急性刺激性氣體中毒的搶救和護理進展

任虹彥

(天津市職業病防治院，天津 300011)

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急性刺激性氣體中毒的搶救和護理進展

任虹彥

(天津市職業病防治院，天津 300011)

刺激性氣體； 搶救； 護理

Irritant gas; Rescue; Nursing

刺激性氣體可因蒸發、升華及揮發后產生的蒸氣、煙霧而刺激呼吸器官。多在工農業生產環境中遇到，亦可因意外事故危害周圍人群。常見的刺激性氣體有氯氣、氨氣、光氣、氫氧化物、氮氧化物、二氧化硫、硫化氫、氯化氫、硫酸二甲酯等，其中硫化氫屬于刺激性和窒息性的氣體。吸入后，輕者表現為上呼吸道刺激或支氣管炎癥狀，重者產生中毒性肺炎或中毒性肺水腫，嚴重者發展為成人呼吸窘迫綜合征，可因刺激迷走神經引起反射性心臟驟停而猝死，即所謂的“閃電式死亡”。因此，現場搶救、積極治療和嚴密護理是救治成功的關鍵，本文總結多例急性刺激性氣體中毒患者的臨床表現、救治體會，治療中激素的應用、BiPAP呼吸機的運用體會和救治經驗、?？谱o理中的注意點等內容，現綜述如下。

1 臨床表現

急性中毒的臨床表現：接觸刺激性氣體后，首先表現為眼和上呼吸道黏膜刺激癥狀，患者有流淚、畏光、流涕、噴嚏、咽痛、咽干、刺激性嗆咳等；繼而是喉頭痙攣水腫，表現為高度呼吸困難，因缺氧而出現紫紺；若發生化學性支氣管炎及肺炎則表現為劇烈咳嗽、胸痛、胸悶、氣短，若患者咯出大量粉紅色泡沫痰，雙肺呼吸音粗，布滿中小水泡音及哮鳴音，胸部CT提示彌漫性肺泡性肺水腫，若搶救不及時則可危及生命。刺激性氣體吸入引起的呼吸系統疾病中，以中毒性肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征最為嚴重。不同化學物氣體所致機體損害的靶器官不同，有時急性中毒由多種化學物品混合作用的結果，臨床上表現為多器官受損。目前刺激性氣體中毒仍無特殊解毒藥物，主要死亡原因為急性肺水腫，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發展所致的呼吸衰竭或多臟器衰竭[1]。刺激性氣體損傷呼吸道后，由于支氣管內皮細胞大量壞死，黏膜組織脫落，甚至支氣管黏膜也被破壞，呼吸更加困難，加之呼吸道纖毛和表面活性物質被破壞，分泌物不易排出，加重呼吸困難，有文獻[2]認為呼吸道損傷發現越早越好，后遺癥和并發癥就越少。

2 治療方法

2.1 現場救治 現場救護人員要有自我保護意識，如佩戴攜氧式防毒面具、化學防護服、系好安全帶，同時有人進行監視、查清毒源、明確診斷，以便掌握情況及時緊急處理。在中毒現場，迅速將中毒者從有毒環境中救出，脫離刺激性氣體環境，轉移到上風向安全地帶或空氣新鮮處進行搶救。確保搶救人員充足的前提下，派專人對搶救大批中毒的患者進行編號登記，根據傷情迅速進行預檢分類，以保證對危重患者的全力搶救，有利于提高搶救成功率，減少病死率[3]。患者取平臥、頭側位，保持呼吸道通暢，呼吸、心跳驟停的患者，即刻給予現場心肺復蘇。在4 min內做現場心肺復蘇，有望恢復心跳和自主呼吸。對于呼吸停止患者，立即清理口腔分泌物，在保證呼吸道暢通條件下，作間歇口對口的人工呼吸，先作快速深呼氣至殘氣位，再快速吸氣至肺總量，即將氣體吹入患者口中，可以呼出氣的氧濃度較高[4]。復蘇有效后務必要檢查喪失意識摔倒時有無合并顱腦等外傷。予以持續高流量鼻導管或口咽管給氧。呼吸困難且紫紺明顯者，予以氣管插管，使用簡易呼吸機輔助呼吸及供氧。確保生命安全后迅速脫去患者污染、潮濕、帶刺激性氣味的衣服，用大量清水或溫涼的開水反復清洗全身皮膚，尤其皮膚皺褶處，以減少殘留毒物污染，避免呼吸道和皮膚黏膜繼續吸收，沖洗過程中應做好保暖措施[5]。病情輕重與接觸途徑、接觸時間、接觸量及個體差異有關，兒童、老年、孕婦及體弱多病者較為敏感，救援中應重點保護。有雙眼化學性灼傷或眼部刺激癥狀明顯者立即給予局部沖洗，用生理鹽水或就近取用自來水反復沖洗，時間為10～15 min以上[6]。建立靜脈通道，同時迅速轉入附近醫院進一步搶救診治。

