“三定式”案例教學法在水電解質平衡教學中的應用

徐 丹 羅成群 賀全勇 黃蜜蜜

（1.中南大學湘雅三醫院燒傷整形科，湖南長沙410013；2.中南大學湘雅三醫院外科教研室，湖南長沙 410013）

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“三定式”案例教學法在水電解質平衡教學中的應用

徐 丹1羅成群1賀全勇1黃蜜蜜2

（1.中南大學湘雅三醫院燒傷整形科，湖南長沙410013；2.中南大學湘雅三醫院外科教研室，湖南長沙 410013）

目的 探討“三定式”案例教學法在水電解質平衡教學中的應用方法，總結“三定式”教學方案的經驗。方法 老師針對水電解質失衡中的常見病例，設計低滲性缺水合并低鉀血癥進行“三定式”案例教學，詳細說明患者的臨床癥狀、專科檢查、血常規、電解質檢查結果及治療方法，引導學生由易到難進行思考，并根據“三定式”步驟指導學生設計補液方案。結果經“三定式”教學方案指導后，學生的學習熱情獲得了提升，綜合能力獲得了增強，理論聯系實踐不足問題獲得了解決。結論“三定式”案例教學法在水電解質平衡教學中應用效果理想，可提升教學水平，且可將“三定式”案例教學的核心思路延伸到臨床各個疑難點的教學。

三定式；教學；水電解質平衡；應用

在《外科學》總論的教學中，水電解質紊亂和酸堿平衡失調是公認的教學重點與難點，老師在講解時覺得以需要記憶的理論知識為主，學生在學習理論時也似懂非懂，更不用說面對病人時，如何判斷體液失衡的類型、制定補液計劃及開出醫囑。如何找到新的教學方法及教學模式，加深學生的記憶，培養良好的臨床思維模式，成了我們將要解決的一大難題。

臨床醫學教育提倡素質教育，注重臨床思維方式的培養及訓練，強調理性及規范的教學[1-2]。病例教學法（CBL）的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法《病例教學法與循證醫學相結合在水、電解質和酸堿平衡教學中的應用》，病案討論在教學中發揮著不可替代的作用，它可將臨床醫學教育的概念和教學內容形象化、具體化，使醫學生盡早體驗醫師角色，將基礎所學與臨床結合。為了通過教學，學生能判別患者體液平衡紊亂的類型，制定補液計劃及開出適合的醫囑，我們總結出了“三定式”的案例教學法。

1 課前準備

1.1 設計合適的教學案例：水電解質酸堿平衡紊亂包括體液代謝的失調與酸堿平衡的失調，體液代謝失調又以水和鈉的代謝紊亂，它包括等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒[3-5]，前三種的本質均為水和鈉的丟失，但由于水鈉丟失程度的不一而導致的滲透壓的改變。臨床上較常見的是等滲性缺水及低滲性缺水，在教學過程中需要盡可能全面地將常見問題設計入教學案例內，好的教學案例既能體現教學的重點又能體現教學的難點，并且要相對典型，甚至可以利用臨床中的一些小的失誤進行反例教學，加深學生的印象及記憶，明白合理恰當的治療是臨床醫生必需掌握的技能。在此次教學過程中總共設計了等滲性缺水合并酸中毒，低滲性缺水合并低鉀血癥以及水中毒腎功能不全三個病例。

案例1：凌某，女，62歲，因反復嘔血黑便4年再發黑便2天于2015年3月14日入院。

患者于3月12日8時突然解暗紅色血樣大便3次，量約600 mL，無嘔血。患者神志清楚，精神差，乏力，上腹飽脹，無腹痛、畏寒發熱等不適。今晨解小便，此次起病以來精神差，清晨進食少量稀飯，體重無明顯變化。

患者既往因門脈高壓癥、肝硬化食道靜脈曲張上消化道出血行食管曲張靜脈套扎術。

專科檢查：T 36.9℃，P 89次/min，R 16次/min，Bp 95/55mmHg，腹部稍膨隆，腹式呼吸存在，可見腹壁曲張靜脈，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腹部無包塊，墨菲征陰性，肝肋下未捫及，脾臟肋下4指可捫及。

