關節鏡下雙排縫線橋技術治療全層肩袖損傷患者的康復護理

付佳 高凡 李鴻艷

(北京醫院，北京 100730)

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關節鏡下雙排縫線橋技術治療全層肩袖損傷患者的康復護理

付佳 高凡 李鴻艷

(北京醫院，北京 100730)

目的 探討關節鏡下雙排縫線橋技術治療全層肩袖損傷患者的康復護理。方法 40例全層肩袖損傷的患者，應用關節鏡下應用雙排縫線橋技術修復肩袖損傷，術后給予系統、階段性康復護理，防止肩關節粘連、攣縮、瘢痕形成，最大限度恢復肩關節功能和活動度。于術前及術后6個月采用美國肩肘外科醫師(ASES)評分標準、美國加州大學洛杉磯分校(UCLA)肩關節評分系統和疼痛視覺模擬評分(VAS)進行效果評價。結果 40例患者均按要求完成康復鍛煉，術后隨訪8～24個月，患者ASES評分由術前(34.2±16.87)分，術后提高至(88.2±6.50)分，UCLA評分由術前(16.3±4.71)分，術后提高至(30.5±2.56)分，VAS評分術前(5.8±1.7)分，術后(1.6±0.5)分，患側肩關節主動前屈、外展、外旋、內旋方向的活動度較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 關節鏡下雙排縫線橋技術治療全層肩袖損傷患者,術后給予系統性、階段性康復護理，有利于肩關節功能和活動度的恢復。

關節鏡； 雙排縫線橋技術； 肩袖損傷； 康復護理

Arthroscopy; Double suture bridge technique; Rotator cuff injury; Rehabilitation nursing

肩關節為全身最靈活的球窩關節，可作屈、伸、收、展、旋轉及環轉運動。肩袖是包裹于肱骨上的，由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌構成的袖口樣組織，既是肩關節的穩定結構，也是肩關節的動力結構[1]。肩袖損傷是常見的肩關節病變之一，最初由Codman[2]于1911年報道，認為是導致肩部疼痛及功能障礙的重要原因之一，約占所有肩關節病變的17%～41%。病理學上將肩袖損傷分為部分(partial thickness)損傷和全層(full thickness)損傷。傳統的切開手術創傷大，術后肩關節功能恢復差，雙排縫線橋技術是最近出現的一種全新的肩袖修補技術，生物力學試驗已證實雙排縫線橋固定技術比其它修復技術固定強度更大，效果更好[3]。關節鏡下雙排縫線橋技術，已成為目前治療肩袖損傷的主要方法之一，術后康復能夠減輕組織水腫和炎性反應，防止肩關節周圍組織粘連和肌肉萎縮，是確保手術成功的重要因素。我科于2013年6月-2014年12月對40例全層肩袖損傷患者應用關節鏡下雙排縫線橋技術修復肩袖損傷，術后給予系統、階段性康復護理，取得滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月-2014年12月我科收治全層肩袖損傷患者40例，男性16例，女性24例，年齡42～67歲，平均(52.4±8.7)歲；病程1～3年；左肩12例，右肩28例，有外傷史的26例；患者表現為肩關節疼痛，持續疼痛8例，間歇疼痛32例；活動受限，前屈外展121°～150°者10例，前屈外展91°～120°者16例，前屈外展<90°者14例；后伸內旋手背觸及背部第12胸椎4例，手背觸及第3腰椎6例，手背觸及臀部16例，手背觸及大腿內側14例。患者均在術前拍攝肩關節正斜位X-ray、MRI并結合臨床醫生問診、查體診斷為肩袖損傷。

1.2 手術方法 患者麻醉成功后，取半坐臥位，患肢游離，常規皮膚消毒，鋪無菌巾。設定注水加壓泵壓力為80 mmHg(10.7 kPa)，先行患側肩關節活動范圍檢查見有關節粘連，手法松解至正常。后入路進鏡關節腔內，見肩袖肌腱有全層撕裂，退出關節腔再進鏡肩峰下滑囊，清理粘連炎性肩峰下組織，檢查前外側肩袖肌腱滑囊面可探及全層撕裂，清理岡上肌肩袖止點顯露出撕裂部位，于止點內緣處打入1枚錨釘，打結固定，再用Suture-brige技術用2枚錨釘固定尾線，檢查肩袖撕裂區復位良好，固定。反復沖洗后退鏡，縫合皮膚小切口，表皮皮膚膠水粘合。

