丘腦底核深部腦刺激術對帕金森病非運動癥狀影響效果的研究進展

劉秀梅 張婷婷 孫 莉

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丘腦底核深部腦刺激術對帕金森病非運動癥狀影響效果的研究進展

劉秀梅 張婷婷 孫 莉

腦深部電刺激術(DBS)被廣泛應用于帕金森病(PD)等錐體外系疾病的治療。長期以來，PD的四大核心運動癥狀-靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態異常已為人們所熟知，且通過丘腦底核(STN)DBS能明顯改善以上癥狀。而PD的非運動癥狀(NMS)如自主神經功能障礙、神經精神癥狀、感覺障礙、睡眠障礙等癥狀未得到足夠重視，而且會隨著帕金森病晚期運動癥狀的進展而加重。雖然NMS不能作為STN DBS靶癥狀，但是許多研究表明，STN DBS能產生對NMS有益的多種效果，還進一步提高了生活質量，使手術達到更滿意的效果[1-3]。與此相反，也有研究報道STN DBS會使一些PD的NMS保持不變或惡化[4-6]?，F綜述如下。

1 STN DBS對情緒和行為的影響

1.1 抑郁癥 臨床上的PD晚期患者中有40%～50%顯著抑郁癥狀[7]，此癥狀構成了影響PD患者生活質量的最重要因素之一。研究表明，抑郁癥在PD晚期的病理生理學涉及了含邊緣區的大腦區域中的多巴胺能和去甲腎上腺素能的通路功能障礙，而血清素功能障礙的作用相對有限[8]。現關于STN DBS抑郁癥狀發生變化的報告已經出現了明顯的爭議，其中包括癥狀有改善，無變化和惡化。有文獻指出抑郁癥狀通常在行STN DBS后的最初幾個月得到改善[9-10]。而長期跟進STN DBS的報告顯示，與一般情況相比，術后抑郁癥狀可得到改善或保持不變[11-12]。國內學者錢浩等在STN DBS術后兩年的隨訪中發現，患者術后兩年HAMD及HAMA評分較術前有所減低，即抑郁癥狀可得到改善[12]。所以STN DBS對抑郁癥狀的影響有待進一步的隨訪研究。

1.2 自殺 曾經報道一個行STN DBS的患者術后第1年自殺，這一案例備受關注[13]。然而，隨后的隨機對照研究發現，與藥物治療后相比，STN DBS后自殺意念或行為的風險沒有增加，雖然有人認為這項研究是由于自殺事件的稀有性而可信度不夠[14]。Voon V等[13]學者也表明，STN DBS后自殺或自殺意念的比率為0.5%～1.5%，原因是患者對未達到手術結果的不切實際的期望可能有一定的自殺危險[15]。因此，心理醫師的介入治療也是必要的選擇手段。

1.3 冷漠 冷漠涉及興趣的缺乏、正常有目的行為減少、缺乏主動性和對情感反應的淡漠[16]。PD晚期冷漠患病率各不相同，從17%～70%不等，取決于樣本人群，診斷標準和評價工具[17]。雖然冷漠的發生通常與認知功能障礙和抑郁癥有關，但部分沒有抑郁癥和老年癡呆癥患者也會患上冷漠[5，18]。一些研究報告STN DBS后會促進冷漠，有證據表明，冷漠與邊緣系統相關聯，多巴胺能神經支配和多巴胺能藥物減少似乎是行STN DBS后冷漠的重要原因[19]。事實上，在一項研究中顯示，手術后多巴胺能藥物突然快速下降后有半數焦慮和抑郁的患者會出現冷漠。但是，從長遠來看，冷漠也有可能類似于老年癡呆癥，其發展為PD晚期的NMS，是一個自然的過程。

1.4 瘋狂和沖動 在術后早期，患者可發展為興奮、多動和失控。PD晚期的沖動控制相關行為包括多巴胺失調綜合征，沖動控制障礙(即性欲亢進、暴飲暴食、病理性賭博、病理性購物)。多巴胺失調綜合征患病率和沖動控制障礙率大約分別是3%～4%和6%～14%[20]?？梢灶A期的是，STN DBS術后多巴胺能藥物顯著削減后下，控制相關行為的癥狀可得到改善或消失。但是，研究的結果是不一致的，一些報道是改善的結果，一些則沒有顯著變化，甚至有些報道是行STN DBS后患者會出現新的沖動控制相關行為[21-24]。

