年輕恒牙牙髓血運重建的新進展

魏珍，翟利云，龐宇軒，王金蕊

(吉林大學口腔醫院牙體牙髓病科，吉林 長春 130021)

年輕恒牙牙髓血運重建的新進展

魏珍，翟利云，龐宇軒，王金蕊

(吉林大學口腔醫院牙體牙髓病科，吉林 長春 130021)

牙髓血運重建是針對年輕恒牙的牙髓病變或部分根尖周炎癥的一種新的治療方法。牙髓血運重建需要完善有效的根管消毒，同時又要盡可能保留干細胞的活性，利用根管內再生支架為干細胞增殖和分化提供良好的微環境，最終達到促使牙根繼續發育的目的。本篇綜述綜合以往文獻資料提出一種更為理想的實驗方案。

血運重建；年輕恒牙；再生支架；干細胞

牙髓血運重建是針對于年輕恒牙的嚴重牙髓病變或部分根尖周炎癥的一種相對年輕的治療方法。與根尖誘導成形術及MTA根尖屏障術相比，該方法能使治療后的患牙牙髓再生并向根管內生長，從而使患牙獲得更厚的根管壁和更長的牙根，促進根尖孔閉合，降低患牙遠期根折的風險[1]。此外，血運重建術能夠保存牙齒的部分活性從而保留對引起疾病的刺激信號的警覺作用，更好地防御感染。

1 牙髓血運重建的適用范圍

適用范圍：(1)牙髓病變已達根髓，其根髓不能保留或不能全部保留的年輕恒牙；(2)牙髓病變并發根尖周炎的年輕恒牙[2]。隨著血運重建應用和研究的發展，它的適應范圍也在發生著變化。

2 操作方案

本文概述以往已經取得理想治療效果的實驗方案，并提出一種改良實驗方案。該技術中一般第一階段完成后，只有當牙齒無臨床癥狀并能觀察到根尖損傷的減輕，2～3周后方能實行第二階段。

傳統方案：第一階段是在局麻下用橡皮障隔離患牙，常規去腐、開髓、揭髓頂，去除感染牙髓；先使用5.25%NaClO和生理鹽水交替沖洗；緊接著干燥根管，用相同組成比的三種抗生素與蒸餾水混合(粉液比為3:1)制備三聯抗生素糊劑并置入根管；髓室放一棉球，暫封。第二階段是去除暫封物及糊劑，先使用5.25% NaClO沖洗根管，再用生理鹽水沖洗；干燥根管，使用小號根管銼刺激根尖周組織出血，使根尖區血液進入根管并達到釉牙骨質界，一般血凝塊形成需要15 min，血液水平至少達釉牙骨質界下2～3 mm；MTA與蒸餾水混合后置其上，髓室放一棉球，暫封；一周后若無自覺癥狀，行永久充填。

改良方案：第一階段同上述方案去除感染牙髓后，使用Biodentine封閉髓室的牙本質小管，待Biodentine硬化后使用1.5%NaClO，再用17%的EDTA聯合沖洗；緊接著干燥根管，制備三聯抗生素糊劑，使用螺旋輸送器輸送入根管；髓室放一棉球，暫封；第二階段是去除暫封物及糊劑，先使用1.5%NaClO，再用17%的EDTA聯合沖洗；干燥根管，刺激形成血凝塊具體操作同傳統方案。向根管內加入PRF 12 min后使用Biodentine覆蓋在PRF周圍形成的血凝塊上，以封閉進入根管的途徑，待其硬化后，髓室放一棉球，暫封；一周后若無自覺癥狀，行永久充填。

3 牙髓血運重建的操作要點

3.1 機械預備與否 功能組織的再生的三個要素：干細胞、生長因子、再生支架[3]。由于傳統的機械預備預備不僅增加了根管壁的脆弱性，還損傷根管內和根尖區殘留的有活力的干細胞以及清除生長因子和其他細胞必需物質，因此現在基本大都提倡不進行機械預備根管[4]。而且根據大量的臨床研究表明在沒有進行傳統的機械預備情況下，牙髓血運重建都取得了較好的療效[5-7]。