1.3 評價指標 術前及術后6個月采用美國肩肘外科醫師(American Shoulder and elbow surgeons, ASES)[4]評分標準、美國加州大學洛杉磯分校(University of California Los Angeles, UCLA)[5]肩關節評分系統進行肩關節功能的評價，觀察肩關節恢復情況；視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)[6]，評估患者的疼痛情況；所有病例均采用盲法評定，由經過專業培訓的工作人員進行評估。ASES評分內容由疼痛評分(50分)及生活功能評分(10個問題，共計50分)組成，分數越高表示肩關節功能越好。UCLA評分標準根據肩關節的疼痛、功能、主動向前上舉的角度、肌力及患者的主觀滿意度進行評分，最高分35分，34～35分為優，28～33分為良，21～27分為中，0～20分為差。VAS評分0～10分，分數越高，疼痛程度越高。

1.4 結果 本組患者40例，手術過程順利，患側肩關節穩定，活動度良好，術中無神經、血管損傷，術后無并發癥發生，平均住院3～7d，術后隨訪8～24個月，平均(15.2±5.24)個月。患者ASES評分由術前(34.2±16.87)分，術后提高至(88.2±6.50)分，UCLA評分由術前(16.3±4.71)分，術后提高至(30.5±2.56)分，VAS評分術前(5.8±1.7)分，術后(1.6±0.5)分，患側肩關節主動前屈、外展、內旋、外旋方向的活動度較術前明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。本組有2例患者術后仍存在肩關節疼痛、活動范圍受限，術后6個月隨訪時疼痛緩解，活動受限減輕。

2 護理

2.1 康復護理

2.1.1 術前 患者擔心術后康復會引起肩關節的疼痛、腫脹、修復的肩袖再損傷，而延誤早期康復的最佳時間，影響肩關節功能恢復。護士應向患者講解康復鍛煉的重要性，并演示肩關節前屈、外展、內旋、外旋等各個角度的鍛煉方法，使患者體驗鍛煉過程，掌握鍛煉方法、原則及注意事項，有效地進行自我評價。本組患者均給予術前康復指導，平均1～2次，對術后康復有一定的幫助，術后可以配合完成要求動作。

2.1.2 術后 基于肩袖肌腱的愈合過程和特點，術后不同階段應當采用不同的康復方法。

2.1.2.1 第一階段(術后0～6周) 肌腱和骨愈合需要6～8周，保證組織充分得到愈合，肩關節以被動運動為主。 (1)手術當天 ：患者麻醉完全清醒后，即開始康復鍛煉，握拳伸指運動：患者用力握拳保持10 s，之后再用力伸指保持10 s，反復進行；腕部主動活動：患者腕部做屈、伸、旋轉運動；運動原則為盡可能多做，以自身不感過分疲勞為宜。(2)術后1～2周：根據手術情況，在醫生指導下給予患側肩關節被動活動度練習，患者平臥，護士雙手分別握住患側前臂和上臂，做肩關節前屈、外展，盡可能達到最大限度，之后肘部屈曲，觸摸頭頂即外展外旋位，緩慢放下患肢做肩關節水平內收、外展位內旋和外旋，之后返回休息位；患者側臥位做肩關節水平后伸、后伸及后伸內旋，每個位置保持2 min，整個康復過程大約20～30 min， 2次/d，以自身不感過分疲勞為宜。靜力收縮練習以肢體不產生動作，繃緊為主。患者平臥，患肢用力向下(床面)壓、向體側壓，每個動作保持10 s，連續10個為一組，每日2組。指導鄰近的關節活動包括擴胸、含胸、聳肩。擴胸練習：患者健側手托伏患肢，用力將兩側肩胛骨向后背的中線夾緊。含胸練習：患者健側手托伏患肢，用力將兩側肩部向前胸中線夾緊。聳肩練習：患者健側手托伏患肢，用力聳肩，以上動作要求做到可耐受的最大力量，保持2 s，放松后重復， 30次/組， 2～3組/d。從此期鍛煉后給予局部冷療，每次30 min，促進血管收縮，血液凝固，從而達到減少滲出，止血、止痛的作用。(3)術后3～6周：患者術后前2周由醫務人員或家屬輔助進行康復，保證鍛煉安全有效。術后第3周指導患者自行進行患側肩關節被動活動度練習。被動前屈上舉：患者平臥，患肢外展，健側手握住患肢肘部，在患肢不用力的情況下由健側手使患肢盡可能上舉，達到最大限度保持2 min。被動體側外旋：患者平臥，患肢肘關節屈曲90°并緊貼體側，健側手用一根木棒頂住患側手掌，用力向外推患側手，達到最大限度并保持2 min。被動體側內旋：患者平臥，患肢肘關節屈曲90°并緊貼體側，健側手中持有一根木棒囑患側手緊握，向內牽拉患肢，達到最大限度后保持2 min。后伸內旋：患者側臥，患肢后伸內旋位，而健側手背在頭后，兩手分別握住一條毛巾的兩端，患肢不用力的情況下，由健側手用力向上拉患肢，達到最大限度保持2 min，以上動作連續4次為一組， 2組/d。肌力練習主要是前、中、后三角肌的等長收縮。前部三角肌等長收縮：患者平臥，患側手握拳，肘關節屈曲90°，緊貼體側，健側手用力下壓患手，患手用力向上頂健側手，患側肘關節背側不能離開床面；中部三角肌等長收縮：患者平臥，肘關節屈曲90°，貼緊體側，在保持身體、肩關節、上肢位置不動的前提下，做患肢向外抬起的動作；后部三角肌等長收縮：患者平臥，患側肘關節屈曲90°，貼緊體側，健側手扶住患側前臂，患側肘關節背側用力向下壓床，每個動作保持10 s，連續10個為1組， 2組/d。

