食管賁門癌術后胸內吻合口狹窄原因分析

張業，張文勇，黃耿雄，張椿娜

(普寧華僑醫院外三科，廣東 普寧 515300)

食管賁門癌術后胸內吻合口狹窄原因分析

張業，張文勇，黃耿雄，張椿娜

(普寧華僑醫院外三科，廣東 普寧 515300)

目的 探討食管癌、賁門癌術后出現胸內吻合口狹窄的原因。方法回顧性分析2008年3月至2014年3月在我院住院且行食管胃胸內吻合手術的300例食管癌和賁門癌患者的臨床資料。結果300例患者術后共發生吻合口狹窄22例，發生率為7.3%，術后發生狹窄時間為1～25個月，中位發生時間為2.5個月，其中術后1～5個月發生者19例，占86.4%；應用進口＜25#吻合器吻合口狹窄發生率明顯高于應用國產25#吻合器以及應用進口25#吻合器[16.0(4/25)vs 8.2(15/183)vs 6.5%(6/92)]，差異有統計學意義(P＜0.05)；而不同手術方式、不同部位吻合后吻合口狹窄發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論吻合口狹窄發生與吻合器大小有關。

食管癌；賁門癌；吻合口狹窄；手術方式；原因

吻合口狹窄為食管癌、賁門癌切除術后常見的并發癥，也是最嚴重的并發癥之一。有文獻顯示，食管癌、賁門癌切除術后發生胸內吻合口狹窄的發生率為0.5%～10%，以老年人多見。而術后發生吞咽不暢所占比例更高，約占48.8%[1]。對引起吻合口狹窄的原因目前國際上尚未有定論，但是多數研究認為導致良性狹窄發生的可能原因可能與以下因素有關：①所設計手術本身存在缺陷以及術中行吻合方式不正確，在行切除后吻合時兩端黏膜對接不準，縫線過于密集，縫合時進針處距切緣位置較遠，黏膜皺襞突入吻合口，吻合口殘留縫線等異物，漿膜層包埋過多等，從而導致血液對吻合口的供應減少，最終引起吻合口瘢痕組織增生[2]；②術后吻合口處出現感染，或者吻合口處形成瘺，在愈合過程中會導致瘢痕收縮引起吻合口狹窄；③患者在手術后長期流質飲食導致吻合口得不到食團擴張；④瘢痕體質患者容易引起吻合口狹窄；⑤當吻合口周圍懸吊不在同一水平面時，容易引起食管和胃形成角度而引起梗阻[3]；⑥手術損傷、術后放療等容易引起吻合口的組織水腫、粘連引起狹窄。本研究通過對在我院行食管癌、賁門癌經胸手術切除的患者術中不同吻合方式、吻合部位進行研究，以探討不同手術方式對吻合口狹窄的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月至2014年3月在我院住院并且行食管胃胸內吻合手術患者的食管癌和賁門癌患者300例，其中男性167例，女性133例；年齡48～78歲，平均(61.3±11.2)歲；患者病程4～24個月，平均(11.7±4.3)個月。所有患者術中采用三種吻合方式，其中應用常規間斷吻合患者210例，男性118例，女性92例，平均年齡(62.7±10.8)歲，術后狹窄處距門齒距離17～38 cm，平均(31.4±4.2)cm，狹窄部直徑0.2～0.5 cm，平均(0.34±0.12)cm，狹窄長度2.5～5 cm，平均(3.8± 1.1)cm。機械吻合器吻合50例，男性26例，女性24例，平均年齡(61.2±11.4)歲，術后狹窄處距門齒距離18～39 cm，平均(32.1±3.8)cm，狹窄部直徑0.2～0.5 cm，平均(0.35±0.12)cm，狹窄長度2.2～5 cm，平均(3.6± 1.0)cm。可吸收線吻合40例，男性23例，女性17例，平均年齡(62.4±11.1)歲，術后狹窄處距門齒距離18～37 cm，平均(31.8±3.8)cm，狹窄部直徑0.15～0.45 cm，平均(0.35±0.12)cm，狹窄長度2.6～5.5 cm，平均(3.6±1.1)cm。所有患者均行食管鋇餐、胃鏡檢查證實，并且三種處理方式患者性別、年齡、術后狹窄部位、直徑、長度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在術后7～10 d拔除胃管并開始流質飲食，每日常規行多潘立酮以及奧美拉唑口服，30 d以后進食硬質食團以擴張吻合口3～5次/d，至少3個月。患者通過上消化道鋇餐以及食管鏡檢查明確診斷，對出現吻合口狹窄患者采用通過內鏡鉗道置導絲越過狹窄的吻合口，沿導絲置入不同直徑的沙氏擴張器，對狹窄部位進行擴張治療。

