依據血流動動力學變化治療開放性TileC型骨盆骨折臨床分析

王亭皓 王華民 范智勇 紀向輝

解放軍第371中心醫院(全軍關節創傷中心) 新鄉 453000

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依據血流動動力學變化治療開放性TileC型骨盆骨折臨床分析

王亭皓 王華民 范智勇 紀向輝

解放軍第371中心醫院(全軍關節創傷中心) 新鄉 453000

開放性；TileC型骨盆骨折；血流動力學變化

2009-10—2015-10間，我科對24例開放性TileC型骨盆骨折患者依據血流動力學變化進行治療，取得一定效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男18例，女6例；年齡17～68歲，平均47.6歲。交通事故傷7例，高處墜落傷17例。均為TileC型骨盆骨折，C1型14例，C2型7例，C3型3例。伴失血性休克15例，腹腔臟器損傷6例，股骨骨折4例，雙跟骨骨折6例，顱腦損傷3例，血氣胸5例，尿道斷裂6例。 分組依據：(1)失血性休克患者血流動力學不穩定組：輸血>800 mL，收縮壓<90 mmHg，血清乳酸濃度>2.5 mmol/L，剩余堿>6 mmol/L，尿量<50 mL/h。(2)血流動力學穩定組：收縮壓>90 mmHg，生命體征穩定。

1.2 治療方法 血流動力學不穩定組(15例)：給予輸液、輸血及多巴胺等治療措施。平均輸血量1 200 mL，復方林格紙液3 000 mL。血壓穩定后急診全麻手術。10例行股骨髁止牽引術，4例行骨盆帶牽引術。對合并創面污染4例行清創后采用VSD負壓引流術。手術中聯合其他科室積極治療腹腔臟器出血，血氣胸、尿道斷裂及顱腦損傷。一期急救患者病情穩定后，10～21 d再行二期解剖重建手術。手術方法同血流動力學穩定組解剖重建內固定手術方法。血流動力學穩定組(9例)：患者入院7 d內全麻行前后入路切開復位內固定。前方入路：在近恥骨聯合沿恥骨支上方約1 cm取5 cm左右切口，逐漸分離顯露恥骨支。使用復位鉗，克氏針臨時固定。以髂前上束為起點，向外沿髂嵴切開5 cm左右剝離到恥骨上支，打一“隧道”。經隧道放置合適長度塑形重建鋼板，螺釘內固定。后方入路：全麻下行側臥位或俯臥位。沿髂嵴后側弧形切口，分離顯露骨盆后外側，骶髂關節。選擇塑形重建鋼板內固定。手術中均在C型臂X線下透視監測復骨折復位、螺釘長短及鋼板情況 。24例在內固定術前行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，發現4例有下肢深靜脈血栓形成。其中3例行下肢深靜脈慮網手術，1例經注射低分子肝素鈣治療，血栓消失。

1.3 療效評判 根據Matta評分評價骨折復位質量。優：骨折移位<5 mm。良：骨折移位5～10 mm。一般：骨折移位10～20 mm。差：骨折移位>20 mm。依據Majeed功能評價標準對術后疼痛，工作能力，站立坐評分。優>85分，良；70～84分，中：55～69分，差：<55分。

2 結果

血流動力學不穩定組：4例行胸腔閉式引流術，4例行尿道會師術，4例行脾切除術并肝修補術，3例行開顱去骨瓣減壓術，無死亡病例。二期手術均達到解剖復位。VSD治療2～8周。穩定組：均行前后入路內固定術。2組24例骨盆骨折復位質量優20例，良3例，優良率95.8%。動能評價，24例術后17～36個月恢復傷前工作及生活，優良率75%，1例伴有骶叢神經損傷。

3 討論

開放TileC型骨盆骨折伴血流動力學不穩定患者，病死率極高。對并發創傷休克及合并其他臟器損傷者，應首先進行損傷性控制手術，盡可能減少額外創傷，可延期到傷后7 d～3周進行二期解剖重建內固定。對血流動力學穩定者，在1周內手術有利于獲得解剖重建。對骨盆骨折引起創傷休克的急救，應按創傷高級生命支持(HTLS)原則進行。在搶救的同時做好穩定骨盆骨折，縮小骨盆容積等措施。本組采用的股骨髁上牽引及術中骨盆帶牽引，以治療其他學科急癥為主。對15例創傷性休克先期急救治療，二期實施解剖重建手術，未發生死亡病例。故通過以血流動力學分組重視骨盆骨折出血急救環節，在治療上把握分步聚處理原則，可提高骨盆骨折治療水平，減少病死率。

TileC型骨折常伴傷口污染，皮膚撕脫。 VSD促進創面愈合，減少污染，為二期植皮獲得滿意療效。術前全部做下肢深靜脈血栓預警是我科加強防范圍術期肺栓塞有效措施。通過下肢深靜脈彩色多普勒檢查，發現4例(16.6%)存在下肢深靜脈血栓，高于報道的發生率12%[1]，說明多發傷墜落傷股骨牽引后肢體不活動，患者下肢深靜脈發生血栓機率大，故應重視圍術期肺栓塞的預防。此外后入路手術多適用TileC2型骨折，術中應實施C型臂X線監測并規范操作，有利于解剖重建內固定的臨床效果，提高術后患者生活質量。

[1] 唐穎，郭慶山，趙玉峰，等，創傷骨折并發下肢深靜脈的危險因素分析[J].中華創傷雜志，2010，26(12)：1 122-1 125.

(收稿 2016-03-22)

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1077-8991(2016)04-0066-02