聯合肝臟離斷及門靜脈結扎的分階段肝切除術患者圍手術期護理體會

漆宏菲 劉月萍 楊安萍 高翠 呂冬梅

(1.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150086；2.黑龍江省哈爾濱市兒童醫院普外一科，黑龍江 哈爾濱 150010)

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聯合肝臟離斷及門靜脈結扎的分階段肝切除術患者圍手術期護理體會

漆宏菲1劉月萍1楊安萍1高翠2呂冬梅1

(1.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150086；2.黑龍江省哈爾濱市兒童醫院普外一科，黑龍江 哈爾濱 150010)

目的 總結聯合肝臟離斷及門靜脈結扎的分階段肝切除術患者圍手術期護理體會，為臨床提供護理借鑒。方法 回顧性分析2014年10-12月哈爾濱醫科大學第二附屬醫院普外一科實施的兩例聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分階段肝切除術患者的臨床資料，針對圍手術期患者生理心理特點及相關并發癥，給予針對性護理措施，總結相關護理經驗。結果 兩例患者均順利完成手術，術后恢復順利，平均住院25 d，未出現并發癥。結論 針對實施聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分階段肝切除術患者，術前加強心理護理和術前準備，術后密切觀察生命體征和病情變化，預防并發癥。做好康復護理及出院指導，既有助于患者康復，同時也是確保手術成功的關鍵。

聯合肝臟離斷及門靜脈結扎； 分階段肝切除術； 肝癌； 護理

Combined liver transection and portal vein ligation; Staged hepatectomy; Liver cancer; Nursing

聯合肝臟離斷及門靜脈結扎的分階段肝切除術(Associating liver partition and portal vein for staged hepatectomy，ALPPS)是一種針對晚期巨大肝臟腫瘤和多發肝臟腫瘤患者的全新手術方式[1]，解決了肝臟切除術后余肝體積不足致肝功能衰竭的矛盾。ALPPS由德國Schlit醫生于2012年率先開展[2]，目前全球僅開展不足千例，我國開展約百余例。手術分兩階段進行，首先機械離斷左右半肝，將擬切除側肝臟門靜脈主干結扎以阻斷其血供，但保留該側肝臟動、靜脈系統，擬切除肝臟因血液供應減少而功能減退，促使欲保留側肝臟代償性再生。待余肝體積、功能代償后實施第二階段手術根治性切除病變肝臟，達到“治愈”腫瘤的目的。肝膽技術的創新突破、革命性手術理念的提出使晚期肝癌的治愈看到了新的曙光[3]。但我們也意識到對晚期巨大、多發肝癌、肝功能不全患者分階段兩次手術面臨的挑戰：手術復雜、創傷巨大、圍手術期時間長、術后并發癥多等一系列臨床護理經驗需要探索；因此，對圍手術期患者護理提出了更高的要求。遺憾的是，目前國內鮮有對ALPPS圍手術期并發癥護理的報道[4-5]。本文回顧性分析我科2014年10月-12月開展的兩例ALPPS治療肝右葉巨大肝癌患者的臨床資料，經周密、細致的護理，患者術后恢復良好，取得滿意療效，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年10-12月我科收治兩例巨大肝右葉占位患者，均為男性，年齡41歲和42歲。術前增強CT診斷：肝右葉巨大原發性肝癌。患者均有乙型肝炎病史；術前甲胎蛋白>1 000 μg/L；增強CT示肝左葉無腫瘤；遠隔臟器未發現轉移病灶；無心、肺、腎等器官功能不全。

1.2 手術方法 ALPPS分兩階段實施，第一階段：切除膽囊，游離右肝至下腔靜脈，結扎并切斷門靜脈右支，留置肝門阻斷帶備用。解剖第二肝門，分離肝右靜脈，留置阻斷帶備用。游離肝臟后，將肝臟向右側翻起，沿缺血線切開肝臟，即原位肝臟劈離，將右肝納入切口保護器包被防止術后粘連。間隔10 d后進行第二階段手術：取原切口進腹，取出切口保護器，于原肝右動脈標記處結扎，切斷。肝右靜脈亦于留置線處切斷，血管縫合線縫閉斷端，完整切除右半肝。術中快速冰凍病理報告：肝細胞癌。術后于肝臟斷面和文氏孔分別放置兩條引流管。