2.2 對癥治療 治療原則首先是合理氧療，及早糾正缺氧，控制病情進展。輕度中毒給予鼻導管或面罩吸氧，中重度患者分別給與呼吸機輔助通氣、經口氣管插管機械通氣[7]。給氧濃度從低到高，控制在50%以下，盡量避免高濃度給氧，以防加重肺損傷。合理氧療原則是根據具體情況用最低的有效濃度氧在最短時間內達到糾正低氧血癥的目的。在治療過程中作血氣分析監護，嚴密觀察缺氧程度、呼吸頻率，隨時調整吸氧濃度[8]。缺氧改善后調節氧流量，改為持續低濃度給氧直至缺氧癥狀緩解。生命體征平穩，符合入氧艙標準，排除禁忌癥的患者可以早期進行高壓氧治療[9]。

早期足量短程激素治療，可防治肺水腫、維持水電解質酸堿平衡、改善微循環、預防感染、保護胃黏膜[10]，預防和治療ARDS。根據癥狀、肺部體征、胸片、血氣分析決定用藥劑量，根據病情及早減量、停藥。懸壅垂水腫及喉頭水腫明顯者，給予霧化吸入及喉頭噴霧，每隔1 h交替應用，癥狀改善后，逐漸延長間隔時間，效果良好[11]。護士在應用糖皮質激素的過程中應熟練掌握藥物作用及不良反應，了解用藥規律，密切觀察患者有無欣快感、消化道出血等癥狀。危重患者防止窒息發生，必要時行氣管切開，有抽搐時使用地西泮止痙劑，并注意保護患者安全[12]。

糾正機體缺氧是治療刺激性氣體致氣道損傷的關鍵，刺激性氣體致ARDS患者使用BiPAP無創通氣可及早提高氧分壓，改善組織氧合，短時間通氣可迅速改善低氧血癥。臨床資料表明：機械通氣以后患者的PH、PaO2、PaCO2、SP02等指標有明顯改善，治療后胸部CT可以看到肺水腫消退變化。其機制與通過呼氣末正壓使陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開，改善氣體交換，增加氧分壓，提高功能殘氣量，改善缺氧有關[13-14]。

3 護理

3.1 呼吸道的護理 鼓勵并協助患者排痰，保持呼吸道通暢。出現鼻粘膜水腫的患者可給予1%麻黃堿滴鼻以收縮鼻粘膜，以保證上呼吸道通暢，同時加強翻身、拍背，用沐舒坦、布地奈德、異丙托溴銨等藥物霧化吸入，稀釋痰液促進排痰[15]。急危患者存在不同程度的意識障礙,保護性咳嗽反射減弱或消失,自行排痰障礙。吸痰時應動作輕柔迅速,吸痰時間不超過15～20 s,負壓保持在15～25 kPa,以防損傷氣管粘膜。吸痰過程中,應注意觀察痰液顏色、性狀、量、黏稠度及呼吸系統的伴隨癥狀。如果患者出現心率加快或減慢、面色紫紺等,應立即停止吸痰。做好急救準備：床邊給予多參數監護儀監護，注意觀察患者有無煩躁、呼吸增快、發紺等呼吸道阻塞表現，準備好吸引器、開口器，口咽通氣道，緊急氣管插管包等搶救物品。吸入氯氣患者盡量避免負壓吸痰，防止對呼吸道粘膜造成再次損傷，可應用2%～3%的溫濕小蘇打溶液進行霧化吸入，減輕氯氣對上呼吸道粘膜的刺激[16]。