3.2 根管沖洗 目前最常用的根管沖洗劑是0.5%～5.25%NaClO，一般建議與17%EDTA組合使用。NaClO主要溶解有機壞死物質和殺菌抑菌，而EDTA通過對玷污層中無機成分起螯合作用將玷污層清除并有助于NaClO穿透感染牙本質深層發揮消毒作用。然而對于牙髓血運重建來說，我們不能單純考慮根管沖洗的殺菌抑菌效果，還必須考慮到沖洗劑對干細胞存活的影響。Trevino等[8]研究了沖洗劑對人根尖乳頭干細胞的存活的影響，研究表明在用沖洗劑之前運用EDTA將使這些干細胞得到最大程度的存活。Martin等[9]通過用0.5%、1.5%、3%和6%的NaClO以及聯合使用EDTA與否，測定人根尖乳頭干細胞存活率。結果顯示0.5%、1.5%和3%的NaClO使根尖乳頭干細胞的存活率無顯著差異，而6%的NaClO則使根尖乳頭干細胞的存活率大大降低；當17%的EDTA與較低濃度的NaClO聯合沖洗時能很大程度提高干細胞的存活率，而17%的EDTA與6%的NaClO聯合沖洗時只能部分扭轉由NaClO引起的干細胞低存活率的局面；研究還結合沖洗劑對根尖乳頭干細胞的影響、對成牙本質細胞分化的影響、殺菌抑菌效果等多方面因素，提議1.5%的NaClO和17%的EDTA的聯合使用。因此我們提倡先使用1.5%的NaClO，再使用17%的EDTA進行聯合沖洗，NaClO溶液可在根管內浸泡1～2 min。

3.3 根管封藥 三聯抗生素糊劑(TAP)是Hoshino和其研究組首次使用，由甲硝唑、環丙沙星和米諾環素等比例與蒸餾水(或無菌水、生理鹽水、丙二醇等)混合制成的。據2015年的一個數據分析顯示80%的血運重建的臨床文章中，使用抗生素混合糊劑進行根管內封藥[10]。與根管沖洗劑的選擇相似，TAP濃度的選擇也應該在盡量低的干細胞毒性和盡量大的殺菌抑菌效果之間找到一個平衡點。從Ruparel等[11]研究中得知與1 mg/mL、10 mg/mL、100 mg/mL、1 000 mg/mL的TAP相比，0.1 mg/mL或0.01 mg/mL的TAP對間充質干細胞的細胞毒性顯著減小，比空白組干細胞存活率還高。近來Sabrah等[12]研究0.125 mg/mL、0.25 mg/mL、0.5 mg/mL、1 mg/mL和10 mg/mL這五種濃度的TAP對糞腸球菌生物膜的殺菌效果及牙髓干細胞存活的影響，得出0.125 mg/mL的TAP對糞腸球菌生物膜有明顯的效果且對牙髓干細胞沒有毒性。這些體外實驗結果為我們進一步研究理想的臨床用藥濃度提供了一定的參考。另有研究指出因米諾環素可能使牙齒染色[13-14]，當用于治療前牙時，提議考慮頭孢克洛代替米諾環素[15]；或者我們可以預先將牙本質小管封閉[16]；

3.4 再生支架 生物再生支架是為干細胞的增殖和分化提供營養和場所。目前常用的有：血凝塊、富血小板血漿(PRP)和富血小板纖維蛋白(PRF)。血凝塊是由通過刺激根尖附近的組織引起出血而形成的，三者均能提供纖維組織、血小板和生長因子。與PRP相比，PRF完全取自自體血，并且結構疏松多孔[17]，因此能更好地容納大量血小板和生長因子等，更有利于細胞的增殖和分化[18]。Zhang等[19]通過動物實驗發現，刺激形成血凝塊和置入PRF進行血運重建，均發生了根管壁增厚和根尖孔閉合，并且這兩個實驗組在促使根尖孔閉合、新組織形成和類牙髓組織形成上沒有顯著差異；Narang等[20]通過研究人牙髓的血運重建發現PRF作為再生支架，對牙髓病變或根尖周炎癥的年輕恒牙具有顯著地修復根尖周組織和促進根尖孔閉合、牙根生長、根管壁增厚的能力，且均優于PRP和血凝塊；后兩者在以上方面的作用基本相當。雖然結果有差異但都肯定了PRF的作用，因此若置入PRF和刺激形成血凝塊同時運用將產生更理想的效果。

