小切口序貫掛線引流治療白血病化療后肛門周圍感染18例

姚衛建，譚康華，程國寶，曹　贛

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·臨床經驗·

小切口序貫掛線引流治療白血病化療后肛門周圍感染18例

姚衛建，譚康華，程國寶，曹贛

[摘要]目的探討白血病患者化療后肛門周圍感染行肛腸科常規手術的安全性與可行性。方法2009年7月-2014年7月收治18例白血病化療后肛周膿腫或肛瘺患者，采用小切口序貫掛線引流術，遵循早期、引流、序貫、根治手術治療原則，誘導化療期早期小切口引流，虛掛線引流，待治療緩解后再行切開掛線緊線。結果16例白血病化療后肛周膿腫或肛瘺患者治愈，2例病理診斷白血病細胞浸潤患者好轉，無嚴重并發癥，其肛門功能良好。結論白血病化療后肛門周圍感染可以采用常規手術治療。

[關鍵詞]小切口；序貫掛線；白血病；肛門周圍感染

作者單位：225400江蘇泰興，江蘇泰興市人民醫院肛腸科

引用格式：姚衛建，譚康華，程國寶,等.小切口序貫掛線引流治療白血病化療后肛門周圍感染18例[J].東南國防醫藥，2016,18(1):84-85.

急慢性白血病患者應用化療藥物后最常見的并發癥是感染，部分有膿毒血癥，其中肛周感染12%[1]、28.57%[2]。我科自2009年7月-2014年7月， 先后收治了18例白血病化療后肛周膿腫或肛瘺患者，采用小切口序貫掛線引流術治療，療效滿意，現報告如下。

1對象與方法

1．1對象本組18例，女6例，男12例，年齡19~65歲，病程1周~1年。白血病分類：急性粒細胞白血病8例，急性淋巴細胞白血病5例，慢性粒細胞白血病3例，慢性淋巴細胞白血病2例，所有患者均接受1個療程以上的誘導化療。化療前均無肛瘺或肛周膿腫史，化療后急性肛門低位膿腫2例、高位膿腫6例，低位肛瘺2例，高位肛瘺8例，其中1例為全馬蹄形肛瘺。術前直腸腔內B超檢查，膿腫的液性暗區8例，內口位置明顯12例，內口處直腸黏膜回聲的連續性中斷，內口不明顯6例。肛周膿腫及肛瘺診斷標準參照肛腸病學診斷標準判定[3]。

1.2手術方法患者取側臥位，常規消毒。采用硬脊膜外阻滯麻醉或骶管麻醉，指診及探針檢查明確膿腫或瘺管走向及與括約肌的關系。肛提肌下的低位膿腫或低位肛瘺做放射狀小切口，充分搔刮硬結及腐爛組織至齒線處，做到根治，如高位肛瘺采取切開掛線引流術，齒線下切開，齒線上內口橡皮筋分次緊線[4]；骨髓嚴重抑制狀態時膿腫宜局麻下急診多處小切口開窗引流，支管間虛掛雙橡皮筋分次拆除；內口處虛掛雙橡皮筋，分次拆除至單根，可保留較長時間，待緩解化療病情穩定后，限期行肛瘺切開緊線手術，齒線下切開瘺管管壁，內口橡皮筋分次緊線，如支管與主管道相通者，對口引流，以雙層橡皮筋松弛掛入固定不緊線，拆除采用分次遞減撤線。

1.3術后處理①一般用抗生素5~7 d，抗感染治療至體溫正常；②術后溫水熏蒸、坐浴，每天常規理療、換藥1~2次，換藥至創口正常。

2結果

2例病理診斷證實白血病細胞浸潤患者好轉，術后有肛門潮濕。1例為全馬蹄形肛瘺分二次手術，療程5個月，其余15例術后40~60 d全部愈合。術前癥狀消失，術后直腸腔內B超檢查正常。隨診2年無復發，無鎖眼畸形，其肛門功能良好，90 d肛管直腸測壓，肛管靜息壓和肛管收縮壓均正常。

3討論

肛門周圍感染誘發因素：①局部疾病：肛裂、痔、肛門外傷、產后會陰傷合并感染、直腸炎、直腸腫瘤破潰、外傷感染等；②全身性疾病：糖尿病、白血病、再生障礙性貧血、潰瘍性結腸炎、克隆病、結核病等。我們收集病例均為白血病患者，易并發院內感染[5]，而其發生肛門周圍感染主要原因為長期慢性消耗及白血病細胞浸潤、擴散可致機體抵抗力下降，這是發生感染的主要原因之一；大劑量化療后骨髓受到抑制，中性粒細胞減少，同時由于免疫抑制劑的應用，化療藥物引起消化道黏膜的損害和腸道菌群向血液易位，增加感染的危險性[6]；化療藥物本身對黏膜細胞有抑制損傷作用，細菌易通過受損部位而導致感染的深入，肛門周圍感染發生的早期在肛門直腸周圍某一間隙，感染沒有得到控制，感染迅速侵犯相鄰間隙，或通過肌肉間隙向其他間隙播散；患者臥床活動少，加上化療后消化道反應，易產生便秘肛裂；部分患者肛門周圍感染后因全血細胞減少，拒絕早期手術，化療期間反復發作加重；少數患者白血病細胞也可直接浸潤損傷肛管肛腺及括約肌，引起壞死感染,本組出現2例。急性白血病發病時可有多器官浸潤，以肝脾最為常見，但也有一些不典型的表現，臨床上需注意[7]。總之，多方面誘因導致白血病患者肛門周圍感染發生率高發，并形成肛周膿腫、敗血癥等嚴重情況，常形成肛瘺。白血病化療后肛門周圍感染特點是：早期常伴有高熱，膿腫發病急，膿腫不規則、范圍大、易形成空洞、腔深，壞死硬結多，部分患者每次化療后反復發作，形成多彎曲，繼發支管、深部死腔、內口不易辨認。

