高強度聚焦超聲治療良性前列腺增生現狀及進展

王博，胡兵

(三峽大學仁和醫院超聲科，湖北 宜昌 443000)

高強度聚焦超聲治療良性前列腺增生現狀及進展

王博，胡兵

(三峽大學仁和醫院超聲科，湖北 宜昌 443000)

良性前列腺增生(BPH)是影響男性生活質量的多發病，其發病率隨年齡增高呈遞增趨勢，隨著我國社會老人口齡化加重，患患者口將會日益增多。高強度聚焦超聲(HIFU)是將超聲波能量在體外定位聚焦，使局部達到高溫，引起組織熱損傷導致凝固性、壞死、脫落、吸收，從而達到治療目的的治療方式。HIFU治療BPH安全、療效明確，顯示出良好的的應用前景，現本文將其應用現狀及進展簡要綜述。

高強度聚焦超聲；前列腺增生；生活質量

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是50歲以上年男性的常見病、多發病，60歲以上男性發病率大于50%，80歲以上達到90%。BHP易導致膀胱出口梗阻，引起排尿困難，尿頻、尿急，夜尿增多等癥狀，最終導致腎臟功能減退，成為影響中老年男性健康的最主要疾病之一[1-2]。傳統的良性前列腺增生的方式有觀察等待、藥物治療、手術治療等。而經典的外科電切治有術中出血較多、電切綜合征發生風險高、技術難度較大等缺點[3]。藥物治療有著勃起功能障礙、性欲減退、乳房發育的副作用。而高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療BPH治療平穩、安全有效。HIFU是利用超聲傳導的單一方向性、穿透性及聚焦性等物理特性，將超聲波聚焦于人體內，從而使前列腺局部溫度高達70℃～100℃，引起組織熱損傷，并導致組織的凝固性、壞死、脫落、吸收，使患者前列腺體積縮小，從而緩解患者癥狀[4]。

1 HIFU簡介

1.1 HIFU的發展簡介 早在1914年Harvey等[5]就報道高強度超聲可以殺死細菌和蛙的懸浮紅細胞。1942年Lynn等[6]報道通過控制聚焦的超聲可導致離體的牛肝局部的熱消融，并提出殺死病變細胞而不損傷周圍正常組織的猜想。1956年Mcycrs等[7]將此設想證實，通過高頻超聲聚焦技術成功治療帕金森病并取得成功。直到20世紀90年代Uchida等[8]才將用高強度聚焦超聲應用于前列腺增生的臨床治療，并取得了一定的療效。現在我國的多家醫院已經能夠成熟的開展此項技術，也取得了較好的療效。

1.2 HIFU的治療原理簡介 HIFU治療是利用超聲發生器發射高能超聲波，并在體內將超聲波能量聚集在選定的臟器或組織區域內，在焦點區域形成瞬時高溫，從而殺滅固定區域的病變組織且對焦點周圍組織臟器沒有明顯影響[9]。HIFU引起耙區組織的病理改變有凝固性壞死、融解性壞死、裂解壞死和變性死亡，同時伴有細胞的變性和凋亡[10-11]。HIFU也可通過高溫改變細胞膜，阻斷產生血管再生因子并讓其失活，阻斷血管的再生，從而減少組織血供[12]。此外Ikeda等[13]使用超高速攝影技術捕獲到高強度聚焦超聲把組織撕破并產生空化泡，發生空化。這也提示了HIFU治療中聚焦超聲又可作用于這些空化泡，使之強烈膨脹、萎縮、破裂，由此產生繼發的沖擊波、輻射流和自由基等與周圍組織相互作用，增加器官組織的機械性破壞，同時附加的熱作用增加了原有凝固性壞死的效果。BPH患者進行HIFU治療時，也同時破壞前列腺平滑肌中α2受體，也可使梗阻和尿頻癥狀明顯緩解。所以，HIFU作為一種物理治療，只要在使超聲聚焦在病變部位，形成一定的高溫，且對溫度控制得當，就能對病變組織造成殺傷作用，因此可用來治療前列腺增生。

