一例剖宮產后再次妊娠陰道分娩失敗產婦產程的觀察和護理

霍彥 陸虹

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院產房，北京 100026；2.北京大學醫(yī)學部護理學院，北京 100191)

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一例剖宮產后再次妊娠陰道分娩失敗產婦產程的觀察和護理

霍彥1陸虹2

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院產房，北京 100026；2.北京大學醫(yī)學部護理學院，北京 100191)

剖宮產； 再次妊娠； 陰道分娩； 產程； 護理

Cesarean section; Pregnancy again; Vaginal delivery; Labor; Nursing

剖宮產再次妊娠陰道分娩(VBAC)仍存在子宮破裂、胎死宮內等風險，嚴重危及母兒生命[1]。故剖宮產再次妊娠陰道分娩的產婦必須嚴密觀察產程進展，宮縮強度，保證陰道分娩的安全性[2]，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本科室接收1例剖宮產再次妊娠陰道分娩的產婦。在監(jiān)護過程中發(fā)現(xiàn)胎心頻繁變異減速，但未發(fā)生明顯先兆子宮破裂征象。向上級醫(yī)師匯報，及時行剖宮產術，術中發(fā)現(xiàn)子宮不完全破裂，出血560 mL，避免了子宮完全破裂、胎死宮內、失血性休克等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

產婦，38歲。孕2產1，孕37周頭位臨產，剖宮產再孕，妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓，規(guī)律宮縮，自然破水，羊水清。陰道檢查：宮頸軟，宮口開大2 cm，S-2。復習病歷，產婦符合VBAC條件，告知產婦家屬剖宮產再次妊娠陰道分娩存在的所有風險并簽署知情同意書，同意陰道試產，送入產房待產。產婦入產房測血壓140/90 mmHg(lmmHg=0.133kPa)，心率80次/min，呼吸22次/min。20 min后復測血壓145/98 mmHg。診斷妊娠期高血壓。產婦無頭暈、頭痛、視物模糊等自覺癥狀。遵醫(yī)囑給予生理鹽水100 mL加25%硫酸鎂7.5 g靜脈輸液，3～4 h輸完。輸液泵控制輸液速度，滴速13滴/min。檢查膝腱反射存在，備好葡萄糖酸鈣解救鎂中毒。產房待產期間血壓波動范圍135/83 mmHg～145/98 mmHg，心率波動范圍80～90次/min，呼吸20～22次/min。待產過程中專人觀察產程進展，持續(xù)胎心監(jiān)護，行剖宮產術前準備，留置導尿。入產房1 h胎心監(jiān)護：胎心基線100～120 bpm，出現(xiàn)頻繁輕度變異減速。每2～3 min宮縮30～40次強度(+)產婦自訴宮縮頻繁，疼痛加重。子宮下段壓痛，宮縮間歇時子宮完全放松，宮口開大4 cm。尿管通暢，尿液清亮，無血尿。匯報醫(yī)生后考慮不完全子宮破裂可能，送產婦入手術室行剖宮產術。術中探查子宮：子宮下段菲薄，6 cm×4 cm面積呈膜狀膨出。術中出血560 mL。VBAC的護理難點：(1)本病例為不完全性子宮破裂,即子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，宮腔與腹腔不相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。多見于子宮下段剖宮產切口瘢痕破裂，常缺乏先兆子宮破裂癥狀，僅在不全破裂處有壓痛，體征也不明顯[3]。(2)VBAC試產中子宮破裂早期唯一共同的征象是突發(fā)長時間的胎心率過緩，而本病例中胎心最低降至100 bpm，未達到變異減速下降幅度大(>70 bpm)[4]，且持續(xù)時間短，10～20 s不等，可迅速恢復，未出現(xiàn)長時間胎心過緩。

2 護理

2.1 嚴密觀察病情 觀察宮縮頻率、強度、持續(xù)時間。產婦自訴宮縮頻繁，疼痛加重。子宮下段輕微壓痛，宮縮間歇時子宮可完全放松。標記子宮底高度，產婦子宮底高度位于劍突下一橫指，位置無上升。持續(xù)胎心監(jiān)護。嚴密監(jiān)測生命體征。觀察尿量及尿液性狀：尿管通暢，尿色清亮，尿量150 mL。入產房后行剖宮產術前準備，備皮、留置導尿、備血。一旦發(fā)生異常情況，為搶救母嬰生命贏得時間。

