肝移植術后并發(fā)可逆性后部白質腦病和急性心肌梗死1例的護理

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肝移植術后并發(fā)可逆性后部白質腦病和急性心肌梗死1例的護理

吳小燕，沈鳴雁，盧芳燕

(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關鍵詞：肝移植；可逆性后部白質腦病；急性心肌梗死；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.037

隨著移植外科的不斷發(fā)展，肝移植已成為治療肝癌的有效方法[1]。術后常規(guī)用他克莫司預防術后排斥反應，該藥引起的精神神經(jīng)癥狀有癲癇、無動型緘默、精神錯亂、感覺遲鈍、睡眠紊亂等[2]。可逆性后部白質腦病(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS)是其罕見的不良反應，表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、意識障礙、視覺異常。如能早期診治，癥狀會有不同程度的逆轉，治療不及時，則可發(fā)展成腦梗死、腦出血甚至死亡[3]。肝移植手術對全身血流動力學影響大，術后易引起心血管并發(fā)癥，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的發(fā)生率為2.3%[4]。2014年10月，本院外科成功救治1例肝移植術后并發(fā)RPLS和AMI的患者。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1病例簡介

患者，男，54歲。因“原發(fā)性肝癌”于2014年9月23日行經(jīng)典背馱式肝移植手術。供肝來源于國家衛(wèi)生部公民死亡器官捐獻(OPO)器官分配系統(tǒng)，手術歷時408 min，術中出血800 ml，熱缺血時間25 min，冷缺血時間347 min。術后免疫抑制劑方案：他克莫司膠囊+嗎替麥考酚片+甲潑尼龍片，他克莫司血藥濃度波動在7.6～13.4 ng/ml。10月1日16∶20，患者突發(fā)癲癇，雙眼失明；頭部MRI：兩側額葉、頂葉、枕葉及小腦引部多發(fā)斑點狀異常信號；心電圖：竇性心動過速，前壁ST段抬高，T波高聳；心肌酶譜：肌鈣蛋白T 12.5 ng/ml，血清鉀3.20 mmol/L，血清鈉144 mmol/L。經(jīng)多學科討論后診斷為RPLS、AMI。予硝酸甘油注射液降壓，咪達唑侖注射液、左乙拉西坦片、苯巴比妥鈉片抗癲癇治療，那屈肝素鈣注射液、阿司匹林片抗凝治療,將他克莫司膠囊更換為西羅莫司口服液抗排斥。由高年資護士實施一對一連續(xù)性照護，責任護士全程參與多學科聯(lián)合診治討論，充分了解病情和治療計劃，實施針對性的護理干預。10月16日，患者視力恢復，10月28日頭部MRI提示影像學病灶消失，11月4日步行出院。出院后3個月隨訪，患者恢復狀況良好。

2護理

2.1RPLS護理

2.1.1急性發(fā)作期的護理文獻報道[5]，RPLS的發(fā)病機制為高灌注學說，發(fā)病時血壓急性升高，收縮的小動脈被迫擴張而造成顱內高灌注狀態(tài)，當超過機體自我調節(jié)的限度后，液體、大分子物質沖破血腦屏障，滲入間質內形成血管源性水腫，出現(xiàn)頭痛、癲癇發(fā)作、高血壓等臨床表現(xiàn)。本例患者首次發(fā)作時大喊一聲，雙眼向左上凝視，牙關緊閉，四肢強直，護士立即將患者頭偏向一側，并予咪達唑侖注射液2.5 mg靜脈推注，3 min后癲癇癥狀緩解。測量血壓高達180/110 mmHg，血壓是維持顱內血流的主要因素，過高或過低都會誘發(fā)腦出血或腦梗死，予硝酸甘油注射液10 μg/min微量泵靜脈推注，每15 min測量血壓一次，根據(jù)結果調節(jié)硝酸甘油劑量。6 h后患者血壓下降，維持在135～145/78～85 mmHg。頭部MRI對RPLS的診斷有重要意義[6]，醫(yī)生護士陪同患者外出檢查，途中持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護，備齊急救藥品和物品，包括咪達唑侖注射液、手提式吸引器、壓舌板、張口器、呼吸皮囊等。MRI診斷明確后，遵醫(yī)囑予口服苯巴比妥鈉片預防癲癇發(fā)作。