1.3 結果 兩例患者積極配合ALPPS手術治療及護理，術后恢復良好，分別住院24、26 d，未出現并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 ALPPS作為一種新型術式，技術和理念必然有其走向成熟的過程。患者同時面對手術創傷和疾病本身的雙重打擊，又需短期內進行兩次復雜手術，且患者屬肝癌晚期，一般狀態欠佳，更易出現術前焦慮、恐懼、抑郁等負面情緒。因此，手術前及2次手術間期的心理護理顯得尤為重要，良好的心理護理與治療本身有著同樣重要的作用，有利于患者術后恢復及減少并發癥的發生。因患者意愿及ALPPS的特殊性，兩例患者均對病情及治療方案知情同意，但患者仍有不同程度的緊張、焦慮，分析不良情緒的來源主要在于對ALPPS兩次手術安全性和有效性的顧慮，針對此，我科護士每日對患者及時進行心理評估與疏導，指導飲食及睡眠，并同主治醫生結合肝解剖圖向患者適當介紹手術相關信息，說明術后預期出現的理想結果，解釋并發癥發生時的各種對策，指導家屬對患者心理安慰，鼓勵患者戰勝疾病的信心。經術前積極的心理干預，患者情緒、飲食、睡眠質量明顯恢復并主動配合各項治療、護理。

2.1.2 術前準備 (1)除必要的實驗室、影像學檢查以明確診斷外，評估肝臟儲備功能是保證二階段手術成功、預防術后肝衰竭的關鍵[6]。如果說分階段手術是ALPPS的創新，那么精確的肝臟體積評估就是ALPPS的核心。是避免手術成功而治療失敗的必要前提。傳統的肝臟體積測量法包括水測法、B超測量法、CT測量法、MRI測量法、放射性核素測量法等。近年來，采取螺旋CT三維重建技術對肝臟體積測量收到了最貼近真實的結果[7]。肝臟儲備功能采用Child-Pugh分級，兩例患者入院時均為B級，經靜脈注射阿拓莫蘭、甘樂護肝，補充人血白蛋白、新鮮冰凍血漿，指導高熱量、高維生素、低脂肪(二高一低)飲食，每日予以靜脈營養支持以增強肝臟合成蛋白質能力，患者術前肝功能Child-Pugh分級轉為A級，如期進行一階段手術。(2)健康指導：準確、全面的健康指導是保證手術成功的重要前提；是增強患者自我管理、減輕心理焦慮、增強戰勝疾病信心的重要保證。指導患者鍛煉呼吸功能，每日定時定量練習深吸氣、慢呼氣，有效咳嗽、排痰，預防肺部并發癥發生。在保證充足睡眠的同時，安排適度活動，以期增進食欲，改善營養，提高機體免疫力。由于我科在省內率先開展ALPPS手術，我們對患者進行必要術前準備和健康指導的同時，還與多學科醫生一同對圍手術期可能出現的各種意外情況以及并發癥進行了術前研討。

2.2 術后護理

2.2.1 術后體位管理 術后取頭側傾平臥位，防止由于麻醉反應引起的嘔吐誤吸，血壓平穩后即改半坐臥位以減輕腹壁張力，緩解切口疼痛。根據我們的經驗，腹部手術后合適的體位有時比任何鎮痛藥物都有效，由于一階段手術后腹腔內存留包裹右半肝的切口保護器，以及門靜脈右支結扎后不可避免的腫瘤細胞缺血性壞死，因此盡快改半坐臥位或坐位有利引流物排出并預防膈下感染。

2.2.2 術后活動 患者術后早期排氣前根據體力情況酌情適度活動，有利于促進腸蠕動和腸道功能恢復，指導并協助家屬為其翻身，防止皮膚出現壓瘡。鼓勵并指導患者按摩、活動四肢，促進末梢循環，防止長期臥床形成深靜脈血栓。排氣后適度增加活動強度與時間，能有效避免術后遠期粘連性腸梗阻的發生。兩例患者均順利在一階段手術10 d后行二階段手術。

