單孔胸腔鏡下T3神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥43例

廖緒強(qiáng)，陳民彪，黎亮，王德偉

(海南省人民醫(yī)院胸外科，海南海口570311)

單孔胸腔鏡下T3神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥43例

廖緒強(qiáng)，陳民彪，黎亮，王德偉

(海南省人民醫(yī)院胸外科，海南海口570311)

目的觀(guān)察單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的療效。方法回顧性分析2013年1月至2014年1月在我院接受單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療的43例原發(fā)性手汗癥患者的臨床資料。術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)掌溫變化，術(shù)后觀(guān)察多汗癥狀緩解情況及代償性出汗表現(xiàn)。結(jié)果手術(shù)前后左側(cè)掌溫[(31.23±1.75)℃vs (33.26±1.01)℃]和右側(cè)掌溫[(31.00±1.65)℃vs(33.41±1.02)℃]比較，掌溫在手術(shù)切斷后較切斷前均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；所有患者均單孔胸腔鏡操作順利完成手術(shù)，手術(shù)后手多汗表現(xiàn)馬上消失，術(shù)后15例患者表現(xiàn)輕度代償性多汗，7例患者術(shù)后胸片報(bào)告少量氣胸(＜20%)，未出現(xiàn)中、重度代償性多汗，隨著時(shí)間的推移逐漸緩解并消失，術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月未見(jiàn)手汗癥復(fù)發(fā)。結(jié)論單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是一種安全、微創(chuàng)、有效治療手汗癥的方式，可在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

單孔胸腔鏡；胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)；手汗癥；療效

原發(fā)性手汗癥(primary palmar hyperhidrosis，PPH)是因人體控制汗腺分泌的胸交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，皮膚出現(xiàn)不受環(huán)境溫度變化而出汗增多的一類(lèi)疾病[1]，主要為手掌出汗，甚者出現(xiàn)雨滴狀，也可出現(xiàn)足底和腋窩等部位多汗。雖然原發(fā)性手汗癥患者的相關(guān)檢查未提示身體器質(zhì)性病變，對(duì)身體健康無(wú)影響。但是，對(duì)于中-重度手汗癥人群常因?yàn)槭终撇蛔灾鞔罅砍龊苟绊懻５纳鐣?huì)交往、學(xué)習(xí)和工作，長(zhǎng)期以往將對(duì)這類(lèi)人群造成很大的心理壓力，甚至影響身心健康。手汗癥有多種治療方法，但目前行業(yè)內(nèi)公認(rèn)胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)是治療該病唯一而有效的方法，在臨床中已經(jīng)得到推廣應(yīng)用[2-4]，該手術(shù)目的是切斷交感神經(jīng)相應(yīng)節(jié)后纖維對(duì)皮膚汗腺的控制，使汗腺恢復(fù)正常分泌狀態(tài)，手術(shù)效果滿(mǎn)意、確切。筆者近年來(lái)采用單孔胸腔鏡下T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥患者43例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2014年1月期間在我院接受治療的原發(fā)性手汗癥患者43例，其中男性19例，女性24例；年齡18～32歲，平均(25±2.7)歲。采用Lai等[5]和涂遠(yuǎn)榮等[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手汗癥患者進(jìn)行分類(lèi)，其中中度30例(手掌出汗?jié)裢敢恢皇峙?，重度13例(手掌呈雨滴狀出汗)。術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，排除繼發(fā)性多汗癥和了解有無(wú)引起胸膜粘連病史，準(zhǔn)確記錄多汗表現(xiàn)的部位及程度，完善血常規(guī)、生化全套、凝血四項(xiàng)、胸CT、甲功五項(xiàng)、心電圖(ECG)等相關(guān)檢查。

