無抓持手術技術在單孔胸腔鏡肺部手術中的應用①

曹勁松,周　剛,戚家峰,羅艷卓,邢宇彤

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

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無抓持手術技術在單孔胸腔鏡肺部手術中的應用①

曹勁松,周剛,戚家峰,羅艷卓,邢宇彤

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要:目的:總結單孔胸腔鏡肺部手術中應用無抓持技術的安全性、可行性及技術要點。 方法:回顧性研究2014-09～2015-12佳木斯大學附屬第一醫院心胸外科應用無抓持手術技術順利完成單孔胸腔鏡肺部手術的84例患者的臨床資料，男50例，女34例，平均年齡(48±10.0)歲。其中單孔胸腔鏡肺葉切除15例，單孔胸腔鏡肺段切除6例、肺腫物切除15例，肺大皰切除術40例，胸膜活檢8例。 結果:84例均應用無抓持手術技術順利完成手術，中轉開胸5例，且肺葉切除患者應用無抓持技術完成縱隔淋巴結清掃，(11±0.5)個。胸腔閉式引流時間為(3.2±2.2)d，術后住院(9.0±2.3)d。全組無圍手術期死亡，無嚴重并發癥發生。結論:單孔胸腔鏡肺部手術中使用無抓持技術是可行的，能減少器械間的相互干擾并且可以保證術野的清晰干凈，同時能減少對肺部的過分鉗夾及牽拉損傷，更符合單孔胸腔鏡的手術操作。

關鍵詞:單孔；胸腔鏡手術；無抓持手術技術；肺部手術

隨著微創技術在外科手術中的應用和發展，微創手術成為了外科治療的發展趨勢。單孔胸腔鏡手術因其手術切口小，手術創傷程度低，術后瘢痕疼痛，出血感染及其并發癥發生率低，住院時間和恢復時間短等優點[1，2]，成為當今胸外科的一大熱點，從2011年Gonzalez-Rivas報道首例單孔胸腔鏡肺葉切除術后，單孔胸腔鏡技術便在國內外迅速推廣，單孔胸腔鏡下袖式肺葉切除[3]、雙袖式肺葉切除[4，5]、全肺切除[6]和肺段切除[7]等方法陸續開展并得到應用。單孔胸腔鏡下手術操作技術目前尚未有明確的專家共識。單孔胸腔鏡手術中，一個手術小切口需容納所有器械及胸腔鏡的進出，如果同時需要置入多個器械進行操作時，很難避免器械間的相互干擾。 無抓持手術技術是在吸引器推吸配合下無需抓持肺組織、血管、淋巴結等組織完成手術操作，具有所需器械少、術野清楚及肺組織等損傷少等優點。我們在單孔胸腔鏡肺部手術中使用該技術并且取得了良好的效果。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2014-09～2015-12，84例在佳木斯大學附屬第一醫院心胸外科行單孔胸腔鏡肺部手術的患者資料，2015年12月應用無抓持手術技術順利完成單孔胸腔鏡肺部手術的84例患者的臨床資料，男50例，女34例，平均年齡(48±10.0)歲。其中單孔胸腔鏡肺葉切除15例，中轉開胸5例，單孔胸腔鏡肺段切除6例、肺腫物切除15例，肺大皰切除術40例，胸膜活檢8例。

1.2手術方法

全部患者術前常規準備，包括禁煙、呼吸道準備、營養支持等，對有呼吸道合并癥患者進行積極對癥治療，努力創造手術條件。特別是呼吸道準備，術前霧化吸入3～7d，加強體療及呼吸功能鍛煉，清除呼吸道分泌物，解除支氣管痙攣。肺部手術患者術前0.5～1h應用抗生素一次。術后均應用吸氣訓練器及機械輔助排痰機+體位排痰進行物理治療。

84例患者均由同一手術組完成，均采用靜脈聯合氣管內全身麻醉，雙腔氣管插管[8]，術中采取控制肺膨脹度的低潮氣量通氣技術[9]，改側臥位，單側健肺通氣，根據腫瘤大小及病變部位確定切口位置，通常取腋中線第5肋間做一長約2.5～4cm小切口，電刀切開肌肉、肋間肌并進入壁層胸膜進入胸膜腔，切口充分電凝止血，觀察鏡探查，如無黏連，放置軟性切口保護套，置入10mm的300胸腔鏡置于切口后部，使用雙關節腔鏡器械或卵圓鉗鉗夾小紗布推擠肺組織幫助顯露術野。術者左手持彎頭吸引器，右手持超聲刀或電鉤，邊吸引邊顯露邊操作。肺部組織采用Covidien公司 Endo GIA切割閉合，局部采用愛惜康2-0/T非吸收縫線縫合。如手術中需清掃淋巴結，清掃過程中，術者僅使用彎頭吸引器及電鉤(或超聲刀)配合操作，不使用淋巴結鉗或卵圓鉗等鉗夾肺組織或淋巴結[10]，縱隔淋巴結清掃采用劉倫旭等報道的整塊縱隔淋巴結切除的方法[11]，若后縱隔顯露困難，則轉動手術臺，讓患者呈半俯臥位，半俯臥位狀態下，肺在重力作用下自然下垂，顯露后縱隔相對方便，縱隔淋巴結清掃完成后，采用“止血紗布+明膠海綿”常規填塞止血。術后經手術切口常規留置胸腔閉式引流管。