入院診斷：上消化道出血：食管靜脈破裂出血；門脈高壓癥：肝硬化、脾亢、食管曲張靜脈套扎術后。

檢查結果：①血常規（3月14日）：WBC 4.21× 109/L，RBC 2.07×1012/L，Hb 57 g/L。②電解質（3月14日）：K+3.7 mmol/L，Na+134 mmol/L，Cl-110 mmol/L，Ca2+1.68 mmol/L，二氧化碳結合力18.4 mmol/L，陰離子間隙9.3 mmol/L。入院后予以抗炎、止血、護胃、糾正貧血、補液、完善相關檢查等對癥支持治療。于3月17日加用利尿藥物呋塞米片及螺內酯，補液中未補充含鉀藥物，患者禁食。③電解質（3月19日）：K+2.9 mmol/L，Na+137 mmol/L，Cl-106mmol/ L，Ca2+1.85 mmol/L，二氧化碳結合力23.4 mmol/L，陰離子間隙10.5 mmol/L。

1.2 設計討論題:①從病史中能發現什么問題，存在哪些異常；②患者檢查結果中血常規、電解質存在哪些異常；③判斷水電解質酸堿平衡紊亂的類型；④入院后的治療過程中存在哪些問題；⑤治療原則；⑥制定補液計劃。討論問題的設計應由簡入繁，由易入難，并且能指導學生的臨床思路，讓他們懂得在臨床碰到病患時就能夠按照以上問題對病情進行分析，達到將理論與實際相結合，逐步地給出合理、恰當的治療方案。在討論過程中根據小組成員的實際情況對問題進行調整或提示。

2 課堂設計

2.1 討論形式：此教學內容為小組教學，每組12～ 13人。課堂上每4～5位同學為一小組，給予小組8～ 10 min時間進行自由討論，在討論過程中，教師巡視每小組的進度，了解他們的解題思路，對于嚴重跑題的適當地進行點撥。討論結束后，每小組派代表進行案例分析及問題解答，其余組員進行補充，以達到充分調動每一位同學參與的積極性。

2.2 討論過程：①先指定小組中一員介紹案例，引導同學邊讀案例，邊指出病史、體格檢查及檢查結果中的異常，學生在指出異常時就必須掌握生命體征、檢查結果的正常值才能對結果做出正確的判斷。②根據前面的分析判斷患者的水、電解質酸堿平衡紊亂的類型，此時需分析患者剛入院時存在等滲性缺水，經過一段時間治療后，患者又出現了低鉀血癥，但并不能確定患者是否仍存在缺水。③指出該患者在治療過程中，電解質在復查后出現異常改變的原因，讓同學們意識到禁食、利尿及補液中不含鉀鹽的液體是導致患者低鉀的常見原因。④先引導學生熟悉水電解質酸堿平衡紊亂的臨床處理基本原則，即積極治療原發病的同時，制定糾正水、電解質及酸堿平衡失調的治療方案。如果是存在多種失調，應分輕重緩急，對于血容量不足、循環差、缺氧、嚴重酸中毒或堿中毒、重度高鉀血癥需緊急處理。⑤所有前期的處理都是為我們的補液治療奠定基礎的，而如何制定補液計劃正是學生們茫然的地方。

2.3 “三定式”補液計劃在補液計劃制定過程中，通過“三定式”步驟進行指導，即“定量、定性、定速”。在定量時包括三個部分，即既往丟失量、繼續丟失量及生理需要量。①既往丟失量包括患者入院前可能丟失水的累積量，這些主要根據入院時患者的病史、體征、即刻的實驗室檢查進行綜合分析得出。但我們在第一個24 h一般只補充既往丟失量的一半；②繼續丟失量為估計患者昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；燒、創傷創面液體滲出的丟失量；高熱散失的液體量（體溫每升高1度，每千克體重應補3～5 mL液體）；大汗丟失的液體量；氣管切開呼吸散失的液體量等；③每日生理需要液體量2000 mL，其中包括氯化鈉4.5 g，氯化鉀3～6 g。定性包括：①補充鈉鹽常用：復方氯化鈉溶液、生理鹽水、10%氯化鈉、乳酸鈉林格氏液、葡萄糖氯化鈉、碳酸氫鈉；②補充鉀鹽常用：10%氯化鉀；③每日生理需要量可用：5%葡萄糖、10%葡萄糖、葡萄糖氯化鈉；④膠體液常用：血、血漿、人血白蛋白、右旋糖酐等；⑤堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。定速包括：①補液順序：先晶體后膠體，先鹽水后糖水。補液時先擴容后糾正電解質和酸堿平衡；②補液速度：先快后慢；③補鉀：見尿補鉀（尿量超過40 mL/h再靜脈補鉀）；補鉀的濃度不超過3 g/L（即每500 mg液體最多加入10%氯化鉀15 mL）；補鉀的速度：每1.5 g鉀輸注時間不小于1 h（即1.5 g/500 mL液體輸注時間大于1 h）。

