嬰幼兒血管環矯治術21例的圍術期護理

朱卉敏，祁　燕

(湖北省武漢市婦女兒童醫療保健中心，湖北武漢　430016)

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·專科護理·

嬰幼兒血管環矯治術21例的圍術期護理

朱卉敏，祁燕

(湖北省武漢市婦女兒童醫療保健中心，湖北武漢430016)

摘要：總結21例嬰幼兒血管環矯治術圍術期的護理。護理重點為術前保持呼吸道通暢，進行合理喂養；術后加強呼吸道管理和飲食管理，維持循環功能的穩定，做好并發癥的觀察與護理。21例患兒均手術成功，術后并發乳糜胸1例、喉返神經損傷1例，均治愈出院。術后隨訪3個月至1年，消化道癥狀均消失；6例患兒術后3個月仍有喘鳴、反復呼吸道感染，2例患兒術后6個月有間斷喘鳴、慢性咳嗽，術后1年呼吸道癥狀均消失。

關鍵詞：血管環；嬰幼兒；圍術期；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.009

血管環是指主動脈弓及其分支發育異常，形成完全或不完全的環形結構，壓迫氣管和食管引起不同程度梗阻而發生喘憋、呼吸困難等癥狀的一種先天性血管畸形，是嬰幼兒反復出現呼吸道癥狀及喂養困難的重要病因[1-3]，有時可能危及生命，單純內科治療效果不理想[4]，一旦確診應盡早進行外科手術治療[5-6]。2010年1月至2013年12月，本中心心血管外科收治21例先天性血管環患兒，均進行手術治療，效果良好，現將圍術期護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組21例，男14例，女7例；年齡4個月至3.2歲，平均(2.2±1.7)歲；體質量4.5～14.0 kg，平均(8.3±3.7)kg；15例術前有反復呼吸道感染、慢性咳嗽，12例有喘鳴和呼吸窘迫，3例有反復吞咽困難、嘔吐；所有患兒均行多排CT檢查以確診，超聲心動圖(ECHO)檢查排查心內畸形，診斷雙主動脈弓6例、右位主動脈弓伴左側韌帶和左迷走鎖骨下動脈7例、右位主動脈弓伴迷走左頭臂動脈干1例、左位主動脈弓伴右迷走鎖骨下動脈2例、肺動脈吊帶5例，其中2例術前X線胸片檢查提示氣管有推移,12例經CT檢查合并氣管受壓。

1.2方法患兒均在氣管插管下行手術治療，5例肺動脈吊帶采用胸骨正中切口體外循環下行左肺動脈切斷再與肺總動脈吻合術，其余患兒無體外循環，經左胸后外側切口行血管環松解術。術后帶氣管插管回ICU接呼吸機輔助通氣。

1.3結果本組患兒術后呼吸機輔助通氣4～71 h，均順利脫離呼吸機，3例患兒拔除氣管插管后給予無創正壓通氣(CPAP)10～57 h，ICU滯留時間20 h～8 d，出院時脈搏氧飽和度(SpO2)95%以上。1例患兒術后2 d出現乳糜胸，給予禁食等保守治療，4 d后癥狀緩解；1例患兒術后52 h出現左側聲帶麻痹，予布地奈德霧化，靜脈使用糖皮質激素及神經營養藥物治療，1周后，聲音逐漸恢復； 3例患兒術后氣管軟化及狹窄癥狀較為突出，拔除氣管插管后呼吸急促，伴喘息、紫紺，給予CPAP+胸部物理治療，3～6 d后癥狀逐漸緩解。術后隨訪3個月至1年，21例消化道癥狀均消失，術后3個月仍有喘鳴、反復呼吸道感染6例，術后6個月有間斷喘鳴、慢性咳嗽2例，術后1年患兒呼吸道癥狀均消失。

2護理

2.1術前護理

2.1.1保持呼吸道通暢由于血管環對氣管支氣管的機械性壓迫，患兒常出現明顯的呼吸道梗阻癥狀，主要表現為吸氣性呼吸困難，伴喘息和喘鳴，仰臥位較側臥位時更重，頭頸部伸展時癥狀減輕，故患兒常喜采取過度頭后仰位。因此，盡量保持病室環境安靜，護理人員將各項操作集中進行，必要時對患兒使用鎮靜劑，避免患兒長時間哭鬧引起氣道痙攣而加重梗阻癥狀。本組12例患兒術前有喘鳴、呼吸困難和犬吠樣咳嗽，加強巡視觀察，給予安置在重病房內，床旁備好吸痰、吸氧裝置等急救物品；5例患兒呼吸急促，出現口唇紫紺及吸氣三凹征，立即給予鼻導管氧氣吸入，流量為0.5～1 L/min；4例患兒進食及哭吵后出現喘鳴加重，立即給予側臥位，及時清除呼吸道分泌物后，癥狀緩解。

