腔鏡下甲狀腺切除術術后護理體會

李慧 周芳情 蔣慧

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院甲乳外科，湖北 武漢 430030)

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腔鏡下甲狀腺切除術術后護理體會

李慧 周芳情 蔣慧

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院甲乳外科，湖北 武漢 430030)

目的 探討腔鏡下甲狀腺手術術后并發癥的護理方法。方法 總結分析我院2014年2月-2015年4月接受腔鏡下甲狀腺手術的256例患者的臨床資料，探究術后并發癥出現的原因及針對并發癥應采取的護理方法。結果 256例患者能夠很好地配合腔鏡下甲狀腺術后護理，并順利出院，對護理滿意度較高。 結論 護理人員應積極了解腔鏡甲狀腺手術的特點及護理特點，以提高自身能力，從而提高護理質量。

腔鏡； 甲狀腺切除術； 術后護理

Endoscopic； Thyroidectomy； Postoperative nursing

甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管兩旁，體表位于頸前部。傳統甲狀腺手術術后會在頸部留一道疤痕，會大大降低對外表要求較高患者術后的生活質量。近年來，隨著腔鏡技術的快速發展，腔鏡下甲狀腺手術也在臨床上得以發展，其因頸部無瘢痕，手術切口隱蔽等特點受到患者歡迎。我院甲狀腺乳腺外科2014年2月-2015年4月共行腔鏡下甲狀腺手術256例，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組256例患者中，男性38例，女性218例，年齡25～45歲，平均年齡35歲。所有患者術前常規行甲狀腺彩超及細針穿刺活檢，以排除確診或高度懷疑惡性腫瘤者。所有患者均無頸部手術史和嚴重器質性疾病，術中常規送快速冰凍切片檢查。

1.2 手術方法 腔鏡下甲狀腺手術入路有10余種[1]，我科采用胸乳暈入路。術前置胃管、尿管，氣管插管全身麻醉后，準備實施手術。患者取仰臥位，肩部墊高，頸部后伸，雙腿叉開。在消毒、鋪巾階段和手術等待標本冰凍切片結果期間,以及關閉創口的手術最后階段,把頭部墊高與肩同一水平,其余手術時間均采用常規體位[2]。消毒鋪巾完成后，在雙乳頭連線與右側胸骨旁線交匯處取12 mm切口，再在左右乳暈內上方處各取5 mm切口，使用分離棒沿皮下深淺筋膜間隙分離，直至胸骨上窩。從中間切口置入12 mm trocar，左右乳暈切口分別置入5 mm trocar。打開氣腹機，皮下注入二氧化碳氣體，氣道壓力維持在0.8 kPa，建立手術操作空間，手術全程使用超聲刀操作。切除標本將其裝入自制標本袋中，關閉氣腹機，將標本袋移至中間切口處，拔出trocar，取出標本袋。檢查標本的完整性，并送術中快速冰凍切片病理檢查。若冰凍切片結果為惡性，則轉開放手術繼續切除剩余甲狀腺組織，并結合患者具體情況決定是否行淋巴結清掃術；若冰凍切片結果為良性或不確定，則打開氣腹機，沖洗，檢查有無活動性出血，徹底止血，根據情況選擇是否放置引流管，采用4-0的可吸收線行皮內縫合。

1.3 結果 手術時間1.5～2.5 h,平均2 h。術后2～3 d拔引流管，住院4～6 d，平均住院5 d。256例腔鏡下甲狀腺切除術術后患者，均順利安全出院。

2 術后護理

2.1 常規護理

2.1.1 迎接和安置術后回病房的患者 與麻醉醫生和手術室護士做好床邊交接。搬動患者時動作宜輕穩，注意保護頸部及引流管，調節負壓，檢查靜脈輸液是否通暢。囑患者家屬保持安靜，減少對患者的刺激。

2.1.2 術后體位 麻醉清醒后采用半臥位[3]，頭偏向一側6～8 h,防止術后發生舌后墜及誤吸口腔嘔吐物及分泌物,避免引起窒息和吸入性肺炎。

2.1.3 病情觀察和記錄 觀察生命體征，手術當日每小時測量脈搏、呼吸和血壓，監測6～8 h至生命體征平穩。觀察并記錄引流瓶引流量(正常引流量<10～15 mL/h,24 h引流量<100 mL[4])，如有異常，立即通知醫生，及時處理。如無異常，術后2～3 d 拔引流管。

