一例重型口底蜂窩織炎多次誤診分析

李冰冰，方軍，趙娟

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000)

·短篇報(bào)道·

一例重型口底蜂窩織炎多次誤診分析

李冰冰，方軍，趙娟

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 廊坊 065000)

口底蜂窩織炎；誤診；感染性休克；呼吸衰竭；帶狀皰疹

口底多間隙感染又稱口底蜂窩織炎，是頜面部最嚴(yán)重、治療最困難的感染之一，若延誤治療時(shí)機(jī)，可導(dǎo)致敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，從而威脅患者生命。本文就我院收治的一例重型口底蜂窩織炎多次誤診并引起嚴(yán)重后果的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者，女性，66歲，主因“發(fā)熱、頭痛10 d，加重3 d”于2014年11月8日入院。體溫最高達(dá)40℃，伴右側(cè)額面部搏動(dòng)樣頭痛、右側(cè)額面部皰疹，1周前聲音嘶啞，多次就診于外院感染科、皮膚科，考慮為“帶狀皰疹”、“腮腺炎”，服用阿昔洛韋片以及頭孢類抗生素(具體不詳)，于當(dāng)?shù)卦\所外敷“膏藥”，面部皰疹基本消失。3 d前頭痛加重，伴右側(cè)額面部腫脹、頸部腫脹、牙齦腫脹疼痛、咽喉部疼痛、進(jìn)食困難，就診本院，以“發(fā)熱待查”收住神經(jīng)內(nèi)科。既往“股骨頭壞死”，拄雙拐行走，左下肢皮溫低，40年前有“結(jié)核性腹膜炎”史，查體：體溫：38.4℃，脈搏：72次/min，呼吸:18次/min，血壓：140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，右側(cè)眼裂小，右眼上視較差，雙側(cè)額紋基本對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不出，心律齊，未聞及雜音，雙肺未聞及干濕性啰音，腹軟，雙下肢無水腫，雙上肢肌力5級(jí)，左下肢疼痛刺激有收縮，右下肢3級(jí)左右，肌張力適中，左下肢針刺覺減退，四肢腱反射存在，雙上肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，雙下肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不合作，病理征陰性，腦膜刺激征陽性。CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)頂葉區(qū)梗塞；雙肺間質(zhì)性炎性改變，右側(cè)胸膜增厚伴鈣化；雙側(cè)腮腺及頜下腺回聲不均；雙側(cè)腮腺周圍多發(fā)淋巴結(jié)稍大；右頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大；左頸部多發(fā)淋巴結(jié)稍大。腦電圖大致正常，頭顱DWI未見彌散受限，腦脊液常規(guī)正常，蛋白質(zhì)、糖正常，氯化物測定110.7 mmol/L。診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病毒性感染可能性大，給予脫水降顱內(nèi)壓、抗病毒、抗細(xì)菌以及對(duì)癥、支持等綜合治療。

入院第2日下午突然出現(xiàn)呼吸驟停，給予地塞米松10 mg靜脈注射，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，第3日呼吸困難加重，轉(zhuǎn)ICU治療。查雙肺可聞及濕啰音，降鈣素原44.7 ng/ml，血涂片見中毒顆粒及核左移，中性桿狀核粒細(xì)胞百分率為35.00%，繼續(xù)予以阿昔洛韋聯(lián)合頭孢曲松抗感染以及其他對(duì)癥、支持治療。第5日清晨出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速，予以可達(dá)龍后緩解。再次復(fù)查超聲提示：右側(cè)頸部頜下低回聲(膿腫可能)，雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)可見。口腔科會(huì)診后考慮口底蜂窩織炎診斷明確，第6日在全麻下行口底膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后予以抗感染及對(duì)癥、支持治療，但體溫持續(xù)增高，最高達(dá)40℃，降鈣素原：28.01 ng/ml。第7日轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院，1 d后死亡。死亡診斷：口底蜂窩織炎，腦梗死，肺部感染，呼吸衰竭，感染中毒性休克，心律失常，陣發(fā)性室上速，低蛋白血癥。

2 討 論

口底蜂窩織炎是感染在舌下、頜下及頦下區(qū)多個(gè)間隙中蔓延而發(fā)生的廣泛的蜂窩組織炎，多因牙槽膿腫、牙周炎、智齒冠周炎等感染擴(kuò)散所致，也可來自淋巴結(jié)炎、涎腺炎、扁桃體炎、外傷感染和血源性感染等，是頜面部最嚴(yán)重且治療最困難的感染之一，由于下頜骨、舌、舌骨之間的多組肌群行走相互交錯(cuò)，充滿著疏松結(jié)締組織及淋巴結(jié)，口底各間隙之間是相通的[1]。

口底蜂窩織炎多數(shù)為厭氧菌和需氧菌引起的混合感染，在全身機(jī)體營養(yǎng)狀況低下時(shí)，局部組織炎癥的擴(kuò)散可引起上呼吸道阻塞，導(dǎo)致窒息及中毒性休克而死亡[2]。本例誤診原因分析：(1)患者老年且合并有腦梗死，病史采集困難，誤導(dǎo)就診方向。(2)癥狀復(fù)雜，患者以高熱起病，先后出現(xiàn)聲音嘶啞、頭痛、右側(cè)額面部、頸部腫脹、牙齦腫脹疼痛、咽喉部疼痛、進(jìn)食困難等癥狀，但面部皰疹掩蓋了頜面部間隙感染的表現(xiàn)，故以帶狀皰疹、腮腺炎進(jìn)行診治，后病情加重，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)又收住神經(jīng)內(nèi)科治療，各專科都積極查找本科病因，思維局限。(3)局部組織紅、腫、熱、痛，是診斷口底蜂窩織炎的首要依據(jù)，局部波動(dòng)感是判斷膿腫形成的重要特征。對(duì)于表淺膿腫，常可觸及波動(dòng)感；而深部膿腫不易觸及，從而發(fā)生漏診及誤診，本例膿腫部位深，早期癥狀不典型。(4)史慶輝等[3]結(jié)果表明，超聲檢查診斷間隙感染符合率高達(dá)92.2%。也有學(xué)者認(rèn)為在口腔頜面部，由于頜骨的阻擋，超聲波對(duì)于深部間隙膿腫不易探及，對(duì)氣腔的檢查也有所欠缺[4-5]。深部感染早期診斷存在一定困難。(5)前期院外以抗病毒治療為主，并應(yīng)用了激素，掩蓋了部分癥狀，導(dǎo)致了診斷困難，確診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥，呼吸衰竭，感染性休克，心律失常，雖然手術(shù)切開引流，抗感染，以及加強(qiáng)了全身的支持治療，但治療時(shí)機(jī)已經(jīng)延誤。

[1]邱蔚六,口腔頜面外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:153.

[2]孫洋,齊洪亮,口底多間隙感染的研究進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志, 2014,2(4):402-404.

[3]史慶輝,趙莉莉,謝超.二維及彩色多普勒超聲在頜面部間隙感染診斷中應(yīng)用價(jià)值的探討[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(1):64-66.

[4]Al-Belasy FA.Ultrasound-guided drainage of submasseteric space abscesses[J].J Oral Maxillofac Surg,2005,63(1):36-41.

[5]Thiruchelvam JK,Songra AK,Ng SY.Intraoperative ultrasound Imaging to aid abscess drainage-atechnical note[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2002,31(4):442-443.

R782

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1003—6350（2016）06—1020—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.057

2015-08-11)

李冰冰。E-mail：bingblcn@aliyun.com