腹腔鏡腹膜前補片植入技術在臨床治療中的應用

薛廣錢 趙國強

武警河南總隊醫院普外科 鄭州 450000

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腹腔鏡腹膜前補片植入技術在臨床治療中的應用

薛廣錢 趙國強

武警河南總隊醫院普外科 鄭州 450000

目的 探討腹腔鏡腹膜前補片植入術(TAPP)治療腹股溝疝的效果。方法 對89例接受TAPP治療的腹股溝疝患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組平均手術時間104 min，術中平均出血量20 mL，術后平均住院時間5.2 d。術后陰囊血腫5例(5.61%)，尿潴留8例(8.98%)，腹股溝慢性疼痛1例(1.12%)，未發生其他并發癥。隨訪6～36個月，1例(1.12%)患者單側復發。結論 TAPP治療腹股溝疝，患者痛苦小、恢復快，是一種安全可靠的術式。

腹股溝疝；腹腔鏡；疝修補術

腹股溝疝是普外科常見病多發病，占腹外疝的90%以上[1]。腹腔鏡疝修補術于19世紀80年代首次應用，目前腹腔鏡腹膜前補片植入術(Transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)由于其復發率低、并發癥少、患者恢復快等優點，已在臨床推廣。2012-01—2015-12間，我們對89例腹股溝疝患者實施TAPP，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89例患者，男82例，女7例；年齡22～82歲，平均58.6歲。雙側斜疝11例，一側直疝一側斜疝7例，單側斜疝65例，單側直疝6例，復發疝6例。

1.2 手術方法 對所有患者均實施TAPP術。常規術前準備，均采用喉罩全身麻醉，留置導尿管。麻醉達成后，取頭低腳高15～30°位。術者立于需修補疝對側。取臍部上緣置入10 mm Trocar，建立人工氣腹，腹壓12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。進入腹腔后探查，明確內環口，辨別疝的類別。取2枚5 mm Trocar分別髂前上棘與臍內上1/3處置入，先從患側髂前上棘處至臍內側韌帶弧形切開內環口上方的腹膜，并向下剝離腹膜，盡量剝離疝囊，游離至腹膜反折處，分離精索血管、輸精管、腹壁下血管。辨認危險三角、疼痛三角，以免損傷髂血管等重要組織，要做到精索“腹壁化”[2]。充分顯露Retzius和Bogros間隙，內環口寬大的給予縫合關閉。對于直疝，將疝囊和腹膜外脂肪從直疝三角中牽拉出來，將疝囊腹膜和腹橫筋膜分開，取巴德3DMAX補片(左右側對照)經臍部Trocar送入。根據補片標記定位，將補片的立體塑性折線與腹股溝韌帶平行，使其完全平鋪覆蓋內環口、Hesselbach三角區及股環。隨后取可吸收縫線連續鎖邊縫合腹膜覆蓋補片，收緊縫線勿留縫隙，預防術后粘連，必要時考慮給予醫用幾丁糖。如為雙側腹股溝疝，暫不縫合腹膜，術者及助手對調位置，充分游離對側術區腹膜前間隙，植入疝補片，部分重疊一并縫合關閉。術中注意徹底止血，預防術后血腫。

1.3 術后處理及隨訪 術后腹股溝區鹽袋加壓24 h，留置尿管24～48 h。常規使用青霉素類抗生素，給予抑酸補液等對癥治療。待患者肛門排氣后囑進流質飲食。對于術前合并前列腺增生的患者，可口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，預防尿潴留。發生陰囊血腫給予穿刺及紅光照射治療，出院后電話回訪隨訪恢復情況。

2 結果

89例患者中1例高齡患者因建立氣腹出現心律失常中轉行傳統腹股溝疝術，手術成功率98.87%。手術時間80～145 min，平均104 min。術中出血約6～50 mL，平均20 mL。術后住院時間4～8 d，平均5.2 d。術后發生陰囊血腫5例，經局部穿刺抽液及紅光照射治療后痊愈。尿潴留8例，留置導尿，口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，尿潴留緩解。腹股溝慢性疼痛1例，2月后緩解。未發生其他并發癥。隨訪6～36個月，1例患者單側復發。因患者高齡未行進一步手術治療。

