開放式腹膜前間隙和疝環充填式無張力腹股溝疝修補術95例對照研究

王新平　陳進紅　張華　于鳴　張偉　梁曉

[摘要] 目的 比較開放式腹膜前間隙與疝環充填式無張力疝修補術治療成年人腹股溝疝的療效。 方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月收治的95例腹股溝疝患者的臨床資料。按照手術方式分為兩組。A組34例，采用腹膜前間隙無張力疝修補術，B組61例，采用疝環充填式無張力疝修補術，比較兩組治療后的效果以及術后并發癥。 結果 兩組平均住院日差異無統計學意義；術后最早下地活動時間A組明顯短于B組，術后24h視覺模擬評分法疼痛評分A組小于B組，差異均有統計學意義。兩組患者隨訪4～36個月，均無一例復發。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義。A組在術后局部疼痛不適、慢性疼痛等方面優于B組。 結論 兩種方法對腹股溝疝修補都具有良好的療效，但是腹膜前間隙無張力疝修補術后局部舒適度更佳，手術更安全。

[關鍵詞] 疝；腹股溝；疝環充填式無張力腹股溝疝修補術；腹膜前間隙無張力腹股溝疝修補術

[中圖分類號] R656.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）24-178-04

[Abstract] Objective To compare the effect on open preperitoneal space and filling hernia ring of tension-free inguinal herniorrhaphy in adult patients with inguinal hernia. Methods 95 patients inguinal hernia of clinical data， who were received and treated from January 2012 to December 2014， were retrospectively analyzed and were divided into two groups according to operative methods. 34 cases in A group were treated with preperitoneal space tension-free inguinal herniorrhaphy， and 61 cases in B group were treated with preperitoneal space and filling hernia ring tension-free inguinal herniorrhaphy. To compare the treatment effect and postoperative complications between the two groups. Results The differences of the average hospitalization day and operation time between the two groups were no statistical significance. The most early activity time of leave a sickbed after operation in A group was obviously shorter than which in B group， the pain score according to visual analogue scale after 24h operation in A group was less than which in B group， the differences were statistical significance. Patients of the two groups were followed-up 4 to 36 months， without recurrence. The differences of the incidence rate of complication after operation was no statistical significance compared with the two groups. The local pain and discomfort， the chronic pain etc. after operation in A group were better than which in B group. Conclusion The two methods of inguinal herniorrhaphy all have better treatment effect， while preperitoneal space tension-free inguinal herniorrhaphy has much better local degree of comfort， has much safety on surgical operation.

[Key words] Hernia； Inguinal； Filling hernia ring tension-free inguinal herniorrhaphy； Preperitoneal space tension-free inguinal herniorrhaphy

腹股溝疝由于其發病率高、復雜多樣以及社會-經濟影響，一直是外科醫生最大的挑戰之一。從2014年6月沈陽中華醫學會第八屆全國疝和腹壁外科學術研討會[1]獲悉，中國每年約有300萬新發的腹股溝疝患者，以及50萬例以上的其他各類疝。其中腹股溝疝的發病率約為3‰～5‰，而老年男性的發病率顯著增高，可達11.6‰。成年人一旦腹股溝疝形成，自行愈合的可能很小，手術仍然是目前治愈腹股溝疝的唯一方法[2-3]。自從1986年美國醫師Lichtenstein提出無張力疝修補術，已有各種術式和手術方法的改進，1997年這種術式在我國開始推廣并用于臨床，目前已成為我國腹股溝疝最主要的手術方法[4-5]，術后復發率已不到1%。以往的傳統手術方法雖然也有著較好的治療效果，無張力手術方法與以往的傳統手術方法相比有著以下優勢，如創傷小、恢復快、復發率低、局部疼痛輕等，其中采用開放式腹膜前間隙修補術能夠覆蓋整個恥骨肌孔，更好的治療腹股溝疝。2012年1月～2014年12月我們對95例腹股溝疝患者隨機分為A、B兩組，A組采用開放式腹膜前間隙修補術，B組疝環充填式無張力疝修補術，進行回顧分析比較，探討其有效性、安全性及優缺點。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2012年1月～2014年12月收住的95例腹股溝疝患者，其中男86例，女9例，按照手術方法不同分為A、B兩組。A組采用腹膜前間隙無張力疝修補術，34例，男33例，女1例，平均年齡（59.6±16.5）歲。疝的種類包括雙側疝2例、復發疝3例、斜疝23例、直疝5例。B組采用疝環充填式無張力疝修補術，61例，男53例，女8例，平均年齡（61.7±14.2）歲。疝的種類包括雙側疝4例、復發疝5例、斜疝46例（其中嵌頓疝1例）、直疝7例。兩組患者在性別、平均年齡等方面經統計學處理差異無顯統計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均知情同意，并簽署同意書。

