神經纖維瘤合并脊柱側彎患兒術后預防早期并發癥的循證護理

馬殿群　解鮮冬　張鳳云　劉　蕊　馮　磊

100045　北京市　首都醫科大學附屬北京兒童醫院骨科

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神經纖維瘤合并脊柱側彎患兒術后預防早期并發癥的循證護理

馬殿群解鮮冬張鳳云劉蕊馮磊

100045北京市首都醫科大學附屬北京兒童醫院骨科

摘要目的：探討循證護理在預防神經纖維瘤合并脊柱側彎患兒術后早期并發癥中的應用。方法：運用循證護理的方法查詢神經纖維瘤合并脊柱側彎患兒術后可能發生并發癥的原因和特點，對42例神經纖維瘤合并脊柱側彎術后患兒實施循證預防和護理措施。結果：術后發生4例并發癥，其中術后肺部感染1例，腦脊液漏1例，嘔吐腹脹1例，上呼吸道感染1例，均早發現、早治療，痊愈出院。結論：在以科學為依據的循證護理的指導下，制定和實施預防和護理措施，可有效地預防和減少神經纖維瘤合并脊柱側彎患兒術后并發癥的發生。

關鍵詞脊柱側彎；神經纖維瘤；并發癥；循證護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.031

循證護理是指在臨床工作中根據遇到的問題查找證據，嚴格評價核實證據后，在患者知情同意的前提下應用最佳證據的一種護理模式[1]。神經纖維瘤病是周圍和中樞神經系統的一種常染色體顯性遺傳病，其中神經纖維瘤Ⅰ型(NF-I)常累及人體皮膚、神經及骨骼多個系統。脊柱側彎在NF-I患兒中的發病率為10%～50%，平均約20%左右[2]。而NF-I伴發的脊柱側彎又以營養不良型多見，脊椎出現明顯的萎縮性改變，同時伴有后彎畸形，進展快速，治療也較其他類型脊柱側彎更為困難[3]，并發癥可涉及到多系統、多器官，嚴重者可危及生命。為了預防和減少術后并發癥的發生，2008年8月～2014年3月對收治的42例神經纖維瘤合并脊柱側彎的手術矯形患兒，針對可能出現的并發癥進行了循證護理，取得了良好的效果，現報道如下。

1臨床資料

本組患兒42例，男23例，女19例。年齡2～14歲。術前檢查：根據X線表現均為營養不良型，其中胸段側彎19例，胸腰段側彎14例，腰段側彎9例。MRI提示5例腫瘤進入椎管，1例伴有漏斗胸畸形，1例伴脊髓脊膜膨出，1例伴脊髓栓系骶椎管內囊腫；肺功能異常7例，Cobb角平均56.8°(29°～114°)。42例患兒均通過手術治療，術后Cobb角平均19.8°(10°～50°)，矯正率72.2%。術后發生并發癥4例，發生率9.52%，其中并發肺部感染1例，腦脊液漏1例，腹脹、嘔吐1例，上呼吸道感染1例，均為早期發現，經治療和護理痊愈出院。本組患兒平均住院22 d(7～53 d)。

2手術方法

本組患兒中32例經后路行脊柱矯形、內固定植骨融合術；2例行前路松解并后路矯形內固定術；3例行頭環顱骨重力牽引2～4周后行后路矯形內固定；2例行雙股骨并枕頜吊帶牽引3周后行后路矯形內固定；2例雙下肢皮牽引并枕頜吊帶牽引2周后行后路矯形內固定；1例先行前路松解術,1周后行股骨并枕頜吊帶牽引，30 d后行后路矯形內固定。

3循證護理

3.1根據病情特點確定術后潛在的并發癥由于NF-I脊柱側凸常伴椎管內、外的神經纖維瘤、嚴重扭曲變形的解剖結構(如椎弓根變薄而難以有效固定)、明顯下降的骨骼質量及局部血管異常(如動靜脈瘺和叢狀靜脈增生)等，故其手術治療，尤其對營養不良型而言，存在較高的風險[4]。加之患兒體質弱，手術時間長、創傷大、出血多及術后臥床時間長等因素，如觀察、護理不及時，易導致血容量不足所致低血壓休克、脊髓神經損傷、肺感染和肺不張、腦脊液漏、腹脹、壓瘡、術后感染、內固定移位等嚴重的并發癥。

3.2潛在并發癥的循證支持運用數據庫查詢神經纖維瘤合并脊柱側彎患兒術后并發癥的預防及護理的文獻，將所獲得的資料證據與護理專業技能、臨床護理經驗及患兒病情需求相結合，制定并實施符合患兒病情特點的護理計劃。

