PICCO監測下經尿道激光前列腺切除術的圍術期護理

史佳卉 韓景璐 崔昕 顏灝

(首都醫科大學宣武醫院泌尿外科，北京 100053)

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PICCO監測下經尿道激光前列腺切除術的圍術期護理

史佳卉 韓景璐 崔昕 顏灝

(首都醫科大學宣武醫院泌尿外科，北京 100053)

目的 總結在持續脈波輪廓連續心排血量與經肺熱稀釋法聯合監測(PICCO)下行經尿道2 μm激光前列腺切除術患者的圍手術期護理要點。方法 回顧我科2010年1月-2014年1月收治的合并有心、腦、肺部疾病的80例高危前列腺增生患者，總結在PICCO監測下行經尿道2μm激光前列腺切除術圍術期的護理措施，并進行分析。結果 80例患者手術過程順利，未出現明顯并發癥，對治療效果滿意。結論 對高危前列腺增生患者在行經尿道2 μm激光前列腺切除術圍手術期中應用PICCO監測，有針對性地給予護理干預及宣教，是患者手術成功和康復的重要條件。

持續脈波輪廓連續心排血量與經肺熱稀釋法聯合監測； 前列腺增生癥； 護理

Joint monitoring of continuous pulse contour cardiac output and transpulmonary thermodilution； Prostatic hyperplasia; Nursing

高危前列腺增生癥患者是指患有前列腺增生癥 (Benign prostatic hyperplasia,BPH )同時合并一種或多種內科疾病的患者。對于高危前列腺增生癥患者，盡管經尿道2 μm激光前列腺切除術等微創手術方式較之傳統的電切術，已大大提高了安全性[1]。但術中灌洗液的吸收、手術體位等因素仍然會影響患者心臟和肺部血流動力學指標，從而加重患者的心肺負擔，給麻醉和手術帶來風險。持續脈波輪廓連續心排血量與經肺熱稀釋法聯合監測(Pulse indicator continuous cardiac output,PICCO)是一種可用于評價危重患者心臟及肺部功能的血流動力學監測技術[2]，現已應用于我科高危前列腺增生患者行2 μm激光前列腺切除術的圍手術期監測，并取得了較滿意的效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我科2010年1月-2014年1月收治的80例前列腺增生患者，年齡 66～91歲，平均年齡77歲。納入標準：診斷為前列腺增生癥并具手術指征患者。排除標準：明確診斷為前列腺癌、膀胱結石、神經源膀胱功能障礙、尿道狹窄、嚴重凝血功能障礙、既往有前列腺手術病史以及可影響PICCO監測的患者。其中，合并慢性腎功能不全7例、 糖尿病35例、高血壓56例、冠心病29例、心功能不全22例、陳舊腦血管病13例、慢性阻塞性肺病5例 。患者前列腺體積<40 mL 17例，40～80 mL 53例，>80 mL 10例；國際前列腺癥狀評分(IPSS)≤19分11例，>19分69例。

1.2 方法 所有患者均進行術前及術后血紅蛋白、中心靜脈壓、平均動脈壓、心率、胸腔內血容量指數、每搏量指數測定。于手術當日手術室麻醉后留置股動脈和鎖骨下靜脈導管，后在全麻下行經尿道2 μm激光前列腺切除術，術中使用灌注液為生理鹽水。術后常規給予患者膀胱沖洗24 h，術后第1天拔除患者動、靜脈導管，第6天拔除導尿管出院。

1.3 結果 本組患者出現膀胱痙攣13例，經解痙藥物對癥治療后均好轉。晚期出血1例，為口服華法令所致，經調整華法令劑量后出血停止。所有患者未出現TUR綜合征。患者經術前、術后PICCO相關護理措施干預后，未出現不配合治療情況，未出現因置管不適引起患者焦慮躁動而導致導尿管、深靜脈及股動脈置管的非計劃性拔管；未出現測壓管路堵塞、讀數不準確及導管相關性感染。拔除尿管后均可自行排尿，無尿潴留及尿失禁發生。拔除深靜脈及動脈導管后穿刺點無血腫及假性動脈瘤形成。患者手術前后血流動力學情況，見表1。