2 適應證及禁忌證

目前國內外對于BPH的HIFU治療的適應證及禁忌證還沒有一致的標準。根據國內外治療患者的準入標準，歸納如下：適應證：年齡＞50歲且患者自愿接受治療；有明顯膀胱出口梗阻癥狀；國際前列腺癥狀評分大于10分；前列腺體積20～80 mL；最大尿流率小于16 mL/s；最大殘尿量小于450 mL；直腸前壁至膀胱頸口的距離25～45 mm；前列腺突入膀內小于10 mm[11]。禁忌證：前列腺特異性杭原PSA＞10；前列腺后葉內單個鈣化直徑＞8 mm，或治療區域內有串珠樣結石或囊腫；接受過前列腺手術史的患者；神經源性膀胱；前列腺超聲圖像顯示差者；6周內有泌尿系統急性感染者；難以控制的糖尿病及糖尿病神經病變者；有過盆腔手術史或外傷史者；心臟起搏器植入患者；尿道有植入的患者；凝血功能障礙患者。關于禁忌證范圍有的學者已有不同觀點，金玉明等[12]認為對于高齡、BPH合并心腦血管、肺部疾病和嚴重糖尿病的不能耐受經尿道前列腺電切術的患者，HIFU治療是較好的選擇。陳宏等[14]認為PSA＞10，但經前列腺組織活檢后排除前列腺癌后也可選擇HIFU治療。

3 治療方式

HIFU治療BPH主要有三種路徑：經腹壁、經會陰、經直腸。治療是在計算機控制下進行，用高強度超聲波對治療靶區進行聚焦，產生高溫燒灼，沿前列腺縱軸點-線-面-體治療前列腺的整個治療區域。因為治療儀器及治療方式不一樣，效果及并發癥也有不同。

3.1 經腹部路徑 患者取平臥位，常規插導尿管，機載超聲定位病灶后超聲經腹進入人體并在病灶聚焦治療[15]。這種徑雖然便捷，但由于前列腺前方恥骨的遮擋，不易準確的定位病灶，現臨床較少使用。

3.2 經會陰路徑 患者取坐位，常規插導尿管，一般清況下無需麻醉，通過機載超聲儀定位前列腺，確定前列腺增生的程度，計算前列腺體積大小，治療靶目標為整個前列腺腺體，使會陰部皮膚與治療腔內的脫氣水充分接觸，超聲波經會陰部進入前列腺[16]。經會陰的路徑操作較為復雜，且會陰處神經分布豐富，治療過程中可能會損害其他組織，也可能會導致尿道周圍組織損傷。

3.3 經直腸路徑 患者術前清潔灌腸，常規插導尿管，采用低位硬膜外麻醉，膀胱截石位或改良膀胱截石位。將治療探頭輕輕置入直腸，調整探頭獲得滿意的治療前成像，設定治療參數，用多功能機械臂將探頭固定[12]。臨床上多采用經直腸路徑治療BPH，因為探頭在直腸與前列腺接近，可以減少超聲的衰減，并且探頭與前列腺之間只有直腸壁，可減少對周圍組織的損傷。

4 有效性及并發癥

早在20世紀末，Uchida等[17]用HIFU治療28例BPH患者就發現，治療后患者的前列腺增生癥狀狀有明顯好轉，生活質量也有顯著的上升。在3個月后對患者評估，有效率達46%。隨著儀器的改進，醫生的經驗總結，現在HIFU治療BPH的有效率可以達到89%～100%[12，18-19]。劉敏等[16]發現患者治療后的前列腺形態失常，內外腺分界欠清晰、腺體回聲增強，并且治療后患者殘余尿量、尿流率明顯改善。治療后患者前列腺體積逐漸減小，前列腺內動脈收縮期峰值速度、舒張末期速度、阻力指數、加速指數，血管內徑均降低，前列腺組織內血流也比治療前顯著減少，患者的癥狀明顯改善[12，14]。以往的研究發現HIFU治BPH時發射點區會陰部皮膚會有針刺樣不適，但可耐受，治療結束后下肢酸麻，休息片刻可緩解[16]。術后常見的發癥可能有：尿潴留、蛋白尿、血精、血尿、泌尿生殖系的感染、直腸壁熱損傷、會陰疼痛或不適感，但以上的并發癥在經過對癥治療后會消失。國內外也有報道逆向射精、陽痿、尿失禁、直腸瘺等并發癥，但此類并發癥出現極少[18-20]。