3 討論

3.1 疝修補的發展史 自1887年Bassini首創加強腹股溝管后壁疝修補術以來，已有100多年歷史。 20世紀90年代興起的無張力疝修補術是疝修補術發展史上的歷程碑。隨著腹腔鏡技術發展及材料學更新，腹腔鏡疝修補術作為無張力疝修補術的一種方式，在國內外得到廣泛應用。1990年Ger等[3]首先報道腹腔鏡下金屬夾關閉疝囊頸口的方式，對12例患者進行內環口關閉術。1991年Toy等[4]報道腹腔鏡腹腔內補片植入術(In traperitoneal on laymesh,IPOM)，由于網片與腹腔腸管直接接觸，易導致腸粘連、腸穿孔及感染、復發等問題。1992年，Mckernan等[5]和Felix等[6]首次描述完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(Totally extram peritoneal，TEP)，直接進入腹膜前間隙游離，不進腹腔。同年Toy等[7]報道了TAPP，在腹腔內打開腹膜，進入腹膜前間隙解剖，將疝補片覆蓋內環口、Hesselbach三角區及股環，關閉腹膜。

3.2 腹腔鏡疝術式選擇 IPOM、TAPP及TEP是腹腔鏡疝修補術最常見三種術式，IPOM由于網片與腹腔腸管直接接觸，易導致腸粘連、腸穿孔、感染及復發等問題，臨床應用較少。TAPP和TEP都是腹膜前間隙補片修補術。國際內鏡疝外科學會發表的《腹股溝疝腹腔鏡手術指南》中指出，TAPP與TEP技術在術后并發癥、復發率及慢性疼痛方面并無明顯差異[7]。TAPP術式在腹腔鏡直視下，操作空間大，解剖層次清晰，操作相對簡單，手術安全性高，術后并發癥少，且對于隱匿性疝的發現及雙側腹股溝疝的修補，更能體現微創理念。TEP需在腹膜外重新建立操作空間，技術難度大。故術者認為，基層醫院TAPP推廣優勢明顯。

3.3 關于補片的固定 常見的有縫合固定、粘合固定及釘合固定法。縫合固定費時，粘合固定采用纖維蛋白膠，釘合固定采用金屬釘。目前本院采用巴德3DMAX補片，術中放置時正確位置后腹壁與網片充分接觸，利用腹腔自身壓力，補片均勻貼敷橫筋膜后和腹膜之間，不易移位和卷曲，無需固定。文獻報道[8]，補片固定與否與疝復發無明顯關系。

3.4 應用前景 TAPP術具有創傷小、疼痛輕、住院時間短、恢復快等優點。盡管其費用較傳統手術高、手術時間相對較長。但隨著腹腔鏡技術發展、腹腔鏡器械的更新及疝補片材料的發展，腹腔鏡疝修補術優勢將得到進一步的發揮。

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，1999:909-915.

[2] Feng B，He ZR,Li JW,et al.Feasibility of incremental laparoscopic inguinal hernia repairdevelopment in China:an11-yearexperience[J].JamCollSurg,2013,216(2):258-265.

[3] Ger R,Monroe K,Duvidvier R, et al.Management of indirect inguinalhernias by laparoscopic closure of the neck of the sac[J].Am JSury,1990,159(4):370-373.

[4] ToyFK,RnaotRTJr.Laparoscopic hemioplasy[J].Surg Laparosc Endose,1991,1(3):151-155.

[5] McKernan JB,Laws HI.Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal herniasusinga totally xtraperitoneal prostheticapproach[J].SurgEndosc,1993,7(1):26-28.

[6] FelixEL,MichasLA,GonZaezm.Laparoscopic hernioplasty.TAPPvsTEP[J].Surg Endosc,1995,9(9):984-989.

[7] Bittner R,Arregu I ME,Bisgaardt, etal.Guidelines for laparoscopic(TAPP)and endoscopic(TEP)treatment of inguinal Hernia[International Endohernia Society(IEHS)][J].Surg Endosc,2011,25(9):2 773-2 843.

[8] Kapiris S,Mavrmatis T,Andrikopoulos S,et al.Laparoscopic transabdom inal.preperitoneal henair(TAPP):stapling the mesh is not mandatory [J].J Laparoendose Adv surg Tech A,2009,19(3):419-422.

(收稿 2016-01-15)

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1077-8991(2016)04-0010-02