1.2 修補材料

A組采用意大利赫美公司生產的聚丙烯成型補片——赫美T4補片。B組采用意大利赫美公司生產的聚丙烯成型補片——赫美OP0812補片，由單絲聚丙烯編織不可吸收材料，為一張橢圓形8cm×12cm大小的補片。

1.3 手術方法

1.3.1 疝環充填式無張力疝修補術 采用硬腰聯合麻醉，取常規腹股溝疝切口，長約7～8cm，切開腹外斜肌腱膜后，游離精索，采用Gibert“頸肩技術”，于近內環處提起精索，切開頸肩處腹橫筋膜，高位分離疝囊，小的、不完全性的疝囊完全剝離內翻縫合，大的、完全性的疝囊橫斷，近端縫合回納，遠端未墜入陰囊的完全剝離，墜入陰囊的止血后曠置。沿內環口建立腹膜前間隙，補片頂端與疝囊殘端縫合一針，置入赫美T4補片，修補內環口。然后在精索后方置入成型補片，并間斷縫合數針固定，下端縫合至恥骨結節筋膜上，外緣縫合在腹股溝韌帶上，燕尾縫合兩針后平鋪在腹外斜肌腱膜下方，內緣縫合在腹直肌鞘外緣。直疝患者用相同方法置入T4補片，自恥骨結節開始連續縫合腹橫筋膜，直至凹間韌帶，然后于精索后方置入成型補片。

1.3.2 開放式腹膜前間隙修補術 采用硬腰聯合麻醉，常規腹股溝疝切口長約5～6cm，找到疝囊，將疝囊游離至疝囊頸部，自疝囊頸部切開腹橫筋膜，見到腹膜外脂肪，由此向下切開腹橫筋膜至恥骨結節。解剖腹壁下血管，將其與腹膜外脂肪分離，找到腹膜前間隙，用紗布鈍性分離，內側恥骨結節腹直肌后方近中線，下方暴露恥骨梳韌帶，上方超過弓狀緣約3cm，外側將精索向外側游離完全腹壁化至輸精管與精索血管分叉1～2cm。將赫美OP0812補片向上反折置入腹膜前間隙，補片內側達腹直肌后方近中線下方超過恥骨結節后方2～3cm，外側達股動靜脈內側，上方超過疝囊，位于腹橫肌后方，超過內環口上緣2～3cm，補片完全覆蓋整個肌恥骨孔，腹壁下血管位于補片前方，盡量將補片展平。2-0可吸收線連續關閉切開的腹橫筋膜，恥骨結節處與補片固定一針，內環外上方將補片與腹股溝韌帶固定一針。

1.4 術后觀察指標

術后12、24、48h和術后7d用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估傷口疼痛情況，及切口血腫、血清腫、陰囊水腫、傷口感染、慢性疼痛等并發癥，術后7d評估傷口愈合情況。術后3個月、6個月、36個月評估是否復發。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用（）表示，組間比較采用配對t檢驗。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用x2檢驗。采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 95例次腹股溝疝患者一般資料比較

兩組患者極限資料表顯示，年齡，疾病種類差異無統計學意義。見表1。

2.2 95例次腹股溝疝患者圍手術期結果比較

A組手術時間為（73.97±37.90）min，略長于B組（61.39±18.10）min，主要是初期腹膜前間隙解剖及精索腹壁化消耗時間較長所致，后期手術時間基本相同。A組患者一般于術后6h后即下地活動，而B組于術后12～24h后下地活動。A組術后第1天VAS評分為（3.90±0.78），低于B組的（4.70±1.63）。兩組患者術前住院時間均為2d，術后住院3～16d，主要由于個別病例術后出現傷口脂肪液化，愈合延遲，導致住院日延長。兩組患者手術費執行同一收費標準，總住院時間差異無統計學意義（P>0.05）。術后1個月隨訪，A組患者多無明顯不適感，而B組患者多訴腹股溝區硬塊、局部隱痛不適、異物感及牽拉感等。見表2。