5 優勢及不足

HIFU是一種非介入性治療，創傷小，無放療化療毒副作用，術中顯示系統可實時顯示治療區域圖像，且可多次重復治療。習明等[4]研究發現HIFU的治療短期效果與經尿道電切術類似。黃福[21]曾報道，在安全性方面HIFU術后手術時間、術中出血量、膀膀胱沖洗時間、術后留置尿管時間、術后住院時間、勃起障礙、TUR綜合征發生率、逆向射精、尿道狹窄、繼發出血、膀胱頸攣縮發生率比經尿道手術治療低。HIFU治療不足之處為2年后的有效性方面不如外科手術，可能需要二次治療。此外，HIFU治療設備昂貴，國內大部分醫院沒有開展此治療，這也間接導致治療費用昂貴。

6 聯合其他治療或技術

6.1 聯合藥物治療 厲彥卓等[22]利用非那雄胺聯合HIFU治療BPH發現，接受聯合治療的患者在縮小前列腺體積、提高最大尿流率、減輕前列腺癥狀及減少殘余尿量的治療效果比單一接受HIFU治療的患者的效果明顯。這也可能是因為聯合治療克服了HIFU治療的長期療效不確定和非那雄胺治療起效慢的缺點。

6.2 聯合超聲微泡 微泡是一種外被脂質包膜、內充氣體的納米級粒子，大小與紅細胞相仿，能在血液循環中隨血液流動，目前作為一種超聲造影劑己被廣泛用于超聲診斷。這種微泡在超聲聲場中周期性振蕩，可引發超聲空化效應產生[23]，因此，超聲造影劑微泡作為一種外源性空化泡，進入血液循環后，可以明顯提高體內空化泡的數量及濃度，明顯降低空化的閾值，增強超聲空化效應，與HIFU聯合使用可以增強HIFU的作用，縮短治療時間。Hu等[24]評價了HIFU聯合SonoVue消融兔VX2腫瘤的增效效果，結果也表明了射頻消融中加入微泡造影劑有助于識別消融區范圍，可預防消融區周圍臟器及血管受損。Yang等[25]和Orsi等[26]提出HIFU治療子宮肌瘤時使用微泡造影劑可減少治療時間和治療劑量，增加消融體積，避免二次治療，同時治療時也可減輕患者的疼痛評分，減少副反應的發生。但HIFU聯合超聲微泡治療前列腺疾病還少有報道。

6.3 聯合MRI監控 在HIFU的治療中出現的空化效應可能發生在治療區外，且產生的瞬時溫度可達很高的攝氏度，所以治療時要監控耙區及其周圍組織的溫度已達到最佳治療效果。而目前最常用的術中監控的多為超聲監控，但其存在一定的局限性。MRI監控高強度聚焦超聲(MRI-guided focused ultrasound，MRgFUS)作為一種新的監控方法受到人們關注，與超聲監控相比，具有軟組織分辨率高、參數多、多功能成像以及無創測溫等優點[27-28]。此系統能夠讓HIFU治療更加安全可控，2004年MRgFUS獲得美國FDA認證，此后此方法并已用于臨床治療子宮肌瘤、前列腺疾病等[29-30】。現在國內運用MRI檢測HIFU治療BPH較少。

7 展 望

HIFU治療BPH是非常安全、可靠的，且有顯著的療效，但缺少治療后的前列腺病理變化報道。在無創溫度監控等方面技術也有待突破。HIFU在其他治療方法中的作用和地位還缺少多中心隨機對照研究資料。HIFU如何與其他治療手段進行有效配合等都是值得研究的課題。此外，部分患者治療后還需二次治療，因此，如何減少HIFU治療后二次治療率也有待研究。綜上所述，HIFU治療BPH還有很大的改善空間，期待將來的HIFU治療BPH能夠有更好的效果。

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Current situation and development of high intensity focused ultrasound in the treatment of benign prostatic hyperplasia.

WANG Bo,HU Bing.Department of Ultrasonography,Renhe Hospital of China Three Gorges University, Yichang 443000,Hubei,CHINA

The number of patients with benign prostatic hyperplasia,a disease significantly affecting the quality of life in man,is increasing in China due to the aging of the elderly population.High intensity focused ultrasound (HIFU)is a therapy that causes thermal damage to tissue,and then coagulation,necrosis,fall off,absorption by focusing high intensive ultrasound on a certain tissue.HIFU for treatment of benign prostatic hyperplasia is safe,effective and shows a great prosperity.This paper will review the current situation and development trend of HIFU in the treatment of benign prostatic hyperplasia.

High intensity focused ultrasound(HIFU);Benign prostatic hyperplasia;Quality of life

R697+.3

A

1003—6350（2016）22—3723—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.037

2016-01-18)

胡兵。E-mail：Hubing32@163.com