2.1.2.2 第二階段(術后7～12周) 傷口組織已經愈合但還不能承受較大的張力，進行肩關節各個方向的主動活動。(1)爬墻練習：患者面向墻站立，患側手伏墻，身體盡可能貼近墻面，手指盡可能向上伸，用力前屈，伸展肩關節；患者側身靠墻站立，患側手伏墻，身體盡可能貼近墻面，手指盡可能向上伸，用力外展，伸展肩關節，每次5～10 min， 2次/d。(2)內收練習：患側手盡量觸摸健側肩部，并逐漸向后觸摸健側肩胛部，然后復原，每次20～30下， 2～3次/d。(3)后伸內旋練習：患側手放于后背，用力向上觸摸對側肩胛骨，然后復原，每次20～30下， 2～3次/d。(4)外旋練習：患側手橫過面部觸摸對側耳朵。(5)外展外旋練習：患者雙手抱頭練習外展外旋。(6)滑輪練習：雙手在胸前握住滑輪手柄，用健側手拉滑輪使患側肩關節上舉；雙手在背后握住滑輪手柄，用健側手拉滑輪使患側肩關節內旋。(7)木棒練習：利用木棒做肩關節的前屈、上舉、外展、內收、后伸、內旋、外旋。肌力練習包括不同角度下肩關節周圍肌肉組織等長收縮，增強上肢和肩胛骨周圍肌肉力量，加強三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力。

2.1.2.3 第三階段(術后12周后) 傷口組織充分愈合，肩關節活動度基本接近正常，但功能仍有明顯的障礙，進行肩關節的抗阻和牽拉練習。(1)抗阻前屈和外展：患者站立，取一根彈力帶，一端踩在腳下，一端握在手里進行前屈上舉和外展練習。(2)抗阻后伸：患者站立，面對彈力帶，彈力帶一端固定物體上，一端握在手里，牽拉彈力帶做后伸動作。(3)抗阻內旋和外旋：患者站立，患側肩關節中立位，屈肘90°，彈力帶一端固定體側物體上，一端握在手里，內旋時患側上臂內收于體側，盡量拉長彈力帶。外旋動作與內旋方向相反。(4)啞鈴練習：患肢持2～3kg的啞鈴做肩關節的前屈、上舉、外展、內收、后伸、內旋、外旋。(5)前屈牽拉：患者面向墻站立，患側手扶墻，使身體盡量貼近墻面，手盡力伸向上方，達到最大限度保持2 min。(6)外展牽拉：患者側身靠墻站立，患側手扶墻，使身體盡量貼近墻面，手盡量伸向上方，達到最大限度保持2 min。(7)外展90°外旋牽拉：利用比上身寬度略寬的門框，將兩臂抬平，肘關節屈曲，雙側前臂扶在門框上，使身體盡量向前傾，達最到大限度保持2 min。(8)后伸內旋牽拉：雙手背在身后，抓緊椅背，由站立位逐漸下蹲，達最到大限度保持2 min，以上牽拉練習動作連續10次為1組，2組/d。