2.2.3 術后飲食 腸蠕動尚未恢復前，給予靜脈高營養支持，我們推薦留置中心靜脈置管，可防止高滲透壓腸外營養混懸液對血管壁的刺激，有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎發生，減輕患者的疼痛。待排氣后給予低脂流質飲食，進食后需觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉等情況，逐步過渡至半流質飲食。

2.2.4 管道的護理 向患者介紹管道的作用及重要性。術后留置管道如尿管、腹腔引流管等應妥善固定、防止受壓、折曲、堵塞，經常順向擠壓引流管，保持通暢。術后肝臟創面出血是護理人員觀察的重要內容，主要是觀察留置腹腔引流液量、顏色及血壓的變化，初步判斷患者腹腔內是否有大出血征兆。每日更換無菌引流袋，嚴格無菌操作。術后48 h內若腹腔引流管長時間無引流液流出，則應懷疑引流管是否堵塞，可將管向外移動1 cm再行觀察。

2.3 術后并發癥的觀察和護理

2.3.1 腹腔活動性出血 術后活動性出血是ALPPS需要面對的巨大挑戰，ALPPS二階段手術需整體切除右半肝，創面巨大；肝癌患者肝臟功能差，凝血功能障礙；手術應激、切口疼痛、術后緊張致交感神經興奮可引起心率加快、血壓升高，亦可引起出血。因此，術后嚴密監測患者出血征象是圍手術期護理的重中之重，術后每30 min監測一次生命體征，病情穩定后逐漸延長間隔時間。注意腹部癥狀和體征及胃腸道功能恢復情況，觀察切口及腹腔引流管有無滲血及引流液的量和顏色，遵醫囑給予止血、補液等治療。術后的心理關懷依然重要，及時的心理疏導對預防出血可起到積極作用。若懷疑腹腔內出血而引流管無引流液流出或流出量不在正常范圍，不排除血塊或腹腔內容物堵塞引流管，此時可行床旁彩超證實，同時積極準備手術探查止血。兩例患者兩階段手術后均未發生大出血，術后第一天引流管引出淡紅色液體均未超過200 mL，全腹無壓痛，無反跳痛。

2.3.2 術后感染、膈下膿腫 術后偶有發熱，多為吸收熱，給予物理降溫等對癥治療即可，由于術后患者抵抗力下降，肝臟斷面大，創腔滲液多，且往往混有膽汁，因此，通暢引流顯得尤為關鍵，避免引流管堵塞的同時還要使引流袋低于腋平面，防止引流液回流導致繼發性感染。術后盡早改半坐臥位或坐位也可防止引流液積聚膈下，預防膈下膿腫。術后預防性應用抗生素，每日嚴格按照無菌操作原則更換切口敷料，口腔護理每日2次。叩擊背部，鼓勵有效咳嗽咳痰防止肺不張、肺感染，患者可取半臥位，囑患者雙手按住腹部，在深吸氣末屏住呼吸數秒，用力咳嗽時感覺腹部有振動，克服喉頭發聲的“假咳”是有效咳嗽的關鍵。痰多且粘稠不易咳出者，給予慶大霉素霧化吸入每日2次。留置尿管者，會陰護理每日2次預防泌尿系感染。1例患者術后第1天出現寒戰高熱，結合腹水測定藥敏結果更換抗生素后癥狀消失。

2.3.3 膽汁瘺 膽漏是肝臟切除術后常見的并發癥，因術中肝斷面結扎不徹底或部分肝組織壞死致膽管暴露引起。術后應注意觀察腹部體征及腹腔引流液顏色、量的變化，如發現腹腔引流液渾濁、顏色偏棕黃，應立即送檢引流液膽紅素含量。膽汁性腹膜炎可引起劇烈腹痛、腹膜刺激征，一旦發現，遵醫囑抗炎、抑酸、生長抑素及全身支持治療。微小膽管瘺經保守治療多可痊愈。但膽瘺會增加術后粘連性腸梗阻的發生率。

