PICC導管在呼吸困難致端坐位患者中的置入和護理

朱鳳林 居燕 匡兆香 夏愛萍

(蘇州大學附屬高郵人民醫院，江蘇 揚州 225600)

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PICC導管在呼吸困難致端坐位患者中的置入和護理

朱鳳林 居燕 匡兆香 夏愛萍

(蘇州大學附屬高郵人民醫院，江蘇 揚州 225600)

目的 總結5例腫瘤合并心肺功能衰竭致呼吸困難端坐位患者置入PICC導管的護理體會。方法 通過制訂針對性的置管計劃，呼吸困難患者置管時舒適體位的安置；端坐體位患者PICC導管長度的體外測量以及最大無菌屏障的建立； PICC導管相關并發癥的預防性護理等。結果 5例患者均順利置入并留置了PICC導管，導管頭端位置符合目前指南和標準的要求。結論 精心、有效的護理可幫助端坐位患者舒適地完成靜脈治療，度過疾病的危重期。

導管插入術； 中心靜脈； 端坐位； 護理

Catheterization； Central venous; Sitting position; Nursing

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)，適用于外周靜脈穿刺困難、需要反復由靜脈輸注強酸或強堿、高滲或低滲、發泡劑、刺激性藥物以及胃腸外營養液的患者，可以由取得置管資質的護士單獨操作，具有安全、方便、舒適等優點，已經廣泛應用于臨床[1]。而對于腫瘤合并心肺功能衰竭導致呼吸困難的危重患者，能否建立一條安全、有效的靜脈通路，直接影響到該類患者的順利救治和轉歸，置入PICC導管建立靜脈通道是比較理想的選擇。筆者總結了我院腫瘤科2015年9-12月收治的5例腫瘤合并心肺功能衰竭導致端坐體位的患者，置入PICC導管的護理體會，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院腫瘤科2015年9月-12月收治的5例腫瘤合并心肺功能衰竭導致端坐體位的患者5例，其中男性3例，女性2例，年齡為28～86歲，平均年齡(57.2±11.7)歲。其中，胃癌2例，肝癌1例，肺癌1例，子宮內膜癌1例。2例患者有PICC導管置入病史。5例患者均排除上腔靜脈壓迫綜合征引起的呼吸困難，且均因腫瘤合并心肺功能衰竭導致呼吸困難，不能平臥，端坐位呼吸。因反復多次靜脈穿刺，外周靜脈穿刺困難；又因為端坐體位的限制，于頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管無法進行操作。

1.2 方法 首先，仍然借鑒傳統的體外測量方法，協助患者外展手臂90°，測量并記錄從穿刺點到右胸鎖關節再向下反折至第三肋間隙的距離。然后，再運用胸片定位法[2]，提高體外測量的準確率，具體方法是：利用該患者最近拍攝的全胸片，借助圓規來確定患者右側胸鎖關節與心門兩個點的位置，待長度固定后，直接將圓規的兩個點導入胸片左側卡尺測量長度；最后，結合每張胸片標注的與實際人體的比例，計算出該患者右胸鎖關節至心門的距離。有研究[3]認為患者置管時一般為臥位，進行胸片檢查時為站立位，由于膈肌位置隨著體位和呼吸的變化，心臟和上腔靜脈的位置會有細微的變化，而導致導管頭端在X線攝片上顯示稍深。因此，針對我們置管的端坐體位的患者，我們也考慮到：端坐位測量的導管長度和在站立位拍攝的胸片上測量的長度誤差，因此，在長度的測量結果上加0.5 cm。最后結合以上兩種方法測量的結果，確定預置導管的長度。

1.3 結果 本組5例腫瘤合并心肺功能衰竭致呼吸困難端坐位的危重患者，通過PICC導管建立靜脈通路，并在精心護理下順利完成靜脈治療，度過危重階段。

2 護理

2．1 置管前的護理 首先，針對端坐體位的患者制訂PICC置管計劃，根據患者的病情，安置患者坐于墊有減壓氣墊、舒適靠背、高度適宜的座椅上；給予氧氣吸入；評估患者血常規、出凝血功能及雙側上肢皮膚狀況、既往手術病史，床邊B超機評估局部血管情況，確定預穿刺置管的靜脈。在預置管手臂的對側上肢開放一條臨時靜脈通路，給予應急治療；和患者及家屬溝通，宣教PICC導管相關知識并簽署PICC置管知情同意書。