3.5 蓋髓材料 以往常用的蓋髓劑是Ca(OH)2和MTA等，MTA的作用和性能較Ca(OH)2都有很多的優越性，但自2011年由法國賽普頓公司研發出牙本質生物修補水泥(Biodentine)，人們對它的研究逐漸深入，發現它的性能較MTA更為優越，硬固時間更短，邊緣密合性更好[21]，粘結性能強[22]，且有較高的機械強度[23]。它還可以通過有效地隔絕外界刺激保護牙髓，從而用作護髓劑。Zanini等[24]發現一定濃度的Biodentine能促進小鼠牙髓細胞的增殖和早期礦化。近來有進一步的研究[25-26]證明了它能誘導人牙髓干細胞的分化。羅志容[26]通過檢測0.02 mg/mL、0.2 mg/mL、2 mg/mL、20 mg/mL四種濃度的Biodentine及空白組、空白對照組對牙髓干細胞增殖能力的影響，證明了0.2 mg/mL的Biodentine能有效地促進人牙髓干細胞的成牙/成骨向分化，為它在炎癥牙髓組織治療和修復再生過程中的應用提供了可靠依據。綜上所述，將Biodentine應用于牙髓血運重建將會提高重建成功的概率。

4 牙髓血運重建的預后及組織學來源

李文婷等[5]運用傳統的實驗方案對10例患牙進行了牙髓血運重建術，2年后的隨訪中發現10顆患牙均無自覺癥狀，X線片顯示原有根尖透射影均消失，其中9例牙根繼續發育長度增加，且根管壁增厚，甚至有4例的牙髓活力測試反應呈現了陽性。另外1例的效果雖然沒有那么明顯但也出現了根管壁明顯增厚和根尖的閉合傾向。康玲等[27]對82例根尖周病的年輕恒牙分為兩組分別行血運重建術和根尖誘導成形術，結果顯示經前者治療的患牙的冠根比顯著低于后者的，而根管壁厚度又顯著高于后者的。

通過動物實驗的組織學研究表明，血運重建后根管內的組織是類牙骨質組織、類骨質組織和類牙周膜組織而不是牙髓樣組織[28-29]。隨后有研究發現患有牙髓病變和根尖周炎的人年輕恒牙，在血運重建后產生的疏松結締組織[30]，從組織學看來與動物實驗所得到的結論一致。

牙髓血運重建術具有傳統治療方法無法企及的優越性，如增強牙根的抗折性，個別患牙甚至出現牙髓活力測試陽性等，但仍需要大量長期隨訪資料來進一步確認和提高它的療效，且它可能引起根管鈣化以及國際上尚未制定統一的操作規范等方面的問題都需要進一步研究和完善。

[1]Nosrat A,Seifi A,Asgary S.Regenerative endodontic treatment(revascularization)for necrotic immature permanent molars:a review and report of two cases with a new biomaterial[J].J Endod,2011,37 (4):562-567.

[2]凌均棨.顯微牙髓治療學[M].北京:人民衛生出版社,2014: 227-235.

[3] Langer R,Vacanti JP.Tissue engineering[J].Science,1993,260 (5110):920-926.

[4]Namour M,Theys S.Pulp revascularization of immature permanent teeth:a review of the literature and a proposal of a new clinical protocol[J].Scientific World Journal,2014,2014:737503.

[5]李文婷,曾紅燕,趙穎.牙髓血運重建術治療感染年輕恒牙的臨床療效觀察[J].中國醫藥導刊,2014,16(7):1105-1106.

[6]鄭雪飛,王小競,張健,等.年輕恒牙感染根管牙髓血管再生治療的臨床療效[J].牙體牙髓牙周病學雜志,2014,24(4):235-237,225.

[7]秦晶.用牙髓血管再生術治療年輕恒牙感染的臨床療效分析[J].當代醫藥論叢,2014,12(14):237.

[8]Trevino EG,Patwardhan AN,Henry MA,et al.Effect of irrigants on the survival of human stemcells of the apical papilla in a platelet-rich plasma scaffold in human root tips[J].J Endod,2011,37(8): 1109-1115.

[9]Martin DE,De Almeida JF,Henry MA,et al.Concentration-dependent effect of sodium hypochlorite on stem cells of apical papilla survival and differentiation[J].J Endod,2014,40(1):51-55.

[10]Kontakiotis EG,Filippatos CG,Tzanetakis GN,et al.Regenerative endodontic therapy:a data analysis of clinical protocols[J].J Endod, 2015,41(2):146-154.

[11]Ruparel NB,Teixeira FB,Ferraz CC,et al.Direct effect of intracanal medicaments on survival of stem cells of the apical papilla[J].J Endod,2012,38(10):1372-1375.

[12]Sabrah AH,Yassen GH,Liu WC,et al.The effect of diluted triple and double antibiotic pastes on dental pulp stem cells and established Enterococcus faecalis biofilm[J].Clin Oral Investig,2015,19(8): 2059-2066.

[13]Petrino JA,Boda KK,Shambarger S,et al.Challenges in regenerative endodontics:Acase series[J].J Endod,2010,36(3):536-541.

