80歲以上高齡患者介入栓塞治療顱內動脈瘤的護理

潘文龍 張強 王梅 王備備

(陸軍總醫院附屬八一腦科醫院導管室，北京 100700)

?

80歲以上高齡患者介入栓塞治療顱內動脈瘤的護理

潘文龍 張強 王梅 王備備

(陸軍總醫院附屬八一腦科醫院導管室，北京 100700)

目的 探討80歲以上高齡患者進行介入栓塞顱內動脈瘤的護理配合特點。方法 對選擇介入微創血管內栓塞治療顱內動脈瘤的14例80歲以上老年患者，實施術前的精心準備、術中的細心、精準配合、術后個性化護理。結果 本組患者均能成功實施介入栓塞治療，術中發生腦血管痙攣5例，術后發生肺部感染3例，出院時采用美國國立衛生研究院卒中改良Rankin量表，6例1分，4例2分，2例3分，1例4分，1例6分，住院天數15～38 d，平均27.8 d，術后無嚴重并發癥。結論 根據高齡患者的特點，實施有計劃、有目的、有針對性的護理措施，能夠提高患者的手術成功率，改善患者的術后生存質量。

高齡患者； 介入手術； 顱內動脈瘤； 護理

Elderly patients; Interventional surgery; Intracranial aneurysm; Nursing

隨著社會的老齡化，老年人尤其是高齡(80歲以上)老年人的比例迅速增加，高齡老年腦卒中發病率也逐年升高。腦卒中是導致老年人死亡率和致殘率增高的最常見原因，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔[1]。而在出血性腦卒中內，顱內動脈瘤破裂出血病情發展迅速，如不及早處理，預后極差。目前的治療方法是開顱手術夾閉、介入栓塞、保守治療，但對于高齡老年患者來說，開顱手術創傷大、恢復慢，且患者合并有其他老年慢性病，極易出現并發癥，保守治療預后差，病死率高達71%[2]。介入栓塞治療顱內動脈瘤其創傷小、恢復快，適合于是高齡老年患者，患者家屬也易于接受。2012年5月-2015年5月我院對14例80歲以上高齡患者實施了介入栓塞顱內動脈瘤，經過精細的護理，取得了滿意效果，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者14例，男4例，女10例，年齡80～88歲，平均年齡82.1歲。其中，合并高血壓病12例，糖尿病8例，冠心病10例，心臟植入支架者3例，外科手術史者4例，腔隙性腦梗死5例，入院按Hunt-Hess分級為1級2例，2級5例，3級4例，4級2例，5級1例。臨床表現均以嘔吐、頭痛、意識障礙為首發癥狀。神經影像學檢查：移動式頭顱CT均顯示蛛網膜下腔出血，均以急診行全腦血管造影檢查，確診顱內動脈瘤破裂出血，前交通動脈瘤4 例，后交通動脈瘤 6例，基底動脈尖4 例，合并顱內血管狹窄5 例。急診行介入栓塞10例,腦血管造影后3 d內擇期栓塞4例。

1.2 治療方法 完善相關術前檢查，在患者生命體征穩定的前提下，全身靜脈麻醉，實施介入血管內栓塞術。采用6F股動脈穿刺鞘進行穿刺，先行全腦血管造影，確定動脈瘤的位置、大小，再行微彈簧圈動脈瘤內填塞，致填塞理想狀態為止，術中給予肝素化預防血管內血栓形成，持續泵入尼莫地平注射液5 mL/h，預防腦血管痙攣，予脫水藥降低顱內壓。對伴有血管狹窄患者，擇期進行處理。

1.3 結果 本組患者均能成功實施介入栓塞治療，術中發生腦血管痙攣5例，經過導管注入罌粟堿解除痙攣，術后發生肺部感染3例，經?？茣\，積極對癥處理，肺功能恢復。栓塞術后均回重癥監護室，其中待全麻清醒回重癥監護室6例，直接送入重癥監護室8例，術后恢復期行腦室引流者4例，腰椎穿刺引流者3例，1例患者出現大面積腦梗死、腦水腫后死亡，其余患者均能康復出院，出院采用美國國立衛生研究院卒中改良Rankin量表，6例1分，4例2分，2例3分，1例4分，1例6分，住院天數15～38 d，平均27.8 d。

