醫改為何感受不到成效

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醫改為何感受不到成效

牽涉生老病死，醫改話題備受社會關注。如何切實解決百姓詬病已久的看病難、看病貴問題？公立醫院該走向何方？

2015年12月25日，十二屆全國人大常委會第十八次會議分組審議國務院關于深化醫藥衛生體制改革工作進展情況的報告。審議中，在肯定醫改取得成績的同時，一些常委會委員認為，我國醫改仍處于深水區，要加強頂層設計，跳出為了醫改而醫改的怪圈，站在長遠可持續發展的高度深化醫療改革。

看病難已成為當前最大社會問題

“根據社科院今年做的社會問題調查，51.4%的被調查者認為存在著‘看病難、看病貴’的問題，而且是當前中國最大的社會問題，排在第一位。”中國社科院社會學所所長陳光金說。

他認為，醫改仍沒找到藥方，原因是，實施新醫改到現在，這個問題仍然特別突出顯著。

有報告提出目前啟動的基層醫療機構改革、基本藥物制度改革和公立醫院改革和醫保支付制度改革等一系列改革，“看來原有的藥方不是特別對癥，還需要重開藥方，特別重要的是要發展社會醫療事業。”他在去年12月24日《社會藍皮書：2016年中國社會形勢分析與預測》報告發布會上說。

此前，從2009年，中國啟動了新一輪醫藥體制改革。2015年是改革的第七年，新醫改啟動以來，按照時間先后順序，比較大的進展依次是：醫療保障實現人口的全覆蓋、建立了基本公共衛生制度、從基層醫療機構開始推行基本藥物制度、建立大病醫療保險以及公立醫院綜合改革。2015年新醫改的政策進展既包括整體的推進，也包括對重點領域的強調，體現在”分級診療”與突破藥品價格改革等方面。

從整體上看，2015年的醫改在上述各個方面都有所推進。

在基本公共衛生服務方面，2015年人均基本公共衛生服務經費標準從35元提高至40元，進一步擴大覆蓋面、擴展服務內容，加大對村醫的支持力度以及加強規范管理。

在新型農村合作醫療方面，2015年各級財政對新農合的人均補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到380元，農民個人繳費標準在2014年的基礎上提高30元，全國平均個人繳費標準達到每人每年120元左右，同時繼續強調增強保障能力、完善支付方式改革、規范基金管理、做好跨省就醫費用核查等。

在大病醫療保險方面，中央計劃在2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保人群，2015年大病保險支付比例應達到50%以上，并且強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動；繼續推進“社會辦醫”等。

上述幾個方面的改革基本上都是延續之前的改革路徑，既有增加政府投入的增量改革，同時也有對已有改革措施的完善，但是并沒有本質上的創新；或者說上述領域的制度框架已經基本定型，并無太多制度創新的余地。

但上述報告認為，從2009年到2015年的改革效果看，新醫改收效甚微。“看病難”與基層醫療機構改革和“看病貴”與基本藥物制度改革成為新醫改的兩個基礎困境。

上述報告指出，展望“十三五”規劃，盡管全科醫生的數量逐年增加、盡管全科醫生制度建設和“分級診療”得到重視、盡管藥品價格改革有所突破、盡管對于藥品流通相關的反腐制裁更為嚴格，但從根本上看，“基本藥物制度”和“基層醫療機構改革”兩張“處方”仍有待“重開”。

公立醫院惡性膨脹已成一種慣性

“公立醫院改革已成為醫改的核心，公立醫院改革不成功，醫保制度不可能成功，醫藥行業也會受到牽制。”鄭功成委員認為，從現狀來看，很多醫療衛生資源、包括醫保基金大量被醫療的不當行為浪費和吞掉。

公立醫院改革應從哪些方面入手？鄭功成認為，不能再像過去幾年那樣，讓公立醫院惡性膨脹。“現在動輒講一個醫院有千張床位，一個醫院一年能獲經營收入幾十億元甚至上百億元，接受多少萬人次的門診，越是三級醫院、高級醫院，看病的患者越多，形成了倒置現象，三級醫院本來應當是看疑難雜癥的，現在都成了爭奪普通患者的巨頭，公立醫院惡性膨脹已成一種慣性，而一些基層醫院卻沒有病人可看，社會資本投向醫療與健康領域受到嚴重抑制，沒有空間，這是極不正常的現象，公立醫院變成‘航空母艦’，民間資本怎么進得去。”鄭功成說。

“公立醫院改革是比較薄弱的。總的來看，新辦法、新舉措不夠多。”吳恒委員分析指出，當前公立醫院改革中存在諸多問題:首先，與公立醫院改革相關的分級診療制度基本上沒能形成有效的運行機制。其次，公立醫院改革相對比較滯后，很多醫院存在債務過重的問題。吳恒認為，醫改重點任務是準確的，但舉措與辦法才是關鍵，建議在公立醫院改革中，真正使院長和醫務人員能夠積極主動，而不是被動。

單純擠干藥品價格無非是緣木求魚

韓曉武委員指出，藥品價格過高肯定不合理，但并不是越低越好，關鍵是要合理。

在改革藥品價格時，要通過深入調研，了解藥品價格形成機制，要充分考慮藥品的研發成本、生產成本及合理的流通成本，在此基礎上確定藥品價格。

“單純提出要擠干藥品價格的水分是不妥當的，提出在藥品采購中進行零差價試點更是違背客觀規律，提企業直銷、取消醫藥流通環節也是不符合市場經濟發展規律的。藥品價格改革必須與醫藥的其他改革相銜接。單純以降低藥品價格解決看病貴、看病難問題，是緣木求魚，恐怕無法把醫改引向成功。”韓曉武說。

談到下一步醫藥衛生體制改革的重點時，韓曉武建議，應放在解決“以藥養醫”問題上。關鍵是要解決醫藥分家的問題，使藥品的收入與醫院的經濟收益不直接掛鉤。只有從根本上切斷了藥品的收入與醫院經濟利益的關系，才能從根本上解決“以藥養醫”的問題。公立醫院是公益性的單位，醫生的工資收入和獎金決不能與藥品收入掛鉤。

鄭功成說，醫藥一定要分離，醫藥不分離，醫療謀利的現象就不可能杜絕，源頭上不分離，目前很多不正常現象就不可能得到根治。

（《法制日報》2015.12.26、《21世紀經濟報道》2015.12.25）