PEMD方案治療NK/T細胞淋巴瘤不良反應的護理

周姣瓏 濮益琴

(南京醫科大學附屬第一醫院血液科，江蘇 南京 210000)

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PEMD方案治療NK/T細胞淋巴瘤不良反應的護理

周姣瓏 濮益琴

(南京醫科大學附屬第一醫院血液科，江蘇 南京 210000)

目的 總結PEMD方案治療NK/T細胞淋巴瘤不良反應的護理經驗。方法 對25例NK/T細胞淋巴瘤患者采用PEMD方案(甲氨蝶呤、培門冬酶、地塞米松、依托泊苷)治療，分析主要不良反應，并加強護理。結果 所有患者共進行97個療程的治療，57例次(59%)出現中性粒細胞減少(<1×109/L)，35例次(36%)發生Ⅲ～Ⅳ級感染。24例次出現不同程度的口腔黏膜損傷，3例次中毒性表皮松解癥。39例次(40%)血小板減少(<50×109/L)，22例次(23%)發生低纖維蛋白血癥，16例次(17%)ATPP時間延長。12例次(12%)血糖升高(空腹血糖>7 mmol/L)。9例次(9%)血清淀粉酶升高。結論 對癥、預防性的護理對減輕患者痛苦，積極配合完成治療有著重要的作用。

NK/T細胞淋巴瘤； 不良反應； 護理

NK/T cell lymphoma； Adverse reaction； Nursing

NK/T細胞淋巴瘤是一種來源于NK細胞或細胞毒性T細胞的少見結外非霍奇金淋巴瘤[1],其侵襲性強，預后較差，異質性大，缺乏明確的預后指標，目前，該病沒有公認的治療方案，也沒有可靠的預后判斷標準[2]。傳統的化療方案CHOP效果不理想，易復發，對于初診患者總有效率僅為40%～50%，而對于復發患者通常是無效的[3-4]。目前NCCN指南推薦的治療方案為SMILE和AspaMetDex，但毒副作用大。在保證療效的同時，為減少副作用，我科設計了PEMD方案，并對我科2012年6月-2015年1月采用PEMD方案進行一線誘導治療的患者資料進行了回顧性分析，現將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年6月-2015年1月我科采用PEMD方案治療初發NK/T細胞淋巴瘤的25例患者，所有患者采用PEMD方案，用法：第1天，甲氨蝶呤靜脈滴注3 g/m2；第2天，培門冬酶肌注3 750 U/m2；第1～4天，地塞米松靜脈滴注40 mg/d；第2～4天，依托泊苷靜脈滴注100 mg/m2。患者接受化療次數為1～6次，中位次數3次，共計97個療程。

1.2 患者出現的不良反應 治療過程中，57例次(59%)出現中性粒細胞減少(<1×109/L)，35例次(36%)發生Ⅲ～Ⅳ級感染。24例次出現不同程度的口腔黏膜損傷，3例次表中毒性表皮松解癥。39例次(40%)血小板減少(<50×109/L)，22例次(23%)發生低纖維蛋白血癥，16例次(17%)ATPP時間延長。12例次(12%)血糖升高(空腹血糖>7 mmol/L)。9例次(9%)血清淀粉酶升高。

2 護理

2.1 感染的預防及護理 本組病例統計顯示，用藥結束后3～6 d外周血中性粒細胞/白細胞開始下降，5～10 d達到最低，9～21 d恢復到正常水平。盡管有文獻[5-6]表明培門冬酶對血液無毒性，但是PMED方案中大劑量的甲氨蝶呤和依托泊苷會普遍導致不同程度的骨髓抑制。

感染的部位按頻率高低依次為呼吸道、口腔、消化道、血液、皮膚和軟組織、其他部位感染[7]。為此我科采取的措施：保持病室空氣流通新鮮，限制家屬探視和人員頻繁流動，患者和家屬都需佩戴口罩，防止呼吸道感染；預防性使用銀離子漱口液漱口，銀爾舒肛周涂抹；強調飲食清潔衛生，建議食用前微波爐消毒，簡單有效；勤換衣物，自我清潔，保持良好的自身衛生狀況；用藥期間，間歇檢查血常規，化療結束后，隔天檢查血常規；對于重度骨髓抑制的患者，有條件者應保護性隔離，醫護人員進出病房必須戴口罩、穿隔離衣，嚴格執行無菌操作；嚴密觀察血常規和體溫的變化，如有異常，及時通知醫生。