2 護理

2.1 術前精心準備

2.1.1 有效的心理護理 對于高齡患者，其人生經歷了很多的挫折，對于疼痛、不適等方面的問題，表現非常能忍，不愿表達，而對于疾病帶來的損傷，擔心以后自己的生活不便，遭到兒女們的嫌棄等，表現為悲觀、失望等心理。所以，介入室護士要抓住這一特點，在詳細了解患者的病情后，積極的引導患者，告知介入微創治療的優越性，使用簡單易懂的表達方式，講解介入治療的方法，如：介入治療過程就好似扎針輸液的留置軟針，然后通過軟針使用很細的一根管，到達顱內的血管破口，填一些特殊的材料，將破口堵住，防止再出血，整個過程是在麻醉睡眠狀態下完成的，沒有任何不適，請你放心等，講解時并與患者勤握手，讓患者感覺到真正的關心和信任。另外，有些老年人聽力減退，護士要緊貼患者耳旁進行充分溝通。高齡患者一般兒女、子孫較多，往往會有很多家屬圍繞著患者，也會有很多問題向護士詢問，這就要求介入室護士要在具備扎實的專業知識基礎上耐心、細致的解答，安慰好家屬的情緒，使患者做到能夠積極配合治療。

2.1.2 專科性的病情評估 術前全面的病情評估，有利于介入手術的順利進行。由于高齡患者各種生理功能減退，具有明顯的代謝減慢、免疫力降低、組織修復能力下降，對手術創傷耐受力差的特點[3]?；颊咝g前常常伴有其他慢性疾病，了解病史、用藥史、過敏史等對介入手術非常重要，有些患者聽力下降、視力下降，對于術后喚醒要做好提前準備。我科根據高齡患者特點，制訂了高齡患者介入術前評估專護單，主要評估患者術前的疾病情況、用藥情況、皮膚情況及神經系統評分表，還需要評估患者的情況利于動態掌握患者住院期間的病情變化情況。本組病例中糖尿病患者,其中兩例使用二甲雙胍類降糖藥，更換降糖藥后選擇擇期介入栓塞手術。

2.1.3 人性化的準備 高齡患者身體虛弱，容易感冒。術前將導管室溫度調高25～28 ℃，濕度50%左右。檢查床中單使用吸水性強的醫用墊，再加一層棉手術包布，保持平整，一方面保持患者身體下柔軟，預防手術時間長，導致皮膚完整性受損。為了不影響手術透視，備有專門裝患者貴重金屬物品的塑料密封袋，物品取下后，密封好，交給患者家屬保存，防止丟失。

2.2 術中細心、精準配合

2.2.1 全身麻醉的配合 由于患者高齡，基礎慢性病多，介入室護士要與麻醉醫生共同了解病情，對患者的體質量、血壓情況做到精確有數，防止體質量不準給藥不適量，造成嚴重后果，準確記錄輸液量。對于取下義齒患者行氣管插管后，進行牙墊固定時，一般準備一塊棉潮濕的紗布，包繞牙墊，與氣管插管一起進行固定，一方面防止硬質牙墊對患者牙齦造成損傷，另一方面潮濕的紗布可以增加口腔的濕度，保護口腔黏膜。

2.2.2 輸液通路的使用 高齡患者血管脆性大、血管硬化改變、通透性增加，一般建立一條有效的外周靜脈，減少外周靜脈穿刺，否則容易造成患者皮膚下青紫給患者及家屬造成不好的影響?？晒┞樽硇g前給藥使用，麻醉后，一般都給予中心靜脈置管，將脫水藥、尼莫地平等要一定要經中心靜脈輸注，保護好患者的皮膚和血管?；颊咚斪⒌娜樗徕c林格一般在溫箱加溫后輸注，否則大量的冰冷液體輸注患者體內，容易使患者身體發抖，影響麻醉恢復。

2.2.3 特殊器材準確、快速傳遞 介入護士必須熟練掌握導管耗材的類型及特點，尤其是栓塞微彈簧圈的種類，根據動脈瘤的形態及大小，及時準確的拿取介入醫生所需要的器材。對于高齡患者，由于血管硬化和迂曲，術中往往會用到加長、加硬的導管或導絲，護士要做到心中有數，及時傳遞，確保手術順利進行，以縮短手術時間，并準確將高值耗材條形碼粘貼與病例上。本組患者兩例使用了加長動脈穿刺鞘，5例使用了加硬交換導絲，保證了栓塞術的順利進行。

2.2.4 造影劑的選擇 碘對比劑被稱為介入放射醫學的“視網膜”，碘的濃度高，透視下血管顯影清晰，被常用于介入手術中。碘對比劑經血管注射后，最終經過腎臟以尿的形式排出體外，而老年患者合并其他慢性病，如糖尿病、高血壓等，身體各器官的衰退，對消化、吸收、代謝減慢的特點， 一般選擇碘濃度低的碘克沙醇、使用量最小化。

2.3 術后個性化護理

2.3.1 指導呼吸功能鍛煉 全身麻醉術后，需要平臥位，加之患者年老體弱、動脈瘤破裂出血引起頭痛，患者不愿活動，容易清理呼吸道無效。護士要勤觀察患者的血氧飽和度，有痰及時吸引，指導患者有效排痰，勤翻身、拍背、霧化治療。病情允許的情況下，鼓勵患者多飲水。

