經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石體會

張保學

河南信合醫院泌尿外科 信陽 464000

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經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石體會

張保學

河南信合醫院泌尿外科 信陽 464000

目的 觀察經皮腎鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石的效果。方法 對33例輸尿管上段結石患者實施經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，觀察手術效果及并發癥。結果 27例(81.82%)患者Ⅰ期成功清除結石，2例(6.06%)Ⅱ期成功清除結石。3例結石殘留，經體外沖擊波碎石治愈。1例患者因腎大量積水中轉實施輸尿管上段切開取石術痊愈。手術時間42～110 min，術中出血20～110 mL。未發生輸尿管穿孔、撕脫等并發癥。1例患者術后3 d出現中度出血，經絕對臥床休息并夾閉腎造瘺管及應用止血藥治愈。1例出現輕度尿外滲，給予對癥處理后痊愈。 隨訪6個月，結石復發2例(6.06%)。結論 輸尿管上段結石應用經皮腎鏡鈥激光碎石術治療，創傷小、結石清除率高、術后并發癥少、復發率低。

輸尿管上段結石；微創經皮腎鏡鈥激光碎石術；結石清除率

輸尿管上段結石是泌尿外科的常見病。2013-06—2015-06間，我院對33例輸尿管上段結石患者采用經皮腎鏡鈥激光碎石術治療。現對患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討該方法治療輸尿管上段結石的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33 例患者中男19例，女14例；年齡25～64歲，平均42.56歲。右側19例， 左側17例。單發20例，多發13例。結石直徑1.10～2.30 cm。合并同側腎結石6例。患者術前均接受超聲、CT、IVP(經靜脈腎盂造影)以及KUB(腹部X線平片)等檢查明確診斷，并確診伴不同程度的腎積水。合并高血壓3例，糖尿病2例，冠心病1例。排除合并同側腎腫瘤、全身出血性疾病等患者。

1.2 方法 連續硬脊膜外腔阻滯麻醉。患者先取截石位，膀胱鏡下患側逆行插入5F輸尿管導管到達結石下方或越過結石進入腎盂。持續滴注生理鹽水建立人工腎積水，以以提高腎盞穿刺成功率。退出膀胱鏡，置入F16雙腔導尿管留置導尿，同時固定輸尿管導管于導尿管上，以防滑脫。再改為俯臥位，在超聲引導下以第12肋延長線與腋后線交點為基本穿刺點,于第11、10肋間做調整，對明顯積水的腎后盞(中上盞)進行穿刺。穿刺成功后拔出針芯可見尿液流出，將斑馬導絲經穿刺針鞘置入輸尿管內或者是扭曲盤旋7～10 cm放置于腎盂中。切開皮膚及筋膜0.6 cm。退出穿刺針鞘，順導絲由6F～8F筋膜擴張器開始，逐漸擴張經皮腎通道達16～18F(按照每次2F的頻率逐漸遞增)之后，將pee-l away薄鞘推到腎盞內建立立經皮腎取石通道。以Wolf F8. 0/9. 8輸尿管短鏡沿pee-l away鞘進入集合系統，灌注泵反復沖洗腎盂、腎盞。保持術野清晰，密切觀察腎盂以及腎盞內結石情況。通過輸尿管鏡置入鈥激光光纖，將鈥激光發射功率及能量調整至合適范圍實施碎石。較大碎石使用取石鉗取出。術后留置雙“J”管和F 14～F16腎造瘺管。常使用廣譜抗生素3～5 d預防感染。術后2～4 d復查尿路平片，觀察結石殘留情況。5～7 d后可行Ⅱ期手術[1]。腎造瘺管予術后3～6 d拔除，出院后1月內拔出雙“J”管。

2 結果

本組中27例(81.82%)患者Ⅰ期成功清除結石，2例(6.06%)Ⅱ期成功清除結石。1例患者因腎大量積水實施中轉實施輸尿管上段切開取石術痊愈。3例結石殘留，經體外沖擊波碎石術(ESWL)治愈。手術時間42～110 min，術中出血20～110 mL，術中未發生輸尿管穿孔、撕脫等并發癥。1例患者術后3 d出血量中度增多，經臥床休息并夾閉腎造瘺管及藥物止血后出血停止。1例出現輕度尿外滲，囑半臥位臥床休息后自行緩解。 隨訪6個月，結石復發2例(6.06%)。