表1 患者手術前后血流動力學情況±s)

注：*為術后與術前比較，P<0.05。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 監測患者的血壓、血糖，積極控制原發病,全面評估患者的身體狀況[3]。口服緩瀉劑保持大便通暢，治療及預防尿路感染。指導患者進行肛提肌功能鍛煉，減少術后尿失禁的發生。術前1 d常規給予術前準備，注意增加雙側腹股溝區備皮。對于術后留置尿管、膀胱持續沖洗引起的膀胱痙攣性疼痛，提前向患者解釋原因和處理方法，提高患者的信任感和依從性。

2.1.2 心理護理 由于患者及家屬對PICCO監測技術認識較缺乏，且術中需要進行股動脈及鎖骨下靜脈置管等創傷性操作，術后增加的管路及下肢制動措施會給患者帶來緊張恐懼感及活動障礙，因此術前應加強相應的心理護理。我們向患者及家屬講解前列腺增生癥采用2 μm激光切除前列腺較之開放手術或傳統電切術的區別與優勢，向患者講解PICCO的操作方法，以及發生風險時的處置預案，盡可能消除患者術前緊張、焦慮的負面情緒，增強對手術的信心，從而取得患者的配合。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 按全麻患者術后常規護理，監測生命體征，注意保暖。術后給予患者留置尿管接生理鹽水持續膀胱沖洗，妥善固定尿管于患者大腿內側，保持尿管引流通暢，可采取頭高腳低15°平臥位。密切觀察沖洗液的顏色，準確記錄每日尿量和沖洗液量，注意有無膀胱血塊填塞發生。對于高齡患者，在持續膀胱沖洗期間需臥床，導致活動受限，護士應增加巡視，鼓勵患者說出需求，協助患者翻身叩背促咳痰，根據需要給予霧化吸入，預防壓瘡及肺部感染[4]。

2.2.2 PICCO的護理要點 術后待麻醉恢復清醒后，對患者再次進行PICCO相關宣教，包括留置導管的重要性、下肢制動的原因、導管刺激引起的不適等，以取得患者的理解與配合。對術后因膀胱痙攣出現躁動的患者應給予適當約束，同時遵醫囑給予哌替啶50mg加654-Ⅱ10 mg肌肉注射以解痙鎮痛，避免出現非計劃性拔管。

預防下肢深靜脈血栓(DVT)形成。常規術后進行Autar量表評分，對于≤10分患者，每日主動被動進行踝關節活動；對于>10分患者穿著抗血栓彈力襪，促進下肢血液循環，防止DVT形成。

患者回到病房平臥后，應盡快對PICCO管路進行調零與定標。將換能器的“0”點位置平齊于患者腋中線第4肋間,并根據患者體位及時調整,以保證壓力讀數的準確性。調零完成后行PICCO定標，一人抽4～8℃冰生理鹽水10～15 mL，連接溫度感知探頭，另一人喊“開始”的同時按下監護儀開始鍵，在4 s內勻速注入,并重復測量3次，取其均值以避免誤差。通過分析熱稀釋曲線，計算出心輸出量及其他相關參數，每8 h校正一次[5]。

PICCO管路護理，保持穿刺側肢體伸直，避免測壓管扭曲貼壁影響壓力測定與傳導。每15 min注意觀察下肢皮溫、供血及足背動脈搏動情況，如出現皮膚顏色蒼白、皮溫下降、足背動脈搏動減弱或消失，立即通知醫生處理。每日2次測量雙下肢腿圍，測量位置選取脛骨結節下10 cm處，以監測下肢靜脈回流情況。切實固定好各種管路，避免患者翻身或膀胱痙攣引起躁動時導致接頭松動或脫落。保持動脈導管及中心靜脈導管通暢。對動脈導管用500 mL肝素鹽水持續加壓沖洗管道，加壓袋壓力至40 kPa，輸注速度為2 mL/h。對中心靜脈導管，測量CVP后可捏擠壓力換能器沖洗閥，或生理鹽水沖洗，將血液沖回管腔并同時夾閉測CVP通道，形成正壓封管或持續滴注補液，防止血液堵塞管道。每隔1～2 h可重復捏擠換能器沖洗閥，快速輸注10～15 mL液體，確認管路通暢性。若可疑形成阻塞，可用肝素鹽水試行沖洗[6-7]。