1.3統計學方法

2結果

84例均應用無抓持手術技術順利完成單孔胸腔鏡手術，且肺葉切除患者應用無抓持技術按國際標準順利完成縱隔淋巴結清掃，(11.3±0.5)個。術后痰血5例，均為陳舊性暗紅色，予以保守治療后均順利出院。胸腔持續少量滲血1例，系胸膜廣泛粘連所致，予以保守治療后治愈出院。術后肺部感染5例，均為術前有較嚴重的慢性阻塞性肺疾病，予以抗炎對癥治療后治愈出院。全組均未見術后淋巴管漏、支氣管胸膜瘺、乳糜胸、食管瘺等并發癥。術后放置胸管(2.5±1.4)d，術后住院(10.5±2.3)d。見表1。全組無圍手術期死亡，無嚴重并發癥發生。

全組患者臨床資料與文獻報道傳統胸腔鏡手術對比[12]，手術時間上顯著多于文獻報道(P<0.05)，在術中出血量、術后鎮痛時間、留置胸管時間、痰中帶血時間及術后住院天數等方面顯著優于文獻報道(P<0.05)。

3討論

近年來，胸部微創手術發展迅速，因其具有創傷小、疼痛輕、恢復快的優點，已成為心胸外科研究的熱點。Congregado 等[13]發現與傳統開胸手術相比較，VATS可以降低患者術后急性期反應，減輕對患者免疫功能的抑制，提高患者的長期預后。

目前國內外研究及經驗證實，單孔胸腔鏡肺部手術的安全性及可行性，并進行了袖式、雙袖式肺葉切除、肺段切除等高難度手術。目前國內許多單位陸續開展了單孔胸腔鏡肺部手術[14]。已經有文獻表明，單孔胸腔鏡肺葉肺段切除術在手術時間、出血量、住院時間上甚至優于多孔胸腔鏡手術[15]。但本手術組因為前期手術操作及配合不熟練等因素，導致本組患者手術時間顯著多于文獻報道的傳統胸腔鏡手術，還需要進一步擴大樣本量證實。

單孔胸腔鏡下無抓持手術技術使用的是吸引器配合電鉤或者超聲刀，只需要很少的操作器械且能保證術野的清晰及電鉤或超聲刀工作的極佳條件。吸引器能將電鉤或超聲刀產生的煙或霧、分離過程中導致的出血或者滲出液及時吸走，從而保證手術視野的清晰并保證電鉤或超聲刀的良好工作效能，以至于不受出血或滲液的干擾。同時，吸引器具有鈍性分離及牽拉的作用，不鉗夾肺組織、血管、淋巴結等組織可以最大程度的減少其破裂、出血及損傷可能。對于單孔胸腔鏡肺葉切除術后淋巴結的清掃，無抓持手術技術可減少因鉗夾淋巴結導致破碎并減少由此導致的出血及腫瘤播散的可能。鑒于單孔胸腔鏡手術切口較小，器械容易相互干擾，使用無抓持手術技術將最大程度的減少器械間的相互干擾且保證術野的干凈清晰，因此筆者所在單位手術組在單孔胸腔鏡技術開展以來，一直使用無抓持手術技術。

經初步臨床探索，筆者手術組認為，肺部楔形切除及小的縱隔、胸腔腫瘤應用無抓持單孔胸腔鏡技術相對容易。而肺葉切除加上縱隔淋巴結清掃相對困難，肺葉切除時盡可能采用單向式切除方式，即肺靜脈、支氣管、肺動脈方向順序遞進，減少肺的反復翻動，有利于視野暴露和操作方便。因單孔胸腔鏡肺葉切除需要手術醫師具備嫻熟的內鏡操作技巧和豐富的常規肺葉切除的手術經驗方能完成。

根據我們目前的經驗，在單孔胸腔鏡手術中使用無抓持手術技術是安全、可行的，能減少器械的相互干擾并保證術野的清晰干凈，同時能減少對肺組織等的鉗夾、牽拉等損傷，更能體現此技術的優越性。但是單孔胸腔鏡無抓持技術要求操作技術較高，左右手能同時實施手術操作與配合，同時對于無抓持技術對預后的影響及其優越性，有待多中心進一步擴大樣本并進行對照研究。

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作者簡介：①曹勁松 (1991～)男，安徽安慶人，在讀碩士研究生。 通訊作者：邢宇彤 (1970～)男，黑龍江佳木斯人，博士，教授，主任醫師，碩士研究生導師。 E-mail: xingyt@163.com。

中圖分類號：R655.3

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)04-0083-02

(收稿日期：2015-12-04)