2.1.2皮質盲的護理皮質盲是距狀裂皮質視中樞病變引起的黑蒙性眼病，是RPLS的特征性癥狀[7]。術后第8天患者雙目失明，查體：視野缺損、無光感，瞳孔大小相等，對光反應正常，強光和外界恐嚇性刺激均不引起放射性瞬目，眼底檢查正常。失明后，患者立即陷入恐慌情緒，雙手亂抓，要下床活動。護士在做好安全護理的基礎上，積極進行心理干預，與家屬溝通，了解到患者平時最信任作為醫(yī)生的妹妹，遂請患者妹妹一起鼓勵安慰患者。教患者練習簡單的松弛術，如漸進型肌肉松弛訓練和引導想象訓練，緩解因突發(fā)失明帶來的緊張、恐懼情緒。每次操作前均充分告知，及時反饋各項檢查、檢驗的結果，以取得患者的信任和配合。失明期間指導患者勿長時間睜眼，勿用手搓揉眼睛，每班用棉簽蘸0.9%氯化鈉液清除眼部分泌物，保持眼部清潔。術后第12天，患者主訴眼部干澀，予外用卡波姆眼用凝膠，3次/d，癥狀逐漸好轉。術后第23天患者視力恢復。

2.2AMI護理

2.2.1病情觀察與護理肝移植術后，血液中抗凝血蛋白、抗凝血酶原Ⅲ、C蛋白、S蛋白水平恢復緩慢，易導致冠狀動脈血栓形成，最常發(fā)生在術后5～12 d[8]。本例患者肝移植術后第8天的心率為110～130次/min，心電圖提示：竇性心動過速、前壁ST段抬高、T波高聳，心肌酶譜顯示肌鈣蛋白T 12.5 ng/ml，診斷為AMI。AMI發(fā)病2周內，最易產生心血管事件[9]。因此，囑患者絕對臥床休息3 d，持續(xù)氧流量3 L/min吸氧，改善機體及心肌低氧狀況，促進新陳代謝和組織修復；24 h持續(xù)心電、血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測，合理設置報警范圍，及早發(fā)現(xiàn)心律失常；動態(tài)監(jiān)測患者血肌鈣蛋白T變化，該指標反映心肌損傷的特異性高，且不受肝功能的影響；精密容量管理，采用靜脈輸液泵控制靜脈液體輸入速度在25～40 gtt/min，準確記錄各種引流物的量及顏色，每2 h評估出入量情況。術后第9天患者血鉀3.2 mmol/L，低鉀容易誘發(fā)心律失常，予3%氯化鉀注射液25 ml/h微量泵推注，每日3次口服氯化鉀片1.0 g，維持血清鉀濃度在4.0 mmol/L以上。術后第11天，心電監(jiān)護示：室上性心動過速，予心律平注射液50 mg靜脈推注后恢復正常，未發(fā)生其他心律失常事件。

2.2.2抗凝治療期間出血的護理本例患者肝移植術前處于肝硬化失代償期，凝血因子生成減少，術中經(jīng)歷“無肝期”，凝血機制進一步紊亂；術后凝血功能尚未完全恢復就并發(fā)了AMI，是溶栓治療的禁忌證。遵醫(yī)囑予那屈肝素鈣注射液和阿司匹林腸溶緩釋片聯(lián)合抗凝治療。護士充分識別抗凝治療并發(fā)出血的風險，將患者列為“高危出血風險對象”進行監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征、腹部體征變化，重點關注消化道出血和顱內出血，監(jiān)測國際標準化比值(INR)目標值為2.0左右[10]。抗凝治療4 d后，患者解暗紅色血便200 g，大便隱血試驗(++++)，血紅蛋白5.8 g/L，腹部超聲可見少量積液，予停用那屈肝素鈣注射液，阿司匹林片劑量減半，并予輸紅細胞混懸液4 U，生長抑素注射液8 mg/h、奧美拉唑注射液8 mg/h微量泵靜脈注射，硫糖鋁混懸液口服，改溫涼清流質。經(jīng)上述治療2 d后大便隱血試驗(++)、血紅蛋白7.9 g/L，6 d后大便隱血試驗(-)，未發(fā)生其他部位出血。

2.3免疫抑制劑轉換治療的護理及早替換他克莫司是有效逆轉RPLS的關鍵[11]。本例患者原發(fā)病為肝癌，醫(yī)囑選用西羅莫司替換他克莫司。西羅莫司無神經(jīng)毒性，還能預防肝癌復發(fā)[12]。該治療最危險的是并發(fā)急性排斥反應和嚴重感染，做好相關護理。