2.2 術后體位護理 本組患者均在全麻下進行手術，麻醉完全清醒后，患肢抬高、屈肘，保持外展位15°～30°，使肩關節周圍組織松弛，降低局部縫合張力，有利于傷口愈合。側臥位時，患肢與患側胸壁間墊軟枕(具有一定程度的支撐力)，保持外展位。正確的術側上肢體位擺放，對防止修復后肩袖再次斷裂具有重要意義[7]。

2.3 正確佩戴肩部外展支具 Fouse 等[8]認為，患肩術后需固定于外展15～30°至少4 周，最好6周。此體位使肩關節肩袖韌帶松弛，肩關節囊張力最小，有利于傷口愈合，減少出血，促進關節囊在低張力狀態下愈合。向患者講解肩部外展支具的佩戴方法和注意事項，護士協助佩戴，患者坐位或立位，肩部支具放置體側，通過肩部吊帶和腰部吊帶固定，患肢保持外展位肘部屈曲。告知患者佩戴時要隨時調整肩部支具的位置，避免固定帶過松或過緊；術后要佩戴6周，患肢被動活動，不負重，要求家屬協助佩戴，避免修復的肩袖再次損傷；注意保護局部皮膚，定時觀察并清潔，保持皮膚清潔干燥；臥位時解除肩部支具，患肢與患側胸壁間墊軟枕，保持外展位。

3 小結

肩袖修復的目的在于緩解疼痛、改善肩關節功能及活動，術后給予系統、階段性康復護理有利于患者最大程度的恢復肩關節功能，術后康復可從三方面入手，即關節活動度、肌力和肩部的協調性。肩關節的完全康復需要半年到一年，患者住院平均3～7 d，僅靠住院期間的康復鍛煉是遠遠不夠的，出院前護士應給予康復指導，強調康復鍛煉重要性，調動患者積極、主動性，最大限度配合鍛煉；向患者及家屬耐心地交待病情、消除思想顧慮，講解可能遇到的問題和相應解決方案，避免意外損傷；詳細說明鍛煉方法，親身示范動作，讓患者多次練習直至完全掌握。鍛煉時應注意循序漸進的原則，活動力度及活動范圍由弱到強、由小到大，不可隨意增加訓練強度或跨階段訓練，急于求成容易造成肩部再損傷[9]。出院后定期復查，第一個月每周1～2次，第二個月每周1次，第三個月每月1次，以后三個月到半年1次，如出現傷口局部紅、腫、熱、痛或康復鍛煉后疼痛加重且不能緩解，隨時來院就診。護士定期電話隨訪，每周至少1次，必要時進行家庭隨訪，動態了解患者的康復情況，督促、指導患者堅持鍛煉，促進肩關節功能早日恢復，提高生活質量。

[1] 閆子貴,馬純青,馬金忠,等.肩袖損傷21例的手術治療經驗總結[J].中華損傷與修復雜志，2011，6(1):103 -106.

[2] Mall NA,Tanaka MJ,Choi LS,et al.Factors affecting rotator cuff healing[J]. J Bone Joint Surg Am,2014,96(9):778-788.

[3] Park MC,Elattraehe NS,Ahmad CS,et al.“Transosseous equivalent”rotator cuff repair technique[J].Arthroscopy,2006,22(12)：1361-1365.

[4] Riehards RR,An K，Bigliani LU,et al.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Shoulder Elbow Surg,1994,3(6)：347-352.

[5] Ellman H,Hanker G,Bayer M. Repair of the rotator cuff end-result study of factors influencing reconstruction[J].J Bone Joint Surg Am,1986,68(8): 1136-1144.

[6] 陳孝平.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2013.

[7] 于曉兵，趙德偉，王衛明，等.關節鏡下治療肩峰下撞擊綜合征合并肩袖撕裂[J].中國臨床解剖學雜志，2011，29(3): 346-349.

[8] Fouse M, Nottage WM. All-arthroscopic rotator cuff repair[ J ]. Sports Medicine and Arthroscopy Review,2007,15(4): 208-215.

[9] 鄒霜，周霞.經關節鏡微創治療肩袖損傷患者的圍術期護理[J].護理實踐與研究，2012，9(15):70.

付佳(1978-)， 女，北京，本科，主管護師，研究方向：骨科護理及康復護理

高凡，E-mail：gaofananna@126.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.025

2016-02-25)