2.4 補液的監測指標：①脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若變快變弱，提示病情加重或發生心功能不全；②血壓與中心靜脈壓（CVP）：正常中心靜脈壓為5～10 cmH2O。當血壓降低時，CVP也降低表示血容量不足；CVP正常表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗（在10 min之內靜脈注射生理鹽水250 mL，若血壓升高，CVP不變為血容量不足；若血壓不變，CVP升高為心功能不全）；CVP增高表示心功能不全，應減慢補液并給強心藥；③頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯表示血容量不足；若充盈明顯甚至怒張表示心功能不全或補液過量；④尿量：尿量達到每小時50 mL以上表示補液適當；⑤實驗室檢查指標如紅細胞壓積、尿比重等；⑥觀察脫水狀態有無緩解，有無肺水腫及心功能不全的表現等。

3 補液方案的制定及點評

3.1 制定“三定式”補液方案：學生以小組為單位，依據學習的經驗、補液的原則，廣泛討論后制定每個小組的補液方案，補液方案的制定依據“三定式”補液方案執行，詳細說明補液種類、補液液體量、補液方法、補液順序、補液速度及“三定式”補液方案的相關依據，同時說明補液期間的監測指標、正常范圍及異常指標與病情的關聯，異常指標與補液的關聯。

3.2 點評：老師與其他組成員一起聽取每個小組的補液方案，將該小組補液方案存在的不足、錯誤或缺陷進行記錄，待所有小組發言完畢后，由老師進行統一點評，點評時根據每個小組的“三定式”補液方案設計情況，對某個小組補液方案中的某點出現不足、錯誤或缺陷，首先由老師針對其他小組針對該點設計良好的組員點出其中的不足之處，說明原因，老師進行補充說明，若所有小組對某點均存在缺陷，則給予一定提示后，引導學生認真思考后再次回答，或針對不足之處給予提示后，由學生課堂后廣泛查閱資料后重新設計，下堂課給出最佳的解決方案。

