基層醫院ICU患者抗菌藥物使用情況分析

咸其宏

[摘要] 目的 分析重癥監護病房患者使用抗菌藥物情況，為臨床合理用藥提供科學依據。 方法 回顧性分析本院2012年1月～2014年2月間收治的150例住院患者臨床資料。統計分析抗菌藥物的使用情況、細菌培養結果及其藥敏試驗。 結果 所調查的150例患者中，使用抗菌藥129例，抗菌藥物使用率86.0%，其中治療性用藥占86.8%，預防性用藥占13.2%，送檢112細菌學標本，送檢率為86.8%，細菌培養陽性結果102例，分離出病源菌119株。抗菌藥物以頭孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦及美羅培南等為主。細菌培養陽性率為91.1%，以革蘭氏陰性菌為主，革蘭氏陽性菌有上升勢頭。 結論 醫院ICU抗菌藥物的使用率偏高，種類多及病原菌耐藥性廣等特點。臨床使用抗菌藥物，應嚴格遵守抗菌譜、用藥特征和藥敏試驗結果選用合適的抗菌藥物，應切實采取有效的干預措施，規范ICU抗菌藥物合理使用的管理。

[關鍵詞] 重癥監護病房；抗菌藥物；細菌培養；藥敏試驗

[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）24-171-04

[Abstract] Objective To analyze the using condition of antibiotics of ICU patients in basic hospital，in order to provide scientific basis for clinical rational drug use. Methods 150 inpatients of clinical data，who were received and treated in our hospital from January 2012 to February 2014，were retrospectively analyzed.To statistically analyze the using condition of antibiotics，the results of bacterial culture，and the drug sensitivity test. Results Of the 150 patients investigative，there were 129 cases used antibiotics with the usage rate of antibiotics of 86.0%，there into，therapeutic usage of 86.8% and preventive usage of 13.2%.The bacteria examination rate was 86.8% with 112 bacteria specimen，the positive results of bacterial culture was 102 cases with pathogenic bacteria 119 strains.The antibiotics was ceftazidime，levofloxacin，piperacillin-tazobactam，and meropenem and so on.The positive rate of bacterial culture of 91.1% with the main bacteria of gram-negative bacter，the gram-positive bacteria had increased. Conclusion Antibiotics of ICU patients in basic hospital has the characteristics of slightly higher usage rate，more kinds，and wider drug resistance of pathogens，and so on.Clinical use of antibiotics could select appropriate antibiotics，strictly abide by the antibacterial spectrum，the characteristics of drug using，and drug sensitive test result，could feasibly adopt effective intervention measures to standardize the rational use of ICU antibiotics.

[Key words] ICU；Antibiotics；Bacterial culture；Drug sensitivity test

重癥監護病房（ICU）為醫院危重癥患者提供器官支持的重要保障部門，也是醫院控制感染的重要科室。ICU患者有嚴重的基礎疾病，大多數需要進行機械通氣，實施深靜脈穿刺和應用導尿管等侵入性診療手段，增加了院內感染的幾率；廣譜抗菌藥物的不規范使用，引起臨床產生多重耐藥菌，是醫院感染治療難點之一[1]。為臨床抗菌藥物使用管理規范并提供合理及科學的參考依據，本研究對2012年1月～2014年2月醫院ICU出院患者抗菌藥物使用情況進行回顧總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為本院2012年1月～2014年2月ICU出院患者150例。其中男112例，女38例；年齡23～88歲，平均（83.5±7.6）歲，入住的時間為5～44d，平均（23.8±15.2）d。

1.2 調查內容

查閱患者病歷，調查抗菌藥物使用情況，內容包括姓名、性別、年齡、診斷、住院天數、抗菌藥物使用具體情況（抗菌藥物名稱、使用起止時間、聯合用藥、使用方法及限定日劑量）；治療結果；結合輔助檢查包括細菌培養結果及其藥敏試驗結果等，對抗菌藥物使用情況作合理評價。endprint

1.3 統計學方法

采用Microsoft Excel軟件中SUM等相關函數在計算機上對患者資料與抗生素使用藥數據等進行統計分析。

2 結果

2.1 細菌培養結果

根據所有150例住院患者資料調查，使用抗菌藥物治療129例，進行細菌培養和藥敏試驗112例，送檢率86.8%；其中細菌培養陽性結果102例，陽性率91.1%。共檢測出病原菌119株，其中真菌感染3例。主要革蘭陰性菌包括菌：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、產氣腸桿菌、解糖腸球菌等。主要革蘭陽性菌包括：表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌、沃氏葡萄球菌和解酪葡球菌。主要致病菌構成，見表1。

2.2 藥敏試驗結果分析

根據檢驗科報告，革蘭陽性菌主要是表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌三種。尚未發現對萬古霉素耐藥的革蘭陽性菌，對利福平和多西環素耐藥率相對較低，對青霉素和慶大霉素耐藥率較高。常見革蘭陽性菌藥敏試驗結果分析，見表2。

革蘭陰性菌主要致病菌鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和頭孢吡肟耐藥率低。肺炎克雷伯菌對亞胺培南及美羅培南無耐藥，對頭孢哌酮舒巴坦頭、阿米卡星和哌拉西林他唑巴坦耐藥性低。頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦和阿米卡星對銅綠假單胞菌耐藥性低。常見革蘭陰性菌藥敏試驗結果分析，見表3。