感染的治療主要包括抗生素的使用，G-CFS(重組人粒細胞刺激因子)治療和增強免疫力。對發熱感染患者在培養結果出來之前，經驗性使用抗生素。文獻[7-8]指出，淋巴瘤化療細菌感染主要有大腸埃希菌、銅綠假單孢菌、葡萄球菌、鏈球菌等。真菌感染按發生率高低依次為酵母菌、念珠菌、曲霉菌等。因此在培養結果未出來前我科經驗性選擇抗生素有比阿培南、替考拉寧、伏立康唑等覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及真菌感染的藥物。體溫>38 ℃時，予抽血進行培養。有咳嗽咳痰，深靜脈導管特別是PICC有炎癥化膿、腹瀉、尿路刺激征的，予以相應的痰液、糞便、尿、膿液細菌培養。當患者中性粒細胞低于2×109/L時，遵醫囑使用人粒細胞刺激因子。對于感染控制不佳的患者，適當增加丙種球蛋白的輸入，以增強患者的免疫力。患者發熱時，監測患者生命體征，保持皮膚干燥，及時換掉潮濕衣物床單，提高患者舒適度，大量出汗的要警惕脫水，及時匯報醫生，補充水分、電解質。

2.2 皮膚黏膜的護理 黏膜損傷易發生于口腔和肛周。(1)口腔黏膜：指導患者預防性使用銀離子漱口液含漱3次/d。對于MTX引起的黏膜的損傷，以80 mg亞葉酸鈣加入100 mL生理鹽水配置漱口液，通過滲透作用經口腔吸收，讓亞葉酸鈣直接作用在易受MTX毒性作用的口腔上皮上，直接減輕口腔黏膜的反應[11]。已發生口腔潰瘍的，對口腔覆蓋有白色膜狀物的，加用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口，2次/d，糾正口腔pH值，使口腔偏堿性，對適宜在酸性環境下生長的真菌有抑制作用[10]，并以碘甘油涂抹患處。嚴重粒細胞缺乏的患者，予以重組人粒細胞刺激因子稀釋液漱口，以刺激表皮細胞的生長。因疼痛不能進食的患者，配置5%濃度的利多卡因漱口液，囑患者進食前含漱，減輕痛感。(2)肛周黏膜：指導患者便后清水清洗肛門，預防性使用銀爾舒，防止細菌滋生。對于肛周破損的患者，每日1∶5 000 高錳酸鉀液坐浴，溫度40 ℃，每次30 min。因肛門疼痛不能解便或坐躺的患者，可以在患處涂抹利多卡因膠漿，緩解局部疼痛。在本組病例中，發生口腔黏膜損傷共有24例，經過治療和護理，均得以康復。無一例發生肛周黏膜損傷。

這里需要單獨提出的是，對于MTX相關毒性引起的皮膚黏膜損傷，化療前后的充分水化堿化、MTX血藥濃度的監測以及合理的亞葉酸鈣解救是減少化療不良反應，避免嚴重并發癥的關鍵。水化補液3 000 mL/(m2·d)，可以增加藥物排泄，降低MTX 血液濃度，減少MTX 在腺上皮細胞的積聚，從而減少黏膜毒性反應[12]。護士還應定期檢測MTX的血藥濃度指導使用亞葉酸鈣。我科因MTX誘發的嚴重皮膚損傷3例，表現為中毒性表皮松解癥，經過治療和護理，1例康復，2例放棄治療。

2.3 凝血功能障礙的預防及護理 PEMD方案引起的凝血功能障礙可以分為兩方面原因：骨髓抑制引起的血小板減少和培門冬酶引起的凝血功能障礙。培門冬酶抑制凝血—抗凝系統中多種因子的合成，使機體出現凝血障礙，表現為出血傾向[15]。觀察患者并教會患者自我觀察皮膚黏膜有無淤點、淤斑、紫癜，眼底有無出血，指導患者大小便后觀察尿液和糞便顏色，有無血尿黑便等，詢問患者有無頭痛、嗜睡、視物模糊，神志不清等神經系統癥狀，警惕顱內出血。指導患者避免劇烈咳嗽，必要時給予鎮咳藥物，避免驟起驟坐；不要用力擤鼻涕、挖鼻腔；忌剔牙，用軟毛牙刷刷牙，可在刷牙前將牙刷用開水燙軟；勿進食生硬粗糙刺激食物，預防消化道出血，保持大便通暢。減少活動，必要時絕對臥床。盡量避免靜脈穿刺等創傷性操作，穿刺時避免壓脈帶結扎過緊、時間過長，操作后必須局部按壓5～10 min以上，以防皮下出血。輸注血小板和冷沉淀是增加血小板和凝血因子的重要有效方法，血小板<20×109/L的患者必要時輸注血小板，纖維蛋白原<1.0 g/L以下的患者，輸注血漿和冷沉淀。本組患者明顯消化道出血2例，經過治療均得以康復。