白血病誘導緩解期肛周膿腫早期引流必須通暢，肛提肌下的低位膿腫做放射狀小切口，膿腫通過充分的切開引流，合理的治療完全可以治愈，不形成肛瘺，本組有2例。對肛門周圍感染面積大的膿腫，骨髓嚴重抑制狀態時，為避免肛周膿腫擴散，敗血癥，宜急診多處小切口引流和虛掛雙重橡皮筋。虛掛線引流，屬非勒割性掛線，僅利用橡皮筋的異物刺激作用和引流作用，肛周間隙充分引流，橡皮筋作為病灶深部的“泄液線”，術后良好的引流可減輕感染，避免殘余膿腔，可保留虛掛線較長時間，等待根治手術時機，全身情況改善后，再行肛瘺手術根治。目前保守治療無法取得良好的療效，手術是治愈肛瘺最有效的方法[8]。肛瘺根治的治療原則：①準確尋找和處理內口；②切除和清除全部瘺管；③合理處理好肛門括約肌；④創口引流通暢。內口不愈，肛瘺不愈，內口位于肛腺開口可以直接切開；如內口位于齒線以上，形成高位肛瘺，應用掛線療法。應用其慢性勒割作用、異物刺激作用、引流作用、標志作用。處理肛瘺主管，運用橡皮筋機械性鈍性切割，減少白血病患者黏膜出血，保護肛門括約肌功能。內掛線再次緊線的時間較非白血病患者時間長，一般15~20 d，主要因患者創面愈合慢，過早緊線肛門功能易下降。管腔虛掛線拆除需注意時機，待創口局部炎性反應引起纖維化及肉芽生長至引流間隙填滿后抽去。可采用遞減撤線，當對口引流間隙稍大于橡皮筋直徑，難以扯動時先拆除一根，一般10~15 d，無膿性物或壞死組織，拆除另一根。拆除后采用墊棉加壓法，管腔的組織粘連閉合。管腔橡皮筋抽去后，瘺管能愈合，不會造成括約肌外瘺管。本組16例全部治愈。如無腫瘤、結核、炎性腸病，腸瘺管壁上皮化或瘺管部異物殘留等，管狀瘺有40%~60%甚至更高的自行愈合率，多數都在瘺管發生后1個月內愈合。2例病理診斷證實白血病細胞浸潤患者好轉，術后有肛門潮濕，與白血病細胞浸潤損傷肛門括約肌有關。

我們體會白血病患者化療后肛門周圍感染病變發展快，常常短期內出現一系列全身代謝和內分泌改變，帶來了嚴重后果。術中和術后出血及出血后繼發再感染、術后切口愈合慢，這在一定程度上造成是否應該手術治療的問題，但在藥物抗感染治療效果不佳和臨床表現進行性惡化或反復發作影響白血病誘導化療周期時，應結合監測的血液學指標，多次行直腸腔內B超檢查，肛周膿腫一旦形成，必須把握手術時機，遵循早期、引流、序貫、根治這一手術治療原則，早期以放射狀小切口，創面小，內口虛掛線引流，減少手術時間和術中創傷，盡量精細微創操作；可掛線生存，強調引流，限期再行切開掛線緊線術；后期強調分次緊線，一定要反復檢測其血液學指標，結合患者全身情況，必要時延長治療周期，在可行的情況下強調根治。

【參考文獻】

[1]漢英，白曉川.惡性血液病并膿毒血癥100例臨床及病原學分析[J].寧夏醫科大學學報，2012,34(6):622-625.

[2]姜國勝，張庚，任維聘.惡性血液病患者并發肛周感染的臨床觀察[J].中華醫院感染學雜志，2012,22(19)：4213-4214.

[3]王業皇，吳燕蘭.復雜性肛瘺的治療難點[J].臨床外科雜志，2015，23(4)：248-250.

[4]姚衛建，譚康華，唐建紅，等.切開掛線加虛線引流治療魚刺外傷性肛瘺12例[J].嶺南現代臨床外科，2012，12(5)：302-304.

[5]湯華，樊春鳳，劉澤法，等. 惡性血液病患者醫院感染臨床分析[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16(1):105-107.

[6]孔興美，李國宏. 惡性血液病患者醫院感染的研究進展[J].現代醫藥衛生，2014,30(11):1665-1667.

[7]周巖，章海濤，唐政.以急性腎損傷為首發表現的急性淋巴細胞白血病2例(附文獻復習)[J].東南國防醫藥，2008,10(5)：321-325.

[8]袁和學，曾憲東，殷志韜，等.復雜性肛瘺的治療進展[J].中國臨床醫生，2014,42(2):17-20.

(本文編輯：黃攸生)

(收稿日期：2015-10-27；修回日期：2015-11-19)

通訊作者：譚康華，E-mail:ywj112211@163.com

[中圖分類號]R733.7；R657.1

[文獻標志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.027