1.5 焦慮 PD晚期焦慮包括廣泛性焦慮癥，驚恐發作和社交恐懼癥。焦慮通常與抑郁癥共存，也能與響應多巴胺能藥物的一個術前非運動波動的癥狀共存。有研究表明，STN DBS后能改善焦慮，但從長遠來看，與一般情況相比，焦慮似乎未發生改變[10-11]。

2 STN DBS對認知的影響

認知功能障礙是PD晚期的固有障礙。在后期階段，高達80%的患者患有癡呆，詳細的評估顯示甚至在疾病的早期階段也會患上癡呆。已經有人擔憂有雙邊STN DBS后認知惡化的可能。因為永久性刺激電極本身的展示位置和外科手術過程中記錄電極的插入會引起雙側皮質和皮質下的損害。此外，仍然不能很好地理解電刺激對認知功能的影響。然而，雖然有關于STN DBS后認知功能減退的一些報道[25-26]，但人們普遍從認知的角度認為雙邊STN DBS是安全的[6，27-28]。許多研究表明，與治療后相比，雙邊STN DBS后全局認知功能無顯著變化，癡呆的發病率沒有增加，觀察到的認知惡化已被歸因于該疾病自然過程而不是STN DBS的不利影響[15，29]。為了支持這個猜想，雙邊STN DBS認知能力下降的危險因素和癡呆的形成與那些藥物治療PD不同。

3 STN DBS對睡眠的影響

在PD晚期睡眠有關的問題包括失眠，白天過度嗜睡，快速眼部運動睡眠行為障礙和不寧腿綜合征。在一項研究顯示[30]，減少白天嗜睡，增加正常的快速眼部運動睡眠，減少快速眼部運動睡眠，無肌肉麻痹，并減少入睡后的覺醒，提高了總睡眠量表評分，有研究者認為其可能機制是降低多巴胺能藥物的作用，減少STN DBS對睡眠的直接影響，并且降低了運動癥狀的改善[31-33]。盡管報告了STN DBS對PD快速眼部運動睡眠有影響，但以前的報告顯示，睡眠行為障礙不受STN DBS影響，即便有報道術后早期涉及睡眠行為障礙的發展[34]。最近關于臨床上診斷睡眠行為障礙的研究表明，臨床上睡眠行為障礙的患病率在STN DBS后增加，這是因為術前睡眠行為障礙依然存在。關于STN DBS對不寧腿綜合征的影響的報告是稀缺的和不確定的。有些報道顯示已經改進[35-36]。然而，也有些報道進一步惡化或缺乏顯著變化[31，37]。

4 STN DBS對自主神經癥狀的影響

據報道[38]，64%～87%PD晚期患者有下尿路癥狀，如尿頻、尿急、尿潴留等癥狀，而27%～39%PD晚期患者有很嚴重的下尿路癥狀。有研究表明，STN DBS能改善下尿路癥狀，尤其是逼尿肌的反射亢進[39]。胃腸動力在PD晚期會明顯下降，一項研究報告指出STN DBS可改善胃的排空，然而多巴胺能藥物卻沒有此效果[40]。STN DBS在改善便秘和吞咽方面也有報道[41-42]。然而，這些研究結果的臨床意義尚不清楚。STN DBS對出汗的影響效果研究也產生了爭議，然而，所有這些研究都受限于受試者的數量少[41，43-45]。

5 STN DBS對疼痛的影響

疼痛是一種常見的癥狀，但在PD晚期有認識不足和治療不足的缺陷。研究發現，40%～85%PD晚期患者會出現疼痛，雖然在許多研究中一直報道STN DBS對PD的疼痛可有效改善[46-49]。但通過STN DBS改善PD疼痛的機制沒有得到充分的解釋[50-51]。值得注意的是，雖然STN DBS改善疼痛，但新疼痛也會隨疾病的進展而形成[52-53]。

6 總 結

在PD晚期雖然有些NMS為改變，甚至進一步惡化，但許多NMS在STN DBS治療后得到改善。這些反應的確切機制是未知的,是STN刺激的直接作用還是降低多巴胺能藥物的效果或者是PD晚期本身減緩的過程，其有待于進一步探討。由于NMS極大影響PD晚期患者的生活質量，因此臨床醫師在決定是否進行手術應該知道這些NMS，要注意STN DBS這些癥狀的改變，以確保電刺激參數和藥物的最佳調整方案。

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(本文編輯 馮曉倩)

116100 大連市 大連醫科大學附屬第一醫院急診ICU

劉秀梅：女，本科，主管護師，護士長

孫莉

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.007

2016-06-16)