每日應更換CVP測壓管道，操作過程應嚴格遵守無菌技術。保持中心靜脈及動脈穿刺點部位清潔干燥。穿刺點隔日進行細菌培養后，以安爾碘消毒待干，用3 M透明貼膜粘貼覆蓋。若恥骨上膀胱造瘺出現尿外滲，應及時通知醫生更換敷料，避免股動脈穿刺點污染。觀察穿刺點周圍有無紅腫、壓痛、滲血、滲液等現象。若患者發熱，可疑導管相關性感染，應立即拔除導管，并及時進行管頭培養。

在患者病情穩定、各項指標恢復正常后，才能將各個導管拔除。動脈導管拔除后需壓迫穿刺點30 min，以無菌敷料覆蓋后，自粘繃帶加壓包扎12 h，防止穿刺點血腫和假性動脈瘤發生。如果發現穿刺點溢血或搏動性包塊，及時通知醫生。

3 討論

PICCO是一種可靠實用的微創血流動力學監測技術，能連續反映患者心、肺功能變化。既往研究已證明2 μm激光前列腺切除術是一種較安全的手術方式，術前術后傳統監測數據(中心靜脈壓、平均動脈壓、心率)無統計學差異，而PICCO監測數據(胸腔內血容量指數、血管外肺水指數、每搏量指數)有統計學差異，說明較之傳統監測方法，PICCO更能敏感精確地反應出患者的血流動力學變化，及時進行干預，降低手術風險。[9]

通過對該組高危前列腺患者圍手術期護理措施的總結顯示，加強PICCO的相關護理，能減少術后不適焦慮、增加患者配合治療的順應性、保證管路安全及測量值準確。因此，護理人員不僅要為患者提供常規的護理，還要具備 PICCO的護理能力，充分認識到PICCO監測的重要性及可能發生的并發癥，以保證監測安全有效，使患者得到良好的治療效果。

[1] Bach T,Netsch C,Haecker A,et al.Thulium:YAG laser enucleation of the prostate:safety and durability during intermediate-term follow-up[J].World J Urol，2010,28(1):39-43.

[2] 張平.監護儀測量技術的新進展[J].醫療裝備，2007,20(3):29.

[3] 吳淑芳.經尿道前列腺電切術(TURP)的圍手術期護理[J].當代護士，2011,19(3):22-23.

[4] 譚春英,張海東.經尿道前列腺汽化電切圍手術期護理[J].中國實用醫學，2010,5(19):190-192.

[5] 周小玲.PICCO監測技術在ICU的臨床應用與護理[J].中國臨床護理，2015,7(3):195-196.

[6] 胡慧娟,葉蝶蓮,劉秀榮.PICCO壓力換能器測量中心靜脈壓在危重患者中的應用[J].護理實踐與研究，2011,8(17):38-39.

[7] 肖英.PICCO檢測技術在危重患者中的應用及護理[J].醫學信息，2014,3(27):279.

[8] 高秋玲.舒適護理對泌尿外科術后膀胱痙攣、焦慮及護患關系的影響[J].齊魯護理雜志，2006,12(22):2205-2206.

[9] 張苓，王天龍，歐彤文，等.PICCO監測在不同手術方法治療前列腺增生中的應用[J].護士進修雜志，2013,28(13):1209-1211.

首都臨床特色應用研究基金(編號：D101100050010060)

史佳卉(1981-)，女，北京，大專，護師，從事臨床護理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.032

2016-01-06)