量改進模式，主要是在常規(guī)護理方法的基礎(chǔ)上加入持續(xù)質(zhì)量改進措施進行護理。主要內(nèi)容為在原有的基礎(chǔ)上建立一支質(zhì)量改進護理小組。

3.小結(jié)

腸內(nèi)營養(yǎng)性支持對患者康復有著極其重要的意義，但是往往腸內(nèi)營養(yǎng)性支持會不可避免的引起腹瀉，對于老年患者腹瀉發(fā)生率可達20%—40%。腹瀉發(fā)生的主要原因在于:1）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑多是高滲性液體， 若突然大量營養(yǎng)液進入胃腸道會導致腸腔滲透壓增高，特別是對禁食后的患者，腸道處于功能減弱、黏膜萎縮的狀態(tài)，腸道不能承載大量食糜的刺激，若突然大量營養(yǎng)液進入胃腸道易導致吸收不良引起腹瀉。2）腸道菌群失調(diào)，腸道菌群構(gòu)成了腸道的生物學屏障，細菌的種類和數(shù)量決定著這個微生態(tài)系統(tǒng)的平衡，當菌群正常組合轉(zhuǎn)化為異常組合，就會形成菌群失調(diào)。可以采用調(diào)節(jié)輸入速度的方式進行，一定程度上緩解腹瀉的癥狀，同時也可加入益生菌和醋等方式也可以一定程度上的緩解腹瀉癥狀。可以根據(jù)胃潴留液體量的大小來調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的輸入速度和量。

[1]鄭速征，孟平英，趙梁育．酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片治療抗生素相關(guān)性腹瀉［J］．中國實用醫(yī)藥，2013，22( 8) : 146-147．

[2]李鴻宇．早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌對呼吸內(nèi)科危重癥患者的臨床意義［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（19）：2102-2103．

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