1.2 方法采用單腔氣管插管全身麻醉實(shí)施手術(shù)，45°仰臥體位，雙側(cè)上肢外展90°，顯露兩側(cè)腋窩和胸壁。掌心放置傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)掌心溫度變化。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾單，手術(shù)先右側(cè)后左側(cè)。取第3肋間腋前線(xiàn)胸大肌外緣做一處長(zhǎng)約1 cm操作孔，置入穿刺錐，置入5.0 mm胸腔鏡探查胸膜腔。辨別解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位T3胸交感神經(jīng)干位置[通常第1肋骨在胸頂被脂肪組織(黃色)所覆蓋，未能直接看見(jiàn)；胸頂所見(jiàn)后肋為第2肋骨]，依據(jù)此脊柱溝肋骨頭旁由上至下定位第3交感神經(jīng)鏈。于同一個(gè)操作孔同時(shí)置入電凝鉤，先從肋骨表面勾起神經(jīng)干并予切斷，再沿肋骨表面向外側(cè)延伸、切斷可能的旁路神經(jīng)纖維(范圍至少2 cm)，神經(jīng)斷端輕輕擴(kuò)大點(diǎn)燒，為了防止神經(jīng)再生復(fù)發(fā)，距離應(yīng)保證兩斷端有3～5 mm。為了消除可能的側(cè)支神經(jīng)纖維，還需向交感干內(nèi)側(cè)做適當(dāng)延伸燒灼，以保證足夠的手術(shù)燒灼范圍。胸腔鏡最后檢查術(shù)野及穿刺口確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，胸腔置入16F導(dǎo)尿管并將尿管另一端在體外沒(méi)過(guò)生理鹽水碗中，組成臨時(shí)胸腔閉式引流裝置，囑麻醉師鼓肺排盡氣體后拔除尿管，縫閉切口。相同方法再施行對(duì)側(cè)手術(shù)。觀(guān)察術(shù)野無(wú)出血及肺組織未發(fā)生損傷漏氣，不留置胸管。

1.3 監(jiān)測(cè)及術(shù)后隨訪(fǎng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命征和血氧飽和度，掌心溫度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)切斷術(shù)后隨即上升，5 min內(nèi)上升＞2℃認(rèn)為達(dá)到預(yù)期目的，同時(shí)手掌轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)、溫暖為確切療效。觀(guān)察病情，術(shù)后第1天復(fù)查胸片，證實(shí)無(wú)胸腔積液和氣胸(或者胸片提示少量氣胸，無(wú)癥狀者)可以出院。出院后1個(gè)月返院復(fù)查，術(shù)后每個(gè)月電話(huà)隨訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)患者手掌出汗及有無(wú)代償性出汗情況，隨訪(fǎng)1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均接受單孔胸腔鏡手術(shù)，全組患者手術(shù)時(shí)間24～33 min，平均(29±2.6)min，手術(shù)后手多汗表現(xiàn)即刻完全緩解。手術(shù)前后左側(cè)掌溫[(31.23±1.75)℃vs(33.26±1.01)℃，t=1.674，P=0.02]和右側(cè)掌溫[(31.00±1.65)℃vs(33.41±1.02)℃，t=1.793，P=0.01]比較，掌溫在術(shù)后較切斷前均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)中無(wú)大出血、二次開(kāi)胸，未出現(xiàn)心率失常、心臟驟停、horner綜合征等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)順利完成，術(shù)后第1天復(fù)查胸片，7例患者出現(xiàn)少量氣胸(＜20%)，無(wú)癥狀，術(shù)后第2天出院。

15例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度代償性多汗，未出現(xiàn)中、重度代償性多汗，隨著時(shí)間推移多汗癥狀逐漸緩解并消失。全組患者手術(shù)后效果確切，隨訪(fǎng)12個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)，療效滿(mǎn)意。

3 討論

原發(fā)性手汗癥是一種良性疾病，僅影響患者生活質(zhì)量，未影響基本健康狀態(tài)和預(yù)期壽命[6]。Lai等[7]報(bào)道我國(guó)的原發(fā)性手汗癥患病率為2.8%，與國(guó)外報(bào)道的患病率相似，以年輕人常見(jiàn)，女性患病率稍高于男性。本組患者的性別和年齡構(gòu)成均與流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)一致。

胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前公認(rèn)治療原發(fā)性手汗癥唯一有效的方法[6，8]。術(shù)后患者手汗癥狀得以根治，效果滿(mǎn)意。多年以來(lái)，胸腔鏡胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)在手汗癥的治療術(shù)式選擇中經(jīng)歷著不同的方法，結(jié)論差別較大[6，9-11]。早期手術(shù)選擇切斷T2、T3、T4的術(shù)式均報(bào)道能有效治療手汗癥，但T2切斷術(shù)式存在較高的代償性多汗發(fā)生率，一部分患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的代償性多汗產(chǎn)生苦惱甚至后悔手術(shù)，影響該項(xiàng)手術(shù)的推廣應(yīng)用。經(jīng)過(guò)多年隨訪(fǎng)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，涂遠(yuǎn)榮等協(xié)作組專(zhuān)家們幾經(jīng)討論、完善，2011年形成中國(guó)手汗癥微創(chuàng)治療專(zhuān)家共識(shí)，主張T3或T4單段切斷加旁路神經(jīng)燒灼，不提倡多段切斷，特別是T2切斷術(shù)式，常會(huì)引起嚴(yán)重代償性多汗，目前多不再建議行此手術(shù)方式[6]。本研究中，全組患者接受單孔胸腔鏡T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后癥狀馬上完全消失，隨訪(fǎng)中15例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度代償性多汗，表現(xiàn)在背部及腘窩，環(huán)境溫度升高以及活動(dòng)增多時(shí)此部位出汗明顯，大多數(shù)患者術(shù)后1～2周得以緩解，最長(zhǎng)1例術(shù)后8周完全緩解，未出現(xiàn)中-重度代償性多汗，選擇T3切除術(shù)式，能確保滿(mǎn)意手術(shù)效果的同時(shí)代償性多汗發(fā)生率少，手術(shù)效果確切。

結(jié)合我科手術(shù)體會(huì)及隨訪(fǎng)觀(guān)察，以國(guó)內(nèi)相關(guān)治療研究的深入作為基礎(chǔ)，胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)的術(shù)式不斷演進(jìn)，為提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥，總結(jié)體會(huì)如下：①?lài)?yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證的患者，中-重度手汗癥是這類(lèi)手術(shù)的主要適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確診斷，排除繼發(fā)性的因素；對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教明確認(rèn)識(shí)且手術(shù)愿望強(qiáng)烈，術(shù)前說(shuō)明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，對(duì)于胸膜粘連的慎重實(shí)施該項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)方式。②麻醉監(jiān)護(hù)：術(shù)中確保術(shù)側(cè)肺萎陷，必要時(shí)暫停通氣呼吸充分暴露目標(biāo)神經(jīng)節(jié)段。③準(zhǔn)確定位：通常胸腔鏡觀(guān)察中第1肋間被脂肪完全覆蓋未能清晰顯現(xiàn)，所見(jiàn)最上端通常為第2肋，應(yīng)準(zhǔn)確定位，交感神經(jīng)主干正常解剖位置與脊柱平行，并走行在肋骨小頭外側(cè)旁，為白色條索樣組織，直徑2～3 mm，術(shù)中通過(guò)電凝鉤可以準(zhǔn)確辨認(rèn)。在第3肋骨表面切斷相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)干，點(diǎn)燒兩端有3～5 mm距離，防止再生復(fù)發(fā)[6]；另外為保證手術(shù)效果，消除可能的側(cè)支，應(yīng)將切斷范圍向外側(cè)延伸2 cm。術(shù)中觀(guān)察，切斷神經(jīng)鏈后，術(shù)側(cè)掌溫會(huì)逐漸上升大于2℃，此為主要觀(guān)察指標(biāo)。保留不切斷T2神經(jīng)干可以減少?lài)?yán)重代償性多汗的發(fā)生率。④避免出血：術(shù)中出血通常是分離胸交感神經(jīng)干時(shí)損傷了周?chē)膭?dòng)、靜脈，可以是肋間動(dòng)、靜脈或者奇靜脈屬支。我們手術(shù)通常先選擇神經(jīng)干周?chē)倩蛘邿o(wú)血管區(qū)域電灼壁層胸膜，逐漸挑起打開(kāi)，挑起神經(jīng)干切斷。一旦出血，可夾取腔鏡紗布?jí)浩戎寡缘绕蹋形鸩豢苫艁y燒灼電凝，然后再電凝止血或者上夾止血。另外應(yīng)注意胸腔穿刺孔也可能出血，手術(shù)操作結(jié)束退鏡時(shí)腔鏡觀(guān)察下方是否存在積血，徹底止血。⑤主張T3或T4單段切斷加旁路神經(jīng)燒灼，不提倡多段切斷，特別是T2切斷術(shù)式，常會(huì)引起嚴(yán)重代償性多汗；⑥術(shù)后隨訪(fǎng)：保持與患者出院后隨訪(fǎng)，以獲得更全面、詳盡的第一手資料，以便完善治療措施和提高診療效果。

胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是現(xiàn)階段唯一而有效治療手汗癥的方法，單孔胸腔鏡T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是一種安全、微創(chuàng)、有效治療手汗癥的方式，可在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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1003—6350（2016）21—3561—02

2016-04-04)

廖緒強(qiáng)。E-mail：57442133@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.21.041