2.3.1嚴重感染的預防性護理為避免急性排斥反應的發(fā)生，對患者實施激素沖擊療法，短時間內靜脈注射大劑量的甲基強的松龍，該治療最大的風險是嚴重感染。對患者實施全環(huán)境保護措施，安排住單人病房，持續(xù)凈化室內空氣；每日2次用康威達消毒濕巾擦拭環(huán)境表面，餐具、水杯使用耐高溫玻璃器具，便于消毒；嚴格執(zhí)行無菌操作，做好中心靜脈導管、導尿管的集束化預防措施；加強呼吸道護理，每2 h予翻身、叩背；晨晚間護理時用2%葡萄糖洗必泰皮膚消毒液體表擦浴；每日行床邊胸片檢查，每周2次留取咽、痰培養(yǎng)，每周進行巨細胞病毒測定。經(jīng)積極干預，患者各項培養(yǎng)結果為陰性，未發(fā)生相關感染并發(fā)癥。

2.3.2急性排斥反應的預防性護理予動態(tài)監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度、肝功能、體溫、精神狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)異常。正確的服用方法對維持西羅莫司血藥濃度至關重要，開瓶后垂直冷藏存放藥瓶；給藥時，用棕色取藥器緊緊插入瓶中直至與瓶口平齊，緩慢抽取藥液，至針芯黑線的底部與給藥器上的刻度持平；藥液加入玻璃杯，只能用水或橙汁兌。患者術后第9天開始轉換為西羅莫司口服液4 mg/d，轉換過程順利，精神狀態(tài)良好，體溫波動在37.1～37.9℃之間，膽紅素值及肝功能監(jiān)測沒有明顯改變。

2.4出院指導及隨訪出院前3 d，護士在肝移植常規(guī)出院健康教育的基礎上，重點做好下列宣教：教會患者和家屬癲癇的自我急救方法；日常生活勞逸結合，一旦出現(xiàn)胸痛、心悸等癥狀，及時就診；長期服用西羅莫司會引起高脂血癥，指導患者多進食優(yōu)質蛋白，避免油膩食物，每月復查血脂水平。護士每月進行電話隨訪，評估患者居家照護水平，做好相關指導。出院后3月隨訪結果：患者視力恢復至術前水平，心功能檢查正常，西羅莫司血藥濃度10.3 ng/ml，未再發(fā)生癲癇，對移植效果十分滿意。

3小結

該例患者肝移植術后并發(fā)RPLS和AMI，病情危重，治療和護理難度大。RPLS急性發(fā)作時，正確處理癲癇發(fā)作、快速控制血壓，更換免疫抑制劑治療期間預防急性排斥反應，抗凝治療期間做好出血的觀察與救護，激素沖擊療法期間嚴防感染，治療期間充分關注患者的心理護理和安全護理，加速患者康復。

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學會器官移植學分會.中國肝癌肝移植臨床實踐指南[J].中華外科雜志,2014,52(10):721-725．

[2] Bernhardt M,Pflugrad H,Goldbecker A,et al.Central nervous system complications after liver transplantation:common but mostly transient phenomena[J].Liver Transplantation,2014,11(4):1002-1009.

[3] Inje V,Otan E,Carakash S,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome following a liver transplantation from a living donor[J].Klin Khir,2014,2(2):78-79.

[4] Vanwagner L,Lapin B,Levitsky J,et al.High early cardiovascular mortality after liver transplantation[J].Liver Transplantation,2014,10(20):1304-1314.

[5] Lunardi N,Saraceni E,Boccaqni P,et al.Posterior reversible encephalopathy syndrome in the intensive care unit after liver transplant[J].Liver Transplantation,2012,78(7):847-850.

[6] 鄭樹森.肝移植[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:681．

[7] 崔勇,王忱,劉德寶,等．肝移植術后應用他克莫司致皮質盲一例[J].中華器官移植雜志,2007,28(8):453.

[8] 王鑫,盧實春,王孟龍,等.肝移植術后近期心血管系并發(fā)癥的原因及診治[J]．中華肝膽外科雜志,2009,15(6):430-433.

[9] 何文姬,魯聞燕.急性心肌梗死患者溶栓并發(fā)椎管內出血的護理[J]．中華護理雜志,2013,48(1):77-78．

[10] Hermosillo AJ,Spinler SA.Aspirin,clopidogrel,and warfarin:is the combination appropriate and effective or inappropriate and too dangerous[J].Ann Pharmacother,2008,42(6):790-797．

[11] Araz C,Camkiran A,Zevneloqlu P,et al.Early-onset posterior reversible encephalopathy syndrome after solid organ transplantation in pediatric patients:a report of 2 cases[J].Transplant Proc,2013,45(10):3555-3557.

[12] 牛玉堅,劉煜,王樂天,等.西羅莫司與他克莫司對超米蘭標準肝癌患者肝移植后腫瘤復發(fā)的影響[J].中華器官移植雜志,2014,35(2):99-102．

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)02-0195-03

通信作者：沈鳴雁，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

收稿日期：2015-09-10

作者簡介：吳小燕(1985-),女,本科,護士.