3.3預防并發癥循證護理的實施

3.3.1血容量不足所致低血壓休克的預防和護理循證：由于NF-I脊柱側凸常伴局部血管異常如動靜脈瘺和叢狀靜脈增生[4]等，患兒術中及術后切口容易出血。本組患兒術中出血量平均1112.3 ml(100～3600 ml)，術后引流量平均568.5 ml(10～1810 ml)，即平均總出血量達1680.8 ml，大量的失血可引起患兒貧血，血流灌注障礙，甚至導致低血壓休克。

護理措施：給予心電監測，嚴密觀察患兒的面色、血壓、心率、心律變化，及切口有無滲血，有切口引流管者注意引流量、性質，如切口引流量每小時多于5 ml/kg，為鮮紅色時，即有活動性出血的可能，應及時協助醫師處置。記錄每小時尿量，尿量每小時少于1 ml/kg，提示血容量不足，及時遵醫囑補液、輸血或血漿。本組42例患兒中17例術中進行自體血回輸，平均每人回輸842.5 ml,20例輸入異體血，其中紅細胞平均輸入365 ml，血漿平均輸入360 ml。輸液、輸血過程中要嚴密觀察有無輸液、輸血反應，嬰幼兒、心肺功能不全的患兒適當控制速度，以免心肺負荷加重。嚴格記錄24 h出入量，隨時判斷血容量的補充情況。本組患兒雖出血量多，但經及時采取預防措施無1例出現低血壓休克。

3.3.2脊髓神經損傷的預防和護理循證：NF-I脊柱側彎脊髓損傷的原因包括，嚴重后凸導致頂椎區脊髓受壓；在營養不良表現嚴重區域的脊椎滑脫；肋骨脫位經擴大之椎間孔進入椎管；椎管內腫瘤[4]；術中牽拉、術后脊髓水腫、供血障礙、硬膜外血腫或周圍組織水腫壓迫，均可引起脊髓損傷，導致感覺、運動、括約肌功能障礙等。

護理措施：術后72 h內應嚴密觀察雙下肢的感覺，股四頭肌的收縮功能以及膝、踝、趾關節的活動、大小便的自控能力，并與術前比較，一旦發現異常及時報告醫師處理。有效的切口引流可減輕切口周圍組織的水腫，避免或減輕對脊神經的壓迫，因此妥善固定好切口引流管，避免受壓、扭曲、打折和脫出，進行翻身等護理操作時應防止引流管受牽拉脫出，定時擠壓，保持引流通暢。必要時遵醫囑靜脈用藥20%甘露醇、甲潑尼龍等預防和消除水腫。本組患兒術后無脊髓功能異常發生。

3.3.3肺感染和肺不張的預防和護理循證：Cobb角大于90°的脊柱側凸胸廓畸形嚴重，呈明顯剃刀背，肺功能差，均存在不同程度通氣換氣功能障礙[5]。本組中7例患兒術前即有混合型通氣功能障礙，其矯形術又必須在全麻下進行，全麻可以導致患兒功能殘氣量下降，肺活量降低[6]。本組患兒手術時間最長達9 h 40 min，術中長時間氣管插管，使患兒術后咽部不適、水腫，分泌物增加；又由于前路松解術后留置胸腔閉式引流管不易變動體位，胸腔積液和引流管刺激胸膜，引起胸痛、胸悶等癥狀；同時術后切口疼痛，使患兒呼吸運動減弱，肺活量降低，懼怕咳嗽、咳痰，容易發生肺部感染及肺不張。

護理措施：手術前即開始鼓勵并協助患兒練習深呼吸、吹氣球、有效咳嗽等預防術后肺部并發癥的相關功能訓練，每日3次，每次10～15 min。術后3 d可持續靜脈用止痛泵減輕切口疼痛，繼續練習上述運動以促進肺膨脹；輕按患兒胸部或切口，讓患兒深吸氣末屏氣，繼而咳嗽，連續咳嗽數次，使痰到咽部附近，再用力將痰排出[7]，較小的患兒有痰不能咳出時，給予霧化后拍背吸痰。做好胸腔閉式引流管的護理，抬高床頭30°取斜坡平臥位或側臥位，觀察引流管內水柱波動情況，如波動不明顯可更換體位、擠壓引流管等措施以保持引流通暢。本組發生肺部感染1例，及早發現后，經積極治療痊愈，無肺不張發生。

3.3.4腦脊液漏的預防和護理循證：多因后縱韌帶與硬膜囊粘連嚴重，手術分離或切除后縱韌帶時不慎損傷硬膜囊[8]，未及時發現或處理不當引起。

護理措施：密切觀察切口引流的顏色和量，當發現切口引流液為淡紅色、稀薄或大量淡黃色清亮液體，引流速度較快，患兒伴有頭痛時，則高度懷疑有腦脊液漏。另外患兒無誘因出現頭痛、頭暈等不適也提示腦脊液漏的可能。如發生上述異常及時通知醫師，予以抬高床尾15～20 cm取頭低腳高俯臥位，加壓包扎切口，夾閉或拔除切口引流管等處理。本組早期發現腦脊液漏1例經采取上述措施痊愈。