2.3.4 肝臟功能衰竭 肝功能衰竭是肝癌行肝切除術后主要并發癥和死亡原因[8]。ALPPS二步切肝法的初衷就是避免肝葉切除術后余肝體積不足引起的肝功能衰竭。在我國，肝癌患者大都合并中度以上肝硬化，肝臟儲備能力較差，若術中大量出血引起肝臟血流灌注不足，肝細胞的缺血再灌注損傷會加重術后肝衰竭風險。因此，二階段手術前我們應用螺旋CT三維重建技術評估余肝體積；術前糾正凝血功能障礙；術中維持血壓平穩；術后前3 d持續給氧提高血氧濃度，有助肝細胞再生和修復；術后3 d仍未排便或術后便秘者，給予稀釋的白醋灌腸，避免腸道氨的吸收而致血氨增加，兩例患者術后血氨均在正常范圍，無精神癥狀及性格改變，未出現肝性腦病和肝衰竭征象。

2.3.5 胸腔積液 胸腔積液多發生在肝葉切除術后1周左右。ALPPS手術需離斷肝周韌帶，暴露右肝膈面裸區，致使右側膈肌失去漿膜層保護，含有膽汁的腹腔滲出液刺激膈肌形成胸腔積液，同時，術后低蛋白血癥也會促進積液形成。當患者出現持續發熱、平臥位呼吸困難、呼吸音減弱、雙側胸廓呼吸運動不對稱等癥狀時應予以考慮。胸部正位平片見肋膈角變鈍可確診，積液量<500 mL時，多可自行吸收。量多或嚴重影響患者呼吸時應行胸腔穿刺置管引流術，但要注意及時補充隨胸水流失的白蛋白。對ALPPS圍手術期胸腔積液要做到預防為主、防治結合。一階段術后出現胸腔積液不利于肝臟體積的快速增長。

2.3.6 切口感染、裂開 ALPPS的兩階段手術共用同一腹部切口，故切口需經歷兩次切開與縫合，皮下組織挫傷嚴重，加之營養不良、低蛋白血癥使切口液化、感染的概率要高于常規腹部手術，術后腹脹、劇烈咳嗽等導致切口張力增加的因素都應盡力避免，加強抗炎及營養支持，勤換切口敷料，嚴格無菌操作，定期觀察切口有無紅、腫、熱、痛及炎性分泌物。張力縫合有助于防止術后切口裂開。

3 討論

在以往的肝癌手術中，病肝切除后剩余肝臟體積不足是導致術后肝功能衰竭的主要因素，同時也是患者失去手術機會的直接原因。傳統手術一般需保留至少40%的殘肝體積方能維持生理代謝需求[9]。過去幾十年間，醫學界一直認為以小瓣肝臟在體內長大需半年或更長的時間。2012年，德國醫生Schnitzbauer等在國際上首先報道了ALPPS，他給出了不同答案。研究[10-12]表明，肝臟有很強的再生能力，第一期手術后，由于病肝的血管被結扎，重新調整了肝臟血流分布，供給肝臟的血液增加，再加上肝臟受創后的應激反應，剩余的小瓣肝臟可在7～10 d內急劇生長50%，進而代償整個肝臟功能，使患者獲得手術機會。雖然理論的可行性毋庸置疑，但被廣大患者理解接受仍需要較長的過程[13]。在護理工作中，術前護士要做好心理護理，勤與患者溝通并鼓勵他們說出自己的感受和焦慮所在，講解手術的過程及相關注意事項，采取結合肝解剖圖說教的方式更有利患者積極主動配合醫護人員治療，減輕焦慮、恐懼情緒。此外，應加強護理人員對ALPPS的理解，對各種可能的并發癥有所了解，并針對性采取護理措施，均有助于患者順利康復。

通過對兩例行ALPPS治療肝右葉巨大原發性肝癌患者的護理，筆者總結認為術前應加強心理護理和術前準備，術后密切觀察生命體征及病情變化，積極預防各種并發癥的發生，如一旦出現，根據個體情況給予不同的護理措施。在此僅供同行借鑒，進一步指導對ALPPS患者的護理工作。

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漆宏菲(1985-)，女，黑龍江訥河，本科，護師，從事肝膽胰外科護理工作

呂冬梅，E-mail：191850482@qq.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.019

2016-04-23)