[14]文春媚.伴根尖周炎的年輕無髓犬恒牙組織再生的實驗研究[D].南寧:廣西醫科大學,2011.

[15]Ruparel NB,Teixeira FB,Ferraz CC,et al.Direct effect of intracanal medicaments on survival of stem cells of the apical papilla[J].J Endod,2012,38(10):1372-1375.

[16]Reynolds K,Johnson JD,Cohenca N.Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids using a modified novel technique to eliminate potential coronal discolouration:a case report[J].Int Endod J, 2009,42(1):84-92.

[17]Mosesson MW,Siebenlist KR,Meh DA.The structure and biological features of fibrinogen and fibrin[J].Ann N Y Acad Sci,2001,936: 11-30.

[18]Choukroun J,Diss A,Simonpieri A,et al.Platelet-rich fibrin(PRF): A second-generation platelet concentrate.Part V:Histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101(3): 299-303.

[19]Zhang DD,Chen X,Bao ZF,et al.Histologic comparison between platelet-rich plasma and blood clot in regenerative endodontic treatment:an animal study[J].J Endod,2014,40(9):1388-1393.

[20]Narang I,Mittal N,Mishra N.A comparative evaluation of the blood clot,platelet-rich plasma,and platelet-rich fibrin in regeneration of necrotic immature permanent teeth:A clinical study[J].Contemp Clin Dent,2015,6(1):63-68.

[21]Aggarwal V,Singla M,Yadav S,et al.Marginal Adaptation Evaluation of Biodentine and MTA Plus in"Open Sandwich"ClassⅡRestorations[J].J Esthet Restor Dent,2015,27(3):167-175.

[22]Nagas E,Cehreli ZC,Uyanik MO,et al.Effect of several intracanal medicaments on the push-out bond strength of ProRoot MTA and Biodentine[J].Int Endod J,2016,49(2):184-188.

[23]Butt N,Talwar S,Chaudhry S,et al.Comparison of physical and mechanical properties of mineral trioxide aggregate and Biodentine[J]. Indian J Dent Res,2014,25(6):692-697.

[24]Zanini M,Sautier JM,Berdal A,et al.Biodentine induces immortalized murine pulp cell differentiation into odontoblast-like cells and stimulates biomineralization[J].J Endod,2012,38(9):1220-1226.

[25]Luo Z,Kohli MR,Yu Q,et al.Biodentine induces human dental pulp stem cell differentiation through mitogen-activated protein kinase and calcium-/calmodulin-dependent protein kinase II pathways[J].J Endod,2014,40(7):937-942.

[26]羅志容.Biodentine在人牙髓干細胞增殖、遷移、黏附和分化中的作用及其相關機制的研究[D].西安:第四軍醫大學,2014.

[27]康玲,徐偉峰.牙髓血運重建術治療發生根尖周病變的年輕恒牙可行性分析[J].檢驗醫學與臨床,2015,12(9):1281-1282.

[28]Saoud TM,Zaazou A,Nabil A,et al.Histological observations of pulpal replacement tissue in immature dog teeth after revascularization of infected pulps[J].Dent Traumatol,2015,31(3):243-249.

[29]Torabinejad M,Milan M,Shabahang S,et al.Histologic examination of teeth with necrotic pulps and periapical lesions treated with 2 scaffolds:an animal investigation[J].J Endod,2015,41(6):846-852.

[30]Becerra P,Ricucci D,Loghin S,et al.Histologic study of a human immature permanent premolar with chronic apical abscess after revascularization/revitalization[J].J Endod,2014,40(1):133-139.

Research advance of pulp revascularization for immature permanent teeth.

WEI Zhen,ZHAI Li-yun,PANG Yu-xuan,WANG Jin-rui.Department of Conservative Dentistry and Endodontics,Hospital of Stomatology,Jilin University, Changchun 130021,Jilin,CHINA

Dental pulp revascularization is a new treatment method for treating severe pulp lesion or periapical inflammation for immature permanent teeth.The method not only acquires thoroughly effective root canal disinfection, but also needs to protect viability of the stem cells to the greatest extent.Above all,the scaffold in the canal provides a microenvironment for the stem cell to proliferate and differentiate,thus promoting root continuing development.This article will make a retrospect on the development of the method and propose a new scheme.

Pulp revascularization;Immature permanent teeth;Scaffold;Stem cell

R781.32

A

1003—6350（2016）22—3726—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.038

2016-02-21)

吉林省長春市科技計劃項目(編號：2012164)

王金蕊。E-mail：pyt55188@163.com