2.4 高血糖的預防和護理 患者血糖升高的原因：大劑量糖皮質激素的使用和培門冬酶對胰島β2細胞的破壞。護理措施包括：在用藥前應常規檢查患者血糖和尿糖，在用藥期間定期復查血糖，觀察患者多飲、多食、煩渴、尿多等血糖升高表現。對于該化療方案引起的高血糖單純飲食運動控制效果不好，許多血液病患者常常因血小板減少、貧血等原因不適合運動，所以胰島素治療常作為首選[13]。規范使用胰島素，根據各種胰島素的效期長短正確使用胰島素。血糖得不到控制的請內分泌科會診，予以安裝胰島素泵。熟練操作胰島素泵，按醫囑行餐前胰島素注射，記錄七段血糖，以便內分泌醫生每日監控患者血糖并調整。每班交班檢查胰島素泵的運作情況，固定針頭，保持導管通暢。化療中糖皮質激素能促進胃酸及胃蛋白酶分泌，增強食欲[14]，所以要關注患者的飲食。向患者解釋血糖升高的原因，告知一般藥物減量或停藥后糖代謝異常能恢復至用激素前水平[13]，解除患者的心理負擔。

2.5 胰腺炎的預防和護理 急性胰腺炎是培門冬酶最嚴重的不良反應之一，本組患者淀粉酶升高為9例次(9%)，1例急性胰腺炎。胰腺炎相關死亡率高，尤以急性出血壞死性胰腺炎為甚，與個體體質反應的差異和高脂飲食有關[15]。目前普遍認為，用藥前3 d至停藥后3～5 d予低脂飲食可顯著降低胰腺炎的發生。但有作者統計后認為，食物質量改變，胰腺分泌水平的幅差增大是誘發胰腺炎的主要因素，所以在用藥期間及停藥后的一段時間內，保持飲食質量穩定更為重要[15]。我科針對這一并發癥的主要護理措施為：用藥前3 d、用藥中及停藥后的5 d內應無油飲食，特別強調牛奶、雞蛋、豆類等容易忽略的含有脂肪的食物；停藥后飲食可從無脂飲食過渡到低脂、低蛋白飲食，在原有的基礎上，適當增加乳類、瘦雞肉、魚蝦類；再慢慢過渡到普通飲食，但禁食高脂飲食。用藥過程加強觀察，重視患者主訴，一有癥狀出現，立即匯報醫生，囑患者禁食禁飲，必要時行胃腸減壓，應用抑肽酶、生長抑素以抑制胰腺的分泌和胰腺自溶。做好相應的管道護理和用藥護理，控制生長抑素的用藥時間和用藥速度，做好血尿淀粉酶的檢驗工作。經過治療，患者血清淀粉酶均恢復正常水平。

3 討論

PEMD作為一種改良LEMD方案，主要是以培門冬酶替代了傳統方案中的L-asp(左旋門冬酰胺酶)。培門冬酶不但能保留門冬酰胺酶的生物活性，還能夠有效降低人體免疫系統的識別能力，降低和消除由免疫系統造成的過敏反應等不良反應，且其代謝時間較長，半衰期為5.5～7 d[17]，可以14 d用藥一次，臨床使用方便。但培門冬酶與其他藥物的聯合使用產生的副反應與L-asp相比，除過敏反應外其他不良反應的發生率，包括凝血異常、低蛋白血癥、轉氨酶增高、血糖升高、骨髓抑制等，差異均無統計學意義[17]。所以在聯合MTX、地塞米松、依托泊苷使用時，產生的重度骨髓抑制、皮膚黏膜損傷、凝血功能障礙等副作用給患者帶來了極大的痛苦和心理負擔，經濟負擔。因此，細微、對癥、預防性的護理對減輕患者痛苦，積極配合完成治療有著重要的作用。

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周姣瓏(1988-)，女，江蘇揚州，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.021

2016-02-01)