3.3.5腹脹的預防和護理循證：術前灌腸不徹底,未排空腸腔內積氣和糞便；術中操作對腹腔臟器的刺激及維持過度矯正的位置,以及麻醉藥物的抑制作用, 使胃腸蠕動減弱[9]；術后止痛泵中的芬太尼作為鎮痛藥, 能中等程度提高胃腸道平滑肌與括約肌的張力, 減少推進性活動, 并對中樞產生抑制, 導致肛門排氣及腸蠕動恢復的延遲。

護理措施：術前3 d進食少渣易消化食物，術前禁食水6 h，術前晚、術日晨開塞露灌腸，腰段脊柱側彎患兒進手術室前可給予清潔灌腸；術后按胃腸道走向環形按摩腹部，可被動促進胃腸道蠕動，促進排氣；加強飲食護理，肛門未排氣不可進食，避免進食牛奶、豆類、油膩等產氣的食物；出現腹脹時根據原因對癥處理，如開塞露灌腸，促進排氣、排便的同時可刺激腸蠕動，嘔吐、腹脹嚴重者停用止痛泵，必要時行胃腸減壓，同時注意維持水、電解質平衡。本組1例術后3 d出現嘔吐、腹脹，給予禁食水、胃腸減壓，24 h后癥狀緩解。

3.3.6壓瘡的預防和護理循證：重度NF-I脊柱側彎患兒，手術矯形前行雙股骨并枕頜吊帶牽引期間，長時間平臥、不能翻身，其后凸骨隆處、骶尾部、足跟、下頜等部位由于長時間受壓，容易出現壓傷；患兒矯形固定術創傷大，術后體質弱，臥床時間長，皮膚及全身抵抗力降低，也極易發生壓瘡。

護理措施：患兒股骨并枕頜吊帶牽引期間，其后凸骨隆處、骶尾部、足跟、下頜等部位可用水膠體敷料、Action防壓瘡墊、體位墊等予以保護，也可取長和寬與床墊一致的致密度較高的海綿墊于床上，并將后凸骨隆處和骶尾部的海綿墊掏空，足跟用大小高低適當的軟墊墊起懸空，避免牽引期間持續受壓；矯形術后每2～4 h翻身1次，按摩骨隆突處及受壓部位，保持床單位的清潔、干燥、平整。本組患兒無壓瘡發生。

3.3.7術后感染的預防和護理循證：患兒經歷較大的手術創傷，體質消耗大，術后臥床期間，進食量少，抵抗力下降，容易發生切口、上呼吸道、泌尿系感染等。

護理措施：術后注意患兒的清潔衛生，及時擦干汗液，防止著涼；保持床單位潔凈，嚴格控制探視人員；食用高蛋白質、高碳水化合物、高維生素飲食，少食多餐，兩餐之間增加牛奶、水果，必要時靜脈補充足夠的氨基酸、白蛋白，增強抗感染能力；保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、異常分泌物，協助醫師及時換藥；患兒術后留置導尿者每日清潔會陰2次，防止泌尿系感染；遵醫囑預防性應用抗生素，監測血常規，觀察體溫變化，手術3 d后體溫持續升高、咳嗽、咳痰等，應考慮術后感染，協助醫師及時診斷、處置。本組1例術后6 d出現咳嗽、咳痰上呼吸道感染癥狀，經抗感染、化痰等治療癥狀緩解。

3.3.8內固定移位的預防和護理循證：文獻報道[10]，青少年NF-l伴脊柱側凸患者存在全身性的骨量減低，明顯下降的骨骼質量使椎體骨質疏松，椎弓根發育不良，使之變長、變細、變薄，難以為內固定器械提供良好的錨定點，容易導致脫釘、脫鉤發生。

護理措施：患兒術后返回病房，平移其至床上時動作輕柔；翻身時雙手分別置于患兒肩部和臀部，整個脊柱保持一條直線，在均衡用力下“軸線”翻動患兒，以保護脊柱的穩定性，在身后墊臥位墊，以支托身體避免軀干扭轉；患兒臥床1個月后在支具背心的保護下練習坐起和下床活動，避免彎腰提重物；活動時小心勿摔倒；出院后囑患兒佩戴脊柱外固定支具6個月至1年；上學期間避免彎腰、跑跳類體育活動。本組患兒未出現內固定器械移位現象。

4結論

通過以科學為依據的循證查詢，結合護理專業技能，臨床護理經驗及患兒病情特點，為神經纖維瘤合并脊柱側彎患兒術后早期并發癥的預防，制定和實施了有針對性的護理措施，不僅有效地預防和減少了并發癥的發生，也提高了護理專業工作的科學性。

參考文獻

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-03-08)

馬殿群：女，本科，副主任護師，護士長

※兒科護理