2.3 抗菌藥物使用分析

ICU住院患者抗菌藥物使用現狀。根據150例住院患者統計，129例使用抗生素，使用率占86%，其中預防性用藥占13.2%，治療性用藥占86.8%。抗菌藥物使用聯合用藥比例多。抗菌藥物聯用主要為：頭孢菌素類聯合喹諾酮類；β內酰胺酶抑制劑類抗生素聯合喹諾酮類；頭孢菌素類聯合氨基糖苷類，頭孢菌素類聯合大環內酯類抗生素。ICU抗菌藥物使用頻率高的藥物為哌拉西林/舒巴坦、頭孢他啶、青霉素、左氧氟沙星、頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢吡肟、克林霉素、阿米卡星和美羅培南等。

3 討論

據文獻報道，全國醫院內患者抗菌藥物的總體使用率達80.0%[2]。本研究調查顯示：在所調查的入住重癥監護病房150例患者中，與患者病情嚴重，機體抵抗力低下，伴有不同程度器官功能障礙，易引發感染有關，129例使用抗菌藥物治療，抗菌藥物使用率達86%，處于較高水平，抗菌藥物使用率偏高，未能達到衛生部標準<50.0%的要求。預防性使用抗菌藥物比例偏大，容易導致耐藥菌產生。細菌檢測顯示，共分離鑒定119株病原菌，其中革蘭陽性菌47株（39.5%），革蘭陰性菌72例（60.5%）。目前醫院獲得性感染（包括HAP、血源性感染、泌尿系感染、外科傷口感染及導管相關性感染等）所致的死亡中，HAP是主要死因[3]。導致本院ICU患者感染的致病菌主要為革蘭陰性菌，如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MESA）等[4]。但少數革蘭陽性菌有上升勢頭。

臨床抗菌藥物使用應符合衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版），抗菌藥物臨床應用管理宗旨，是根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，通過科學化、規范化、常態化的管理，促進抗菌藥物合理使用，減少和遏制細菌耐藥，安全、有效、經濟地治療患者[5]。本研究統計藥敏試驗結果顯示鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦敏感；肺炎克雷伯菌對亞胺培南及美羅培南高度敏感，對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星和哌拉西林他唑巴坦敏感；銅綠假單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦、阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦敏感。萬古霉素對表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌高度敏感，另外利福平和多西環素亦比較敏感。

針對衛生部所規定用于嚴重感染治療的特殊抗菌藥物如β內酰胺酶抑制劑類抗生素，依據致病菌藥敏試驗結果顯示，鮑曼不動桿菌耐藥與亞胺培南的使用量呈正相關，對其耐藥率均已達到73.9%[6]。特殊廣譜抗菌藥物β內酰胺酶抑制劑類美羅培南和萬古霉素等抗生素的使用必須具有明確的細菌學證據或臨床必需性，應該在威脅患者生命的病情時，作為經驗治療的首選藥物，為避免造成多重耐藥菌增多，根據治療效果與細菌培養和藥敏試驗結果及時調整治療方案，不能盲目長期使用，應多次進行細菌藥敏試驗，嚴格用藥指針。年老、基礎疾病或使用免疫抑制劑導致免疫功能下降、第3代頭孢類抗生素應用及濫用抗生素、進行侵入性檢查或操作、住院時間延長等因素是多重耐藥菌感染的危險因素之一[7]。

本研究認為分析不合理使用抗菌藥物的原因可能與利益驅動和醫療糾紛相關，醫務人員擔心治療效果差，使用高檔抗生素，盡力保證患者治療療效，顧此失彼，就會濫用抗菌藥物。加強ICU抗菌藥物使用的管理，必須采取切實有效的干預措施，降低院內感染發生率。（1）醫護人員應嚴格遵守無菌操作原則，強力執行手衛生消毒制度，減少交叉感染機率，加強對耐藥菌感染患者的隔離。（2）制定科學、合理與規范的抗菌藥物使用制度。為減少細菌耐藥性，不盲目地經驗性及聯合使用頻率高的抗生素；根據病源細菌學檢測及藥敏試驗結果，調整使用相對窄譜有針對性的抗菌藥物進行目標性治療[8]。（3）VAP是機械通氣的嚴重并發癥，死亡率高[9]，除本身疾病與致病菌特性外，不恰當的抗菌藥物治療也是導致治療失敗的原因之一[10-12]。呼吸道致病菌以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等為主[13]， 據報道外科ICU VAP 病原菌中金黃色葡萄球菌的感染率為18.50%[14]，因此采取切實有效措施，積極預防與控制呼吸機相關性肺炎的發生。抗菌藥物的應用涉及臨床各科，合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發生率及減少或延緩細菌耐藥發生的關鍵。抗菌藥物臨床應用是否合理，基于兩個方面：有無抗菌藥物應用指針；選用的品種及給藥方案是否適宜。同時必須掌握抗菌藥物治療性應用的基本原則。（1）診斷為細菌性感染者方有應用指征；（2）盡早查明感染源，根據病原種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物；（3）未獲得細菌培養及藥敏試驗結果，可以采取抗菌藥物經驗治療；（4）正確選用抗菌藥物，必須按照抗菌藥物的抗菌作用及其體內代謝特點選擇用藥；（5）綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定抗菌治療方案并實行分級管理。endprint

結合我院抗生素使用調查狀況，存在抗生素使用比例稍高等情況，應該采取切實有效措施。抗生素的合理使用可以給重癥感染患者治療帶來突破性生機，不科學使用導致耐藥菌株的不斷出現[15]，臨床工作中積極評價療效，開展細菌培養與藥敏試驗，及時調整抗菌藥物。加強抗生素使用的管理，嚴格按照規定合理選用抗生素，減少患者機體內菌群失調的風險，才能保證抗菌藥物的科學、合理與規范使用，使重癥患者得到有效治療。

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（收稿日期：2015-10-27）endprint