所有患者均獲得隨訪4～36個月，兩組均無患者復發。A組1例切口感染（0.03%），B組7例切口感染（0.11%），差異無統計學意義（x2=1.1，P>0.05）。均經局部使用莫匹羅星軟膏及換藥治療愈合，未將補片取出，隨訪期未再出現局部感染。兩組出現脂肪液化A組1例（0.03%），B組5例（0.08%），差異無統計學意義（x2=0.32，P>0.05）。換藥治愈，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

腹股溝疝是我國老年男性常見的疾病之一，嚴重更影響著老年人的日常生活?！梆逇鈳А彪m然可以暫時性防止疝內容物突出，但是并不能解決腹壁缺損問題，而且長時間的壓迫造成局部組織粘連嚴重給手術修補帶來困難。手術仍然是目前能夠治愈腹股溝疝的唯一方法。手術治療的基本原理是修補腹壁缺損，加強腹股溝區腹壁強度[6]。無張力疝修補術自1997年引入我國因其無張力，復發率低，疼痛輕，并發癥少，術后恢復快等優點很快在國內得到廣泛推廣。我國目前以疝環充填式和腹膜前間隙修補術應用最為廣泛[7-9]。我們的資料顯示，兩組患者都具有手術時間短、住院時間短、復發率低等共性，但是腹膜前間隙修補術后最早下床活動時間、24h疼痛感及異物感、慢性疼痛等明顯優于疝環充填式修補術。腹膜前間隙是腹膜與腹橫筋膜后層之間疏松的潛在的脂肪間隙，很少有血管，為一無血管間隙。腹膜前間隙修補從力學角度考慮，更符合力學原理[10-12]，補片與腹膜平行緊貼，完全平鋪于腹膜前間隙，最大限度減小了間隙的大小，有效減少局部不適感；該間隙解剖層次單一，補片解剖層面無神經分布，不刺激神經，術后腹股溝區神經痛發生率更低；補片位置較深深，術后局部硬塊、異物感，牽拉感更少，并能同時覆蓋腹股溝管內環、海氏三角、股環，真正做到全腹股溝區的加強和修復。法國醫生Fruchaud在1956年首次提出恥骨肌孔（myopectineal orifice，MPO）[13-14]的概念或稱肌-恥骨孔（musculopectinal orifice），并于1959年指出：“無論是腹股溝疝或是股疝，其始發部位都在肌-恥骨孔處，因此，認為在肌-恥骨孔后方加強及修補腹橫筋膜是糾正疝的唯一方法?！睘楦构蓽橡薜拈_放式腹膜前間隙修補術奠定了理論基礎[15]。而腹膜前間隙修補術正是基于上述理念設計，使得全腹股溝區后壁得到加強，再修補一種疝的同時可以預防腹股溝區其他疝的發生，雖然這種幾率很小。endprint

綜上所述，腹膜前間隙修補與疝環充填式修補均有手術時間短、復發率低，術后恢復快、手術創傷小的優點，作為老男人腹股溝疝的治療方式安全有效，但在術后并發癥，術后疼痛及異物感等方面各有優缺點，應根據患者的具體病情選更適合患者的修補方式，滿足個體化治療的需求才是我們臨床工作研究的重要課題。我們認為對于腹壁缺損較小、年紀較輕的、腹壁肌肉發達、腹外斜肌腱膜致密的腹股溝斜疝，選用疝環充填式較為適宜，而對于60歲以上腹壁缺損較大，腹壁肌肉較薄、腹壁較為薄弱的患者以及腹股溝復發疝患者則選用腹膜前間隙修補為佳[16-18]。由于病例數較少，還有待進一步積累病歷資料。

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（收稿日期：2015-10-20）endprint