3.2 機械通氣的護理 無創雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療，使用方便迅速，在臨床已被廣泛應用，適用于清醒、呼吸道分泌物量少的患者。大多數神志清楚的急性患者，自主呼吸能力較強，容易配合，可采用面罩進行無創機械通氣是一種較理想的方法，使用前充分解釋，指導患者正確的呼吸方法，通氣時避免張口呼吸和講話。教會患者進行呼吸訓練的方法，與呼吸機同步呼吸。操作開始患者取半臥位、坐位，保持呼吸道通暢，根據潮氣量、氧合指數、血氣分析設定吸氣壓力(IPAP)和呼氣壓力值(EPAP)。治療初始1～2 h護士在床邊指導并采用較小的壓力或間歇性手持面罩通氣，待患者適應后再用四頭帶固定，要求頭帶下可插入1～2個手指[17]。觀察鼻/面罩與患者面部接觸部位舒適度、是否漏氣，及時調整面罩及固定帶；觀察胸廓運動是否與呼吸機送氣相協調，患者呼吸動作是否與呼氣裝置的呼氣一吸氣相漏氣聲音一致，有針對性地給予相應的護理干預措施。病情允許者可采取俯臥通氣：可通過增加功能殘氣量，改變膈肌的運動方式和位置，利于分泌物引流，改善肺依賴區的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸壁的順應性來改善氧合。查血氣分析若PaO2/FiO2<200%應予以經口氣管插管機械通氣，采用同步間隙性強制通氣(SIMV)加壓力支持(PSV)加呼氣末壓力(PEEP)模式。根據患者痰液性狀和粘稠度決定濕化液的量，若患者痰液粘稠，用2 mL生理鹽水滴入氣管插管內，使痰液稀釋，再用吸痰管將痰液吸出。痰液稀薄后，逐步減少濕化液的量。呼吸機使用中加強呼吸機管道清洗和消毒，良好的護理可縮短呼吸機使用時間。

3.3 加強病情觀察 中毒24 h內嚴密觀察神志、呼吸、脈搏、血壓、缺氧狀態、肺部羅音及其他伴隨癥狀。觀察病人的體位：端坐,雙肩上聳,顯示極度呼吸困難。嚴格控制液體輸入量，避免短時間內輸入大量液體加重肺水腫。盡量減少靜脈輸液并控制滴速，避免大量飲水，準確記錄24 h出入量，在保證血壓平穩的情況下，出量略大于入量。嚴密監測脈搏與呼吸的節律、頻率、強弱，特別注意脈搏增快與呼吸增快是否成比例，及時發現早期肺水腫、心律失常，必要時行心電監護,監測血氧飽和度及血氣分析，及早發現危及生命的征象。心率加快、呼吸急促、兩肺底聞及濕羅音時,應考慮為早期肺水腫,立即匯報醫生,配合有效措施。機械通氣并發癥的觀察，警惕有無腹脹、壓瘡、胃內容物或嘔吐物的誤吸。

低水溶性刺激性氣體因溶解度小，數小時內患者臨床表現較輕，刺激癥狀不明顯，但一定的潛伏期后，可出現遲發性肺水腫及ARDS。因此，對于接觸刺激性氣體或有呼吸道刺激癥狀者，胸片無異常，肺部無陽性體癥者，也應嚴密觀察48～72 h，讓患者絕對臥床休息，保持安靜[18]。對某些可能出現遲發癥狀的化學物接觸者，如氮氧化物中毒者觀察時間應延長至72～96 h，對于重度中毒者病情好轉后繼續觀察2周，警惕阻塞性支氣管炎的可能。

3.4 飲食的護理 氯氣中毒患者急性期禁食、水，防止氯氣與水接觸形成氯水，待癥狀緩解后指導患者定時、定量、定質，少食多餐[19]。其他毒物明確的患者加強飲食護理，提供生活照顧、營養供給以提高機體抵抗力。應給予清淡、低溫易消化，維生素、碳水化合物及蛋白質含量高的食物，少食多餐。如病情允許，進餐后休息半小時再使用呼吸機輔助通氣，降低患者不適感。已有意識障礙.給予留置胃管，鼻飼流質，補充足夠水份，維持水電解質平衡。

3.5 職業健康教育 醫院應建立完善的突發性公共衛生事件應急機制，強化急救知識的專業培訓，常規配備各種相關急救器材，時刻保持應急狀態。護理人員了解常見毒物的理化特性以及急性中毒的基本治療方案，掌握病情的觀察要點，為患者提供及時、正確、有效的護理措施，為促進刺激性氣體中毒患者的康復提供保障[20]。?？谱o士應了解刺激性氣體中毒特性及救治方案，特別要求護理記錄具有時間性、準確性、動態性，以便為醫生的治療和進一步護理提供可靠的依據。告知患者及相關職業人員一旦發生跑冒滴漏的現象應如何自救，出現相應癥狀,應迅速脫離現場,及時到醫院就診,以減少對人體的損傷。

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任虹彥(1978-)，女，天津，本科，主管護師，護士長，研究方向職業病臨床護理及護理管理

R472.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.010

2016-02-22)