2.1.2合理喂養食管壓迫癥狀主要表現在喂養困難、吞咽困難。因此，對待出現食管壓迫癥狀患兒，指導家長正確的喂養方法，喂奶要有耐心，宜少量多餐，使用奶瓶、小勺或滴管喂奶；奶瓶喂養時，奶頭的孔眼大小適宜，以倒立奶瓶時奶液一滴一滴地流出為宜，孔眼過大容易引起患兒嗆奶，過小則患兒吸允費力；喂奶后置患兒于側臥位，以減輕呼吸困難，也可避免嘔吐引起誤吸。本組3例患兒術前有吞咽困難和嘔吐癥狀，經指導后仍有1例患兒存在吞咽困難，進食量少，予留置胃管鼻飼流質，以保證營養供給。

2.2術后護理

2.2.1循環功能監測持續心電監護，嚴密監測動脈血壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)、心率、心律的動態變化及患兒四肢末梢循環情況，心率維持在120～140次/min，ABP維持在80～100 mmHg，CVP維持在6～12 cmH2O。本組7例術后早期血壓不穩定，心率160～180次/min，CVP 13～16 cmH2O，肢端涼，尿量偏少，<2 ml/(kg·h)，持續靜脈內泵入多巴胺2～8 μg/(kg·min)，腎上腺素0.01～0.02 μg/(kg·min)，磷酸二酯酶抑制藥0.5 μg/(kg·min)，遵醫囑使用2～3 d后，心率降至130～150次/min，CVP維持在9～12 cmH2O，尿量>2 ml/(kg·h)，四肢末梢轉暖，循環功能趨于穩定。

2.2.2呼吸道護理

2.2.2.1機械通氣的護理患兒術后均使用呼吸機輔助通氣，采用壓力調節容量控制(PRVC)模式，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率30～35次/min，呼氣末正壓(PEEP)3～5 cmH2O；根據動脈血氣分析結果調節呼吸機參數，維持動脈血氧分壓(PaO2)在70～100 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)在35～45 mmHg，SpO2在95%以上。氣管插管后上呼吸道正常的濕化、溫化、濾過功能消失，主氣管的纖毛運動減弱，影響分泌物的排出，因此對氣道進行濕化和溫化，保持吸入氣體的溫度維持在36～37℃，及時添加濕化罐中的蒸餾水。聽診雙肺呼吸音，每30～60 min 1次，聞及痰鳴音時，及時給予氣管內吸痰；吸痰時注意動作輕柔，防止過度刺激患兒，每次吸痰時間<10～15 s。本組9例患兒呼吸道分泌物較黏稠，給予氣道內注入0.5 ml等滲鹽水以稀釋痰液，輔以胸部物理治療后痰液順利吸出；21例患兒呼吸機輔助通氣4～71 h，均順利拔除氣管插管。

2.2.2.2撤離呼吸機后的護理體位安置：床頭抬高30～45°，頸肩下墊軟枕，暢通呼吸道；充分給氧：拔除氣管插管后持續經濕化面罩給氧，流量5 L/min，待呼吸平穩、血氣分析指標滿意后可改鼻導管給氧，1～2 L/min；保持呼吸道通暢：由于長期氣管受壓，術后壓迫雖被解除，但因受壓出現的氣管狹窄需較長時間氣管環彈性才能回復及進一步發育，加上術后殘存的肺部感染、呼吸機應用等因素，多數患兒術后早期痰很多，呼吸道癥狀仍然存在，部分癥狀需要長時間才能消失[4]。本組9例患兒拔管后出現喘鳴、喉頭水腫，立即給予三聯液(腎上腺素+地塞米松+布地奈德)霧化吸入，每4 h1次，10 min/次，24 h后改用硫酸沙丁胺醇和鹽酸氨溴索交替霧化，每6 h1次，同時配合翻身拍背、吸痰等措施后，呼吸道癥狀逐漸緩解；3例患兒拔除氣管插管后呼吸急促，伴喘息、紫紺，立即給予CPAP，同時加強胸部物理治療[7]，每4 h霧化、拍背、吸痰1次，10~57 h后面色轉紅潤，癥狀逐漸緩解，改面罩給氧。