1.3 吞咽困難分級 所有患者均有不同程度的吞咽困難，其分級根據臨床表現將吞咽困難分為0～3級，0級：患者未出現吞咽困難；1級：患者有輕度吞咽困難，但可進食半流食；2：患者一般吞咽困難，但能進流食；3級：患者重度吞咽困難，對流質和唾液的吞咽均有困難[4]。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件包進行數據分析，計數資料采用率或者百分比表示，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者術后發生胸內吻合口狹窄情況 本組300例患者術后共發生吻合口狹窄22例，發生率為7.3%，其中吞咽困難分級1級5例，2級11例，3級6例。患者術后發生狹窄時間為1～25個月，中位發生時間為2.5個月，其中發生在術后1～5個月共19例，占86.4%，1例發生在25個月。

2.2 不同手術方式吻合口狹窄發生情況 應用常規間斷吻合的210例患者中發生狹窄者14例，吻合口狹窄發生率為6.7%；應用機械吻合器的50例患者中發生狹窄者4例，占8.0%；應用可吸收線連續吻合術的40例患者中發生狹窄者4例，狹窄發生率為10.0%，三組患者術后吻合口狹窄發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.054，P＞0.05)。

2.3 不同部位吻合后吻合口狹窄發生情況 主動脈弓下吻合221例患者中發生狹窄者16例，發生率為7.2%；主動脈弓上吻合49例患者中發生狹窄者4例，發生率為8.2%；右胸頂吻合的30例患者中發生狹窄者2例，發生率為6.7%。三組患者狹窄發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.564，P＞0.05)。

2.4 不同型號吻合器吻合后狹窄發生情況 應用國產25#吻合器患者共183例，發生狹窄者15例，狹窄發生率為8.2%；應用進口25#吻合器患者共92例，發生狹窄者6例，狹窄發生率為6.5%；應用進口＜25#吻合器患者共25例，發生狹窄者4例，狹窄發生率為16.0%。經統計學分析，進口＜25#吻合口狹窄發生率明顯高于其他兩組，差異有統計學意義(χ2=3.997，P＜0.05)。

3 討 論

目前國內外對食管癌、賁門癌術后吻合口狹窄發生率的報道不一，不同地區、不同種族發病率都不盡相同。國外研究發現其發生率為1.5%～36.4%，國內文獻報道則為0.5%～9.5%，稍低于國外[5]。在發生時間上，一般認為狹窄多發生于術后半年以內，并且多集中在3個月[6]。在本研究的300例患者中，術后共發生吻合口狹窄22例，發生率為7.3%，其中90%發生在1～5個月，故認為本地區術后1～5個月是發生吻合口狹窄的危險期。

對于影響吻合口狹窄的影響因素分析，目前沒有統一意見。由于不同研究的納入病例組成、干預方式、研究因素以及運用統計學方法不同，故結果不同。有研究通過通過Logistic多因素分析發現，吻合器型號、吻合口瘺、術后放療、糖尿病這些因素為狹窄的危險因素[7]。也有研究認為，吻合口炎癥是狹窄的主要危險因素，其次術后吻合口瘺、胃酸反流、放射線損傷等同樣會造成吻合口狹窄。并且研究發現患者出現吞咽困難多在3個月內，并且其中四分之一的患者曾出現或現有燒心、反酸等食管反流癥狀，吻合口狹窄程度與反流性食管炎嚴重程度呈相關性[8]。本研究通過對患者手術方式研究，探討不同吻合部位、不同吻合部位以及吻合器型號可能對術后狹窄的影響。本研究發現常規間斷吻合、機械吻合器吻合、可吸收線連續吻合三種吻合方式術后吻合口狹窄發生率差異無統計學意義，并且三種部位吻合(主動脈弓下吻合、主動脈弓上吻合、右胸頂吻合)也與吻合口狹窄發生關系不大，而應用不同的吻合器(國產25#、進口25#、進口＜25#)則出現明顯差異。具體為應用進口＜25#吻合器術后吻合口狹窄發生率明顯高于國產和進口的25#，說明應用不同的吻合器對吻合口狹窄發生有顯著影響。研究證實，術中應用吻合器可以顯著降低吻合口狹窄的發生，得益于術中應用吻合器能夠有效的縮短手術時間，減少傳統手工縫合因人為操作食物帶來吻合口吻合口水腫和吻合口瘺的發生[9]。研究發現，不同形狀、不同型號的吻合器能夠影響吻合口狹窄發生，環形吻合器較線性吻合器狹窄發生率高，小號吻合器比大號吻合器狹窄發生率高[10]。本研究采用的是25#和＜25#兩種型號吻合器，術后隨訪發現，術中應用＜25#吻合器患者術后發生吻合口狹窄明顯高于25#，而應用同25#但是型號不同吻合器術后發生率差異不大，說明吻合器型號并不影響狹窄發生。

綜上所述，食管癌、賁門癌術后出現胸內吻合口狹窄與使用吻合器的大小有關。

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R735.1

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1003—6350（2016）06—1003—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.050

2015-07-31)

張業。E-mail：yezhang@126.com