2.3.2 加強與患者交流 術后要與患者多交流，以個別談話的形式進行，每次30 min左右。對于老年人，說的每一句話要細心思考，可能隱含著某種并發癥的發生。傾聽患者的主訴和要求，一方面能動態了解患者的病情，另一方面提前預防并發癥的發生。做好指導工作，告知患者或家屬動脈瘤栓塞術后讓患者保持良好的情緒，以免血壓波動，造成出血。告知患者術后2～3 d，都會出現由于栓塞部位組織缺血及炎癥反應所致的“栓塞術后綜合癥”，表現為局部疼痛、發熱、惡心嘔吐等，可持續3～7 d，會自行緩解，不必緊張。有些老年癡呆的患者，要注意患者安全，預防墜床，做好保護性約束。

2.3.3 教學式健康指導 對于家屬較多的患者，專門指導一位固定探視的家屬，進行全面詳細的健康教育。指導家屬或者患者飲食注意事項，肢體活動鍛煉時機及鍛煉方式。高齡患者記憶力減退，護士制作指導卡片，詳細表達康復的重要性及普及健康知識，克服家屬及患者急于求成的心理，做到循序漸進，持之以恒。讓患者及家屬切實學會，能夠運用，減輕患者的痛苦。本組患者家屬能夠配合指導，對患者的康復起到了促進作用。

2.4 并發癥的預防

2.4.1 預防腦血管痙攣 動脈痙攣是造成動脈瘤破裂出血后發生腦缺血的一個重要原因，老年人腦血管更容易發生痙攣。術后持續泵入尼莫地平注射液，遵醫囑調節劑量，術中支架輔助栓塞動脈瘤患者，遵醫囑使用欣維寧進行抗凝。當患者出現頭痛、失語、肢體活動障礙時，要及時通知醫生，對癥處理。為患者保持安靜的病房環境，避免一切刺激性因素，防止腦血管痙攣，造成急性腦梗塞的發生。

2.4.2 預防肺部感染 顱內動脈瘤破裂出血后，患者留有一定的神經系統癥狀，表現有頭痛、肢體活動障礙、言語障礙等，術后患者臥床活動少，加之身體其他慢性病，患者體質虛弱，容易發生肺炎。術后保證患者足夠的營養物質，增加機體抗病能力，積極治療慢性病，?？茣\，綜合治療。術后加強對體溫、血氧飽和度的檢測、鼓勵和指導患者有效的咳嗽、咳痰，及時清理口腔分泌物、嘔吐物，對患者的義齒做好清潔。本組患者3例發生了肺部感染，經過積極的對癥治療，患者恢復。

3 小結

隨著經濟發展、社會進步，人的壽命延長，80歲以上高齡患者日益增多。目前我國是世界上老年人口最多的國家[4]。而高齡患者基礎慢性病較多，發病后病情處理起來比較復雜。對于以往的動脈瘤破裂一般選擇開顱夾閉，術后患者臥床時間長，容易引起肺部感染、腦梗死、心肌梗塞等并發癥，對于疾病的治療，老年人及其家屬都愿意選擇創傷小、恢復快的治療方法，來提高患者的生活質量。介入栓塞治療高齡老年患者顱內動脈瘤越來越顯示優越性，精湛的手術技術，嚴密的護理措施，對減少患者痛苦具有重要意義[5]。在介入治療期對高齡患者實行專業化的護理措施，能夠提高手術成功率、加快患者的恢復、減少并發癥的發生，規范化的高齡老年患者的介入護理還需進一步的探討。

[1] 鄒曉華，朱燕，謝清明，等.高齡老年腦卒中患者的臨床特點及護理措施[J].生物技術通訊，2013,24(4):595-596.

[2] 劉超，門秀麗，石秋艷.血管內栓塞治療老年顱內動脈瘤破裂33例臨床觀察[J].中國煤炭工業醫學雜志，2015,18(3):378-380.

[3] 胡素芬.超高齡患者手術期的護理體會[J].國際醫藥衛生導報，2005,11(20):95-97.

[4] 曹維美.高齡老年手術患者的護理[J].基層醫學論壇，2011,15(5):427-428.

[5] 劉志嫻，初麗，楊樹迪.80歲以上高齡老年人工股骨頭置換手術護理配合體會[J].光明中醫，2014,29(5):1080-1081.

潘文龍(1988-),男,山東泰安，本科,護師,從事神經介入護理工作

張強，E-mail：zhangq1964@sina.com

R473.59,R732.2+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.023

2016-03-17)