伽瑪刀聯合介入栓塞治療腦動靜脈畸形的臨床療效分析

羅文凱 許建新 許自強 崔春澤 田俊敏

1)山西醫科大學 太原 030001 2)山西醫科大學第二醫院神經外科 太原 030001 3)鄭州大學第五附屬醫院伽瑪刀治療中心 鄭州 450000

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伽瑪刀聯合介入栓塞治療腦動靜脈畸形的臨床療效分析

羅文凱1)許建新2)*許自強3)崔春澤2)田俊敏2)

1)山西醫科大學 太原 030001 2)山西醫科大學第二醫院神經外科 太原 030001 3)鄭州大學第五附屬醫院伽瑪刀治療中心 鄭州 450000

目的 分析伽瑪刀聯合血管內介入栓塞治療腦動靜脈畸形的臨床治療效果。方法 對38例腦動靜脈畸形患者實施血管內栓塞和伽馬刀治療，回顧性分析患者的臨床資料。結果 行血管內介入栓塞治療后，7例(18.42%)達到完全閉塞，75%以上栓塞 16 例(42.11%)，50%～75%栓塞 10 例(26.32%)，50%以下有5例(13.16%)。其余沒有完全栓塞的患者行伽瑪刀放射治療后，畸形血管完全消失 9 例，18例栓塞率在75%以上，3例栓塞率在50%～75%，1例栓塞率在50%以下。結論 伽瑪刀聯合介入栓塞治療腦動靜脈畸形有效率高且安全性好。

腦動靜脈畸形;伽瑪刀;血管內介入栓塞

腦動靜脈畸形(AVM)，是腦內動、靜脈之間直接交通而形成的先天性疾病。由于動脈血直接匯入靜脈，導致靜脈壓力持續增大而擴張，動脈也因此逐漸增粗，從而導致側枝循環形成、擴大，以致形成迂曲、纏結、粗細不等的畸形血管團[1]。畸形血管團可對周圍的正常腦組織產生持續壓迫和刺激，引起頭痛、癲癇及相應的神經功能障礙等一系列癥狀[2-3]。2009-01—2013-10間，我們對38例AVM患者實施血管內栓塞和伽馬刀治療，現將效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者的臨床和隨訪資料完整。均行全腦血管數字減影(DSA)檢查確診，排除動脈瘤患者。男27例，女11例；年齡12～62歲，平均28.92歲。以腦內出血為首發癥狀18例(蛛網膜下腔出血10例、腦內血腫8例)，以癲癇為首發癥狀7例，頭暈頭痛8例，各種神經功能障礙5例。術前與術后均給予改良Rankin Scale評分。按照Spetzler-Martin 分級，Ⅰ級 14例，Ⅱ級 16例，Ⅲ級 6例，Ⅳ級 2 例。

1.2 治療方法 首先實施血管內介入治療：全麻，取仰臥位，右側腹股溝區常規消毒鋪巾。采用Driscol技術于右側股動脈穿刺置入6F動脈鞘，然后引入Pigtail造影導管行主動脈弓造影。再行雙側頸內、境外、椎動脈造影。確認畸形血管團所在位置后，引入Chaperon 6F指引導管，選擇AVM供血分支，并在接近瘺口位置處放置微導管頭端。隨后經微導管注入Onyx膠進行栓塞。栓塞膠在血管內彌散、鑄型良好后拔出Marathon微導管。術后恢復后均擇期行伽馬刀放射治療剩余未閉塞血管畸形團：局麻下在頭部安裝 Leksell立體定向頭架[4]。通過MRI定位掃描，應用 γ-TPS 治療計劃系統制定治療計劃，采用40% ～ 70% 等劑量曲線包繞病變區.照射劑量為: 周邊 12 ～ 25 Gy( 平均 18．5 Gy) ，中心 30 ～ 62．5Gy( 平均 46．75 Gy)。治療時間30 min ～ 2 h。治療結束后拆除立體定向頭架，并給予甘露醇( 部分病例輔以地塞米松)靜滴。

1.3 觀察指標 對治療效果進行觀察、分析。根據血管造影檢查判讀患者的栓塞率情況 ( 栓塞率 = 已栓塞面積/栓塞前面積 × 100% )

2 結果

對38例患者使用Onyx膠共進行42次栓塞。其中7例(18.42%)完全閉塞，16 例(2.11%)栓塞>75%，10 例(26.32%)栓塞50%～75%，5例(13.16%)<50%。對沒有完全閉塞的31名患者 在1 ～ 3 個月內選擇伽瑪刀治療。其中 3例在隨訪10 個月內行2 次伽瑪刀治療，畸形團進一步縮小。后獲隨訪時間 1 ～ 3 a。其中畸形血管完全消失 9 例，18例栓塞率>75% ，3例栓塞率在50%～75%， 1例<50%。頭暈、頭痛癥狀均明顯減輕，功能障礙明顯緩解。血管內栓塞術中伴有出血3 例，出血量較少，術后未發生神經功能缺損。術后出血1 例，一過性神經功能缺損 2 例(1例為左上肢癱瘓，1例為語言障礙)均于術后3周內恢復。

3 討論

顯微外科手術、伽瑪刀及血管內栓塞是目前治療腦 AVM 的主要方法。目的是使腦 AVM完全消失，同時保留住所覆蓋的大腦的功能。每種方法各有利弊，應根據病灶的體積、位置、患者年齡、臨床癥狀、其他臟器的功能和患者的基本要求及經濟條件等因素加以選擇。顯微外科手術畸形血管團切除率高，但是對于S-M分級Ⅲ級以上的患者，尤其是位于大腦功能區以及深部大腦組織的血管團，手術風險較大。血管內栓塞介入治療創傷小、療效好。栓塞成功后可當即消除出血因素。但有導致顱內出血、神經功能障礙及畸形血管團再通的可能性[5-7]。本組血管內栓塞治療栓塞率較好，但對于多數患者卻無法一次性完全閉塞，故在單獨使用 Onyx膠栓塞治療，對于部分分級較高的患者需要多次栓塞，給患者帶來較大經濟和精神壓力。伽瑪刀是通過放射線照射而導致畸形血管壁的內皮增生、管壁變厚,逐漸管腔狹窄、閉塞。但對于部分體積大和高流量瘤樣擴張的AVM，放射并發癥多，且其療效需要 2～3 a才會呈現，期間發生出血可能性大[8]。介入聯合放射治療，不僅可提高AVM的栓塞率、并發癥少，同時可減少患者的精神及經濟等壓力。

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[3] 齊鐵偉,石忠松,李雪松,等. 應用Onyx膠栓塞腦動靜脈畸形的臨床研究[J]. 中國神經精神疾病雜志，2008，34(6)： 18-20.

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(收稿 2016-01-13)

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1077-8991(2016)04-0015-02