2.2 術后并發癥護理

2.2.1 呼吸困難和窒息 是接受甲狀腺手術患者術后最危急的并發癥，多發生于術后48 h內[5]。患者主要表現是拔除氣管插管后,出現進行性呼吸困難,或咳痰不能將痰咯出而發生呼吸困難。護理人員一旦發現此現象,應即刻上報醫生，同時給予面罩吸氧，遵醫囑應用大量激素，如地塞米松30 mg靜脈滴入,降低應激反應、緩解氣管痙攣。經處理而呼吸困難不改善時,應輔助醫生立即行氣管切開,以解除氣管梗阻、恢復氣道通暢。

2.2.2 喉返神經及喉上神經損傷 腔鏡有放大手術視野的特點，可以很大程度上幫助操作者規避神經的損傷，但超聲刀工作時也產生熱量,局部溫度為50～100 ℃。同時喉返神經與甲狀腺下動脈及神經入喉處腺體組織關系密切,解剖位置復雜,在分離甲狀腺下級時超聲刀的局部高溫容易誤傷患者的喉返神經。護理人員在術后跟患者交談時應特別注意有無聲音嘶啞及聲調的降低。如出現聲音嘶啞, 應及時安慰患者,并向患者解釋術中牽拉、血腫壓迫所致損傷多為暫時性，一般3～6個月內可自行恢復。

2.2.3 手足抽搐 主要系手術時甲狀旁腺誤切，挫傷或其血液供應受累，血鈣濃度降低,使神經肌肉的應激性增高。多發生在術后1～3 d,護理人員要注意詢問患者面部、口唇周圍和手足有無針刺感和麻木感。如患者出現抽搐、痙攣等癥狀，應即刻上報醫生，遵醫囑靜脈推注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20 mL。告知患者飲食適當限制含磷較高的食物,如肉類、乳類、蛋類，鼓勵患者進食高鈣低磷食物,癥狀輕者,可口服鈣片。

2.2.4 甲亢危象 是甲狀腺功能亢進癥手術最嚴重的并發癥，系長期甲狀腺功能亢進癥致腎上腺皮質功能減退, 手術創傷時甲狀腺素過量釋放誘發。表現為術后12～36 h內出現高熱(>39 ℃)，脈快而弱(>120 次/min),大汗,煩躁不安,嘔吐,腹瀉,譫妄或昏迷。護理人員發現后應立即上報醫生，并遵醫囑輔助患者大量口服碘劑,靜脈注射地塞米松,大量輸液,鎮靜吸氧,降溫等處理。

2.2.5 二氧化碳相關并發癥 腔鏡甲狀腺手術是在人為制造的皮下空間進行的，粗糙的創面易于吸收二氧化碳導致高碳酸血癥和酸中毒[6]。術后護理人員應該嚴格觀察患者呼吸狀況，保持呼吸道暢通，持續低氧流量吸氧，以助于排出殘留二氧化碳。輕度皮下氣腫一般無需處理。皮下淤斑、皮膚紅腫一般可自行消失，皮下積液者,量少可自行吸收,量多者用針刺抽吸或切開引流,以防皮瓣壞死。

[1] 王平,謝秋萍.腔鏡甲狀腺手術臨床應用爭議和共識[J].中國實用外科雜志,2015(1):76-78.

[2] 孫曉錚,馬靜.甲狀腺手術體位的研究及護理進展[J].護士進修雜志,2015,30(17):1574-1576.

[3] 韓孟艷,段宗生,張艷婷,等.兩種不同體位對甲狀腺切除患者術后惡心嘔吐影響的臨床觀察[J].中國實驗診斷學,2014,18(1):138-140.

[4] 麻朋艷,潘麗瓊,陳彩艷,等.乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術的圍手術期護理[J].現代中西醫結合雜志,2009,18(4):445-446.

[5] 曹偉新.外科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2006:667.

[6] 俞培敏.乳暈入路內鏡下甲狀腺手術患者的護理[J].實用中西醫結合臨床,2006,6(2):79-80.

李慧(1981-)，女，湖北，本科，護師，從事臨床護理工作

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.019

2016-06-08)