3 討論

傳統開放切開取石手術創傷大，嚴重者可造成患者腎功能損害。ESWL對于結石>20 mm、胱胺酸結石、有息肉包裹的結石及結石下方有梗阻者療效欠佳。而輸尿管上段結石停留時間久,易形成結石下方輸尿管黏膜肉芽組織增生、炎性息肉形成引起輸尿管管腔狹窄。不僅ESWL失敗率高，還常導致經尿道輸尿管鏡逆行置管困難，并造成腹腔鏡下切開輸尿管取石術中輸尿管穿孔、撕裂甚至斷裂等嚴重并發癥的發生率。經皮腎鏡取石術穿刺通道需擴張到F28、F34。增加腎臟大出血和對肝、脾、胸膜等臨近器官損傷的發生率，故在臨床應用受到一定限制[2]。隨著超聲、放射介入、CT、和MRI等技術的不斷發展和完善，經皮腎鏡取石術技術治療泌尿系統結石得到充足發展。經皮腎鏡鈥激光碎石術將傳統的經皮腎鏡取石術和鈥激光碎石術相結合，不僅可通過采取順行入路,避免發生由于通道狹窄或者通道限制而出現的碎石困難。并將工作通道縮小至14～16F，減少減少了損傷、出血、穿孔等并發癥發生率。同時鈥激光粉碎任何成分腎結石優勢明顯，且穿透深度淺，絕大部分能量被水吸收，對周圍組織損傷小，特別對于結石停留時間較長,周圍形成炎性息肉包裹的患者,可用鈥激光具有的切割、汽化、電凝等多種功能予以處理[3]。減少腎臟出血等發生。

在實施經皮腎鏡鈦激光碎石術中應注意：(1)嚴格掌握手術適應證，如結石長徑>1.0 cm；息肉包裹、合并不同程度腎積水的輸尿管上段L4橫突水平以上的結石； ESWL治療失敗的輸尿管上段嵌頓性石；輸尿管鏡取石失敗；拒絕開放手術者；輸尿管上段結石合并同側腎結石者需要一并處理者等[3]。(2)建立安全實用穿刺通道，提高結石定位的準確性，減少術后大出血等嚴重并發癥。可借助超聲引導下經皮腎穿刺，穿刺點選擇在10～12肋下腋后線至肩胛線之間區域，穿刺入路著重考慮短通道入路。穿刺時應注意進針角度、深度,避免損傷胸腔、肺臟、腹腔等臟器。對于腎盂積水較重時，可因腎盂與輸尿管出現一定角度，增加輸尿管鏡可能達不到目標區，增加穿刺困難。本組1例患者在實施初期因腎積水程度重，穿刺及結石定位困難大，為防止出現大出血等嚴重并發癥，經予患者家屬溝通后中轉實施輸尿管上段切開取石術治療。(3)對鹿角形結石或多發結石實施單通道腎盞內徹底碎石困難較大，并增加形成通道入鏡成角撕裂幾率，易發生腎盞出血。應建立雙通道或多通道，提高手術安全性。(4)以解除梗阻為第一目的，不可片面追求結石取凈率，以避免腎臟發生大出血和腎功能受損可能，加大手術風險。對于小盞內未引起梗阻的部分小結石，可考慮術后行ESWL治療。(5)預防和及時控制術中發生嚴重大出血、術后延遲出血或持續出血、創口延遲愈、周圍臟器的損傷等并發癥。術前全面檢查，充分評估。術中如出血較多應立即暫停手術，予Peel-away鞘壓迫5～10 min，同時應用止血藥物，止血停止后再繼續手術。術后出血較多者置入腎造瘺管以壓迫穿刺通道止血，必要時可夾閉腎造瘺管止血。

[1] 楊帝寬，吳保忠，胡志雄，等.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎結石及輸尿管上段結石—附708 例報告[J].中國激光醫學雜志，2011，20(5)：291-294.

[2] 付貴平，羅慧麟，鄧志剛. 經皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結石500例體會[J]. 中國社區醫師：醫學專業，2012，13(8)：85.

[3] 那彥群. 2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[M]. 北京：人民衛生出版社，2011：274.

(收稿 2016-02-09)

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