2.2 疼痛護理 指導產婦調節(jié)呼吸，盡量放松；播放輕柔音樂，緩解產婦緊張、焦慮情緒；用按摩棒按摩產婦腰骶部，腰下墊軟枕以增加產婦舒適感；協(xié)助產婦翻身，改變體位緩解疼痛，避免因局部受壓時間長而發(fā)生壓瘡；擺放香薰燈，通過芳香的氣味舒緩產婦精神緊張。鼓勵并協(xié)助產婦進食、進水。因產婦已經自然破水加之出汗過多，應及時更換會陰墊及住院服，增加舒適感，避免發(fā)生皮膚破損。

2.3 緩解焦慮 VBAC的產婦心理護理是極其重要的。孕婦已經經歷過一次剖宮產術，對此次分娩存在焦慮情緒，擔心胎兒的健康、恐懼疼痛，甚至抑郁煩躁。這就要求護理人員及時觀察孕婦的心理狀況，提供心理支持。孕婦的狀態(tài)對剖宮產術后再次妊娠陰道分娩起著決定性的作用[5]。由專人負責產程的觀察和護理，建立信任關系，消除產婦緊張。向產婦講解產程大致過程，產程過程中會嚴密監(jiān)測宮縮、胎心，緩解產婦焦慮。 耐心聽取產婦的主訴和要求，積極處理和解決產婦的需求。縮短第二產程，減少宮腔壓力。第二產程禁止加腹壓以防子宮破裂。胎盤娩出后常規(guī)行宮腔探查，了解子宮瘢痕處是否完整[6]。向產婦介紹胎兒的一般情況，使其對自身及胎兒的情況有所了解。產程過程中提供非藥物鎮(zhèn)痛措施，減輕疼痛以緩解產婦焦慮。

3 討論

隨著剖宮產技術的提高，麻醉風險的下降及相關社會因素的影響，我國剖宮產率逐年上升加之我國計劃生育政策的調整，導致剖宮產術后再次妊娠率也逐年上升[7]。選擇VBAC的產婦也隨之越來越多。然而VBAC存在子宮破裂風險，典型表現(xiàn)包括：陰道出血、疼痛、宮縮消失、胎心消失、銜接消失，通過孕婦腹部可清楚地觸及胎兒、重度的孕婦心動過速及低血壓[8]，危及孕婦及胎兒生命。

對剖宮產術后再次妊娠產婦的分娩方式的選擇要從多方面綜合考慮、認真評估，既要嚴格又要慎重，要客觀、科學地分析陰道試產或再次剖宮產的利與弊，要嚴格掌握陰道試產的適應證和禁忌證[9]。對選擇VBAC的產婦要由高年資助產士全程陪產，嚴密觀察產程進展，監(jiān)測生命體征、宮縮頻率、強度、宮底高度；持續(xù)胎心監(jiān)護；行剖宮產術前準備，觀察尿量及性狀；提供心理護理，緩解產婦焦慮、緊張；提供非藥物鎮(zhèn)痛方法減輕疼痛等措施。此外，不可忽略不典型的子宮破裂征象，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥，危及母兒生命。

[1] 周文娟.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩安全問題分析及臨床護理路徑探討[J].當代護士，2013，9：65-66.

[2] 余立波.剖宮產術后再次妊娠不同分娩方式結局的臨床比較[J].中國醫(yī)藥導刊，2014，16(5)：788-789.

[3] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：218-219.

[4] 鄭修霞.婦產科護理學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2007：85.

[5] 皮芳，王艷，李楚梅.探討剖宮產后孕婦再次妊娠分娩危險因素的護理[J].中國醫(yī)學工程，2015，23(4):155-156.

[6] 張維平.剖宮產再孕分娩方式的探討[J].甘肅醫(yī)藥，2012，31(8)：573-575.

[7] 許瑾平.剖宮產術后再孕陰道試產78例臨床分析[J].臨床合理用藥，2012，5(6)：133.

[8] 美國家庭醫(yī)師學會.蓋銘英，龔曉明,譯.產科高級生命支持課程大綱[M].5版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010：68.

[9] 高桂芝.剖宮產術后再孕分娩方式的臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2013，11(13)：126.

霍彥(1981-)，女，北京，本科，護師，從事臨床護理工作

陸虹，E-mail：luhong@bjmu.deu.cn

R473.71

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.037

2016-05-12)