2.2.3飲食護理血管環壓迫食管將引起食管蠕動的異常反應，表現為吞咽困難、嘔吐。術后嚴密觀察進食情況并采取措施防范發生進食、消化及營養攝取等障礙，給予患兒留置胃管，在拔除氣管插管后，遵醫囑鼻飼流質30～50 ml，每3～4 h 1次；每次鼻飼前先回抽胃液，如胃排空好、無嘔吐及嗆咳，可逐漸增加鼻飼量；呼吸平穩后可改人工喂養，逐漸由流質向半流質過渡，但宜少量多餐，以減少食管擴張壓迫氣管。本組患兒均給予留置胃管，其中1例7個月患兒胃排空不佳，鼻飼牛奶50 ml后3 h仍可抽出20 ml奶汁，予以減少鼻飼量至30 ml/次，同時給予開塞露10 ml塞肛，次日胃排空良好，增加鼻飼量至40 ml/次，每3 h 1次，每次鼻飼前回抽無胃液，第3天加量至50 ml/次，21例患兒均順利過渡至人工喂養。

2.2.4并發癥的觀察及護理

2.2.4.1氣管軟化與狹窄由于血管環、肺動脈吊帶的壓迫，絕大多數患兒術前存在氣管軟化及狹窄，當血管環壓迫解除后，氣管軟化塌陷程度會有所好轉，但仍會影響術后呼吸功能[8]。隨著生長發育，氣管軟骨將逐漸發育完全而得以堅固，相關臨床癥狀會逐漸改善[9]。本組3例患兒術后氣管軟化及狹窄癥狀較為突出，拔除氣管插管后呼吸急促，伴喘息、紫紺，立即給予CPAP，同時加強胸部物理治療，予以霧化吸入、拍背、吸痰，每4 h 1次，及時吸出氣道內分泌物，術后3～6 d后癥狀逐漸緩解,出院時3例患兒仍有間斷喘鳴及咳嗽，隨訪6個月到1年，癥狀逐漸消失。

2.2.4.2乳糜胸由于手術過程中器官組織需要充分游離，黏連帶也完全松解，手術操作范圍較大，易損傷胸導管的總干及其主要分支，致術后乳糜胸[10]。本組1例雙主動脈弓患兒術后2 d胸腔引流液為淡黃色，量>2 ml/(kg·h)，胸液乳糜試驗陽性，遵醫囑立即給予禁食、靜脈營養支持治療，同時保持胸腔閉式引流通暢，4 d后胸液量逐漸減少，正常進食后未出現胸腔引流液增多，術后6 d拔除胸腔引流管，出院隨訪3個月，患兒乳糜胸無復發。

2.2.4.3喉返神經損傷喉返神經其解剖走行與心臟、胸腔臟器密切相關。術中過度的牽拉、分離組織和血管、手術操作不慎夾傷及術后長時間氣管插管呼吸支持等多種原因，可導致喉返神經損傷。喉返神經是支配喉部運動感覺功能的主要神經之一，如果喉返神經受損，則喉的發聲、吞咽、呼吸、反射等功能就會受到不同程度的影響，也容易造成誤吸。本組1例肺動脈吊帶患兒，年齡1歲2個月，術后52 h拔除氣管插管，發現哭時聲音嘶啞，經耳鼻喉科會診診斷為左側聲帶麻痹，予布地奈德霧化吸入，每6 h1次，靜脈使用糖皮質激素(地塞米松)及神經營養藥物(單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液)，1次/d,經胃管鼻飼流質2 d后經口少量飲水，未見嗆咳，予以拔除胃管，改人工喂養，盡量吃較稠的食物,治療1周后，患兒哭聲逐漸恢復，經口進食無嗆咳。

2.3出院指導和隨訪告知患兒家長出院1個月內每2周復診1次，以后每3個月1次至術后1年。指導家長根據天氣情況增減患兒衣物，少去人多的公共場所，以避免發生呼吸道感染，如患兒發生呼吸道感染、喘鳴加重、面色紫紺，及時就診；飲食方面注意少量多餐，多吃高蛋白、高維生素、高鈣食物。出院帶藥應按時按量服用，特別是強心利尿藥物，不可隨意停藥及增減藥量，在醫生指導下服用。本組患兒術后隨訪3個月至1年，消化道癥狀均消失；因術前血管環的壓迫致氣管軟骨發育不良，6例患兒術后3個月仍有喘鳴、反復呼吸道感染，2例患兒術后6個月有間斷喘鳴、慢性咳嗽，隨著患兒年齡增長，同時注意補充維生素D，多曬太陽，促進鈣質吸收，氣管軟骨逐漸發育完全，術后1年所有患兒呼吸道癥狀均消失。

3小結

血管環是臨床上較少見的血管畸形，國內報道罕見，內科治療療效差，外科手術治療效果相對較好。術前注意保持呼吸道通暢，合理喂養；術后加強呼吸道護理，維持循環功能的穩定，注意飲食管理及并發癥的觀察與護理，是手術成功的關鍵所在。

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中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)01-0033-03

收稿日期：2015-09-24

作者簡介：朱卉敏(1975-)，女，本科，主管護師，護士長.