4 小結

教學方法的設計是為了更好的實現預定的教學目標。水電解質紊亂及酸堿平衡失調是目前教學上公認的教學重點與難點，學生在學習該部分內容中普遍感覺需要掌握的臨床知識較多，且自認完全掌握后，臨床經驗不足在遇到實際案例時，往往感覺無從下手。水電解質紊亂及酸堿平衡失調亦是臨床上最為常見癥狀之一，該部分內容教學目的是讓學生更全面、深入的掌握針對患者病史及臨床癥狀、相關檢查結果制定的定量、定性、定速的補液方案。“三定式”教學方案的設計思路是由教師依據典型病例提出問題由學生課堂上查閱資料或依據已經掌握的相關補液知識制定補液方案，方案的制定過程中，老師通過多種方式引導學生廣泛、深入的探討、思考病史問題、血常規、電解質異常項目、水電解質、酸堿平衡紊亂類型、入院后治療的不足之處、治療原則，并依據上述思考的結果，根據補液原則制定好適合患者的補液方案，方案設計完畢后，經老師及其它小組成員聽取暫不做點評，待所有小組成員均講解各自的補液方案后，首先由其他小組對某個小組的方案不足進行點評，再由老師進行總結，針對所有小組均出現的問題，老師給予一定指導后，引導學生再次深入思考，尋找原因，由學生解決。“三定式”方案教學的優勢主要體現在以下方面：①提升學生的興趣“三定式”教學方案是由老師提出問題，舉出臨床上典型病例的病史、檢查、治療后，由學生發散思維進行思考，充分的調動了學生的積極性[6]，使學生積極主動的參與到討論中；②理論聯系實踐，醫學生在學習理論基礎時，往往依賴于死記硬背，而通過“三定式”方案的學習，學生可將理論與實踐進行結合，對以往學習的臨床知識進行考察，并綜合應用，可讓學生檢驗基礎知識掌握情況、靈活應用情況，發現臨床應用中的不足之處，使其快的適應臨床；③醫學職業精神。劉明[7]認為醫學職業精神是經醫療實踐活動不斷培養起來，其是一種實踐之知，但對于臨床醫學生學校過程中，實踐環節較少，即使進入實習環節，帶教老師側重點亦往往是專業技術方面的監督及示范，學生僅依靠所接觸到的理論知識難以用來指導醫學實踐活動，而先采用“三定式”教學方案可使學生更深入了解臨床復雜情況，對于其培養良好的職業醫學精神有重要幫助；④指導后期的學習“三定式”教學方法是一種引導教學方案，學生在一堂“三定式”教學課中可深入了解“三定式”教學的方法、應用過程及核心思想，這些方法有助于指導學生后期應對各種臨床問題，可培養學生處理臨床問題的能力，對于后期學習有較大的幫助作用。

［1］ 張錦英，王昊，柴文戍，等.臨床醫學教育中的醫學哲學［J］.醫學與哲學，2014，（8）：91-93.

［2］ 歐陽若蕓，蔣云生.從“全球最低基本要求"談臨床醫學教育的改革［J］.中國現代醫學雜志，2004，14（22）：153-155.

［3］ 孫業祥，唐益忠，吳雪生，等.嚴重燒傷休克期不同時間段體液代謝失調的臨床研究［J］.中國燒傷創瘍雜志，2011，23（5）：361-367.

［4］ 鄧勝林.急性有機磷中毒并發電解質和酸堿失衡的臨床特征分析［J］.醫學臨床研究，2009，26（5）：891-892.

［5］ 梁冬梅，李春海，彭林輝，等.兩種教學方法在外科學見習教學中的聯合應用［J］.中華醫學教育雜志，2015，35（1）：89-91.

［6］ 文宏，鄧東紅，程鵬等.臨床技能培訓中心在臨床醫學教育中的作用初探［J］.醫學與哲學，2011，32（6）：67-68.

［7］ 劉明，徐玉梅.臨床醫學教育綜合改革中的醫學生職業精神培養途徑探索——醫學生職業精神培養研究之四［J］.中國醫學倫理學，2014，27（1）：51-53.

Application of‘SanDingShi’Case Method in Water and Electrolyte Balance Teaching

Xu Dan1Luo Chengqun1He Quanyong1Huang Mimi2
（1.The Third Xiangya Hospital Affiliated the Central South University，Department of Burns andPlastic Surgery，Changsha 410013，China；2.The Third Xiangya Hospital Affiliated the Central South University，Department of Surgical teaching and research，Changsha 410013，China）

Objectiveto explore the application of"SanDingShi"case method in Water and electrolyte balance teaching，Sum up the experience of"SanDingShi"teaching programs.MethodsThe teachers find out the common case of water and electrolyte imbalance.Design hypotonic water Hypokalemia be"three-style"Case Teaching.A detailed description of clinical symptoms，specialist examination，blood，electrolytes test results and treatment.Guided students from easy to difficult to think，And guide students to design programs according"SanDingShi"step.Results After""SanDingShi"teaching program guidance，the enthusiasm of students learning was improved，the comprehensive ability was to obtain enhanced，the insufficient linking theory with practical issues was resolved.ConclusionThe application of"SanDingShi"Case method in water and electrolyte balance was ideal.it is worth application effect，can improve teaching level.and"SanDingShi"case method core ideas could extends to various clinical teaching difficult points.

SanDingShi；Education；Water and electrolyte balance；Applications

R31

A 學科分類代碼： 32027

1001-8131（2016）05-0562-03

2016-05-04