2.2 建立最大化的無菌屏障 首先，幫助患者坐于墊有減壓氣墊、舒適靠背、高度適宜的座椅上，安置好吸氧、輸液管道。然后，利用PICC維護的操作臺，協助患者將預置導管的手臂外展，將手臂擱于操作臺上，調整操作臺的高度以及與患者身體的角度，使患者感覺舒適不費力，方便患者配合置管操作。將手術頭架放置在預置導管手臂的肩部，固定在操作臺上，之后按照PICC置管常規進行鋪設無菌剖腹單以及無菌治療巾，建立最大化的無菌屏障。

2.3 PICC導管相關并發癥的預防性護理 置管前，我們采取兩種測量方法的優化結合，確定預置導管的長度；置管中，我們采用縱向小切口擴皮法，以防止損傷淋巴管引起穿刺點的滲液。在置管過程中，則采取呼吸配合PICC 置管[4]的方法，提高一次性置管的成功率，具體做法：在PICC送管過程中，置管者動作輕柔緩慢，特別是在導管頭端到達肩部位置的時候，語言引導患者進行深吸氣，這時候即輕柔緩慢地送管，患者緩慢呼氣時則立即停止送管，一個呼吸周期即為一個送管周期，直至送管達到預定長度。注意在送管過程中，如有送管不暢，應暫停片刻，繼續引導患者用心進行深而緩慢的呼吸，切勿強行送管。因為有研究[5]認為，調整導管的次數與機械性靜脈炎的發生呈正相關，呼吸配合置管可提高一次性置管的成功率，減少了PICC導管因為呼氣的影響異位至頸內靜脈、腋靜脈、甚至奇靜脈的發生[4]，減少了置管過程中因置管不暢調整導管的次數，也減少了運用數字減影血管造影機(DSA)等額外醫療設備進行導管正位引發的額外醫療費用。呂玉芳等[6]置管時讓患者取半坐臥位，認為半坐臥位可以使PICC導管依靠重力的作用，增加向下行進的概率，以減少異位。最后，抽取回血確認導管在血管腔內，如果不能順利而且容易地抽到回血，應該警惕導管可能發生了異位，此時應慎重拔出導管的支撐鋼絲，需要進行導管的調整，防止置管結束后才發現導管的異位，從而增加導管調整的困難。置管結束后，拍攝胸片確認導管頭端的位置，從胸片上看上腔靜脈和右心房的聯合處，通常位于L3或L4，大概位于氣管支氣管角下方5 cm，隆突下方3～4 cm[7]，因此我們采用標尺測量胸片上導管頭端位于隆突下方的距離，在隆突下方的0～4 cm為導管位置準確[3]。5例患者的胸片顯示：導管頭端均在隆突下方5 cm左右，提示位置稍深。根據Cadman等[8]研究：PICC導管頭端位于上腔靜脈與右心房交界處，靜脈血栓的發生率要低。置管第2天，首次PICC維護時，根據胸片報告的結果，對照目前指南和標準[9]對PICC導管頭端位置的要求，拔出導管1～2 cm，確保導管頭端位于右心房入口處，以防止靜脈血栓等并發癥的發生。

3 小結

腫瘤合并心肺功能衰竭致呼吸困難端坐位的患者，病情危急，需要盡快開放一條安全、有效的靜脈通路，進行救治。本組患者因為外周靜脈穿刺困難，又因為端坐體位的限制，頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管無法正常進行操作。因此，我們靜脈治療小組通過集體討論，制訂了周密的個體化置管計劃，嚴格實施置管操作規范，預見性地防止各種可能的PICC導管并發癥。不過，本組患者僅5例，對于此類呼吸困難致端坐體位的危重患者，怎樣快速建立安全、有效、舒適的，能夠滿足救治的靜脈通路，還有待進一步探索。

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[5] 張秋艷. PICC置管過程中導管異位的預防[J]. 解放軍護理雜志，2009，26(12B)：55-56.

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朱鳳林(1971-)，女，江蘇高郵，本科，副主任護師，護士長，從事腫瘤內科護理及管理工作

R473.56

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.033

2016-01-04)