主動脈夾層人工血管置換術患者的術后監測與護理

李春燕 劉希伶 馮東杰

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主動脈夾層人工血管置換術患者的術后監測與護理

李春燕 劉希伶 馮東杰

目的：探討主動脈夾層人工血管置換術患者的術后監測與護理。方法：選取我院收治的主動脈夾層人工血管置換術的患者97例作為研究對象，根據其不同部位實施人工血管置換術，并對其實施針對性術后監測與護理，觀察臨床效果。結果：完成相應治療及護理后，有9例(9.28%)患者死亡，8例(8.25%)患者發生出血(術后當天>1000 ml)，10例(10.31%)患者因腎功能異常行床旁連續性血液凈化(CRRT)，6例(6.19%)患者存在精神癥狀，18例(18.56%)患者存在低氧血癥，8例(5.25%)患者存在心律失常，2例(2.06%)患者具有腦部并發癥。88例患者經過治療和精心護理后均康復出院。結論：對主動脈夾層人工血管置換術后的患者進行血壓、出血量、引流量、心電情況，循環情況等的監測和護理有效的保障了患者的術后安全。

主動脈夾層；人工血管置換術；術后監測

隨著我國的主動脈夾層的發生率逐年升高，且有向年輕化發展傾向。據有關資料顯示,主動脈夾層的危險程度高于心肌梗死和腦梗塞,甚至要兇險于惡性腫瘤[1]。由于主動脈夾層的臨床表現復雜多樣,發展迅速，患者的死亡率偏高。因主動脈是人體最主要的血管，一旦出現內膜壁的撕裂情況，很可能導致主動脈破裂，威脅到患者的生命安全。根據1965年DeBakey教授提出的分類方法可以分為3類，Ⅰ類是指主動脈夾層范圍由升主動脈到降主動脈，或者到腹主動脈的情況；Ⅱ型是指僅在升主動脈的情況；Ⅲ型是指累及到降主動脈。我院從2014年3月～2016年3月期間對97例主動脈夾層患者進行人工血管置換手術，通過手術后的嚴密監測和精心護理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2016年3月期間在我院接受主動脈夾層人工血管置換術的患者97例作為研究對象。男85例，女12例。年齡22～74歲，平均年齡(47.9±5.3)歲。在Stanford分型方面，A型93例、B型4例。根據患者不同部位進行人工血管置換術，并對患者術后的監測和護理給予精心的安排。

1.2 方法

1.2.1 術后監測方法 (1)心電監測。行Bentall術及竇部成形術的患者，術后易發生心律失常，應實時監測心率和心律的變化，如發現心率出現異常變化或者心律異常馬上報告醫師進行處理。(2)血壓監測。進行有創動脈監測，嚴密監測左右橈動脈和足背動脈血壓波動。術后必須控制血壓，早期血壓波動大，應用血管活性藥物，控制血壓維持收縮壓100～120 mmHg，尿量>1 ml/(kg·h)，有頑固性高血壓者，聯合鼻飼或口服降壓藥；同時檢查患者各肢體的動脈搏動、皮膚溫度、顏色等，有利于術后觀察血管擴張情況，如出現血管阻塞或組織灌注不良等，立即報告醫師進行治療。(3)中心靜脈壓監測。每小時監測1次中心靜脈壓，根據出入量調整輸血、輸液速度，同時監測中心靜脈壓的數值直接有效的反映右心功能、血容量及有無心臟壓塞綜合癥等。(4)尿量監測。可以根據尿量來了解患者的身體循環狀況、液體的補充、血管活性藥物的反應、腎功能、腎灌注等情況，特別是對于主動脈破口靠下夾層累及腎動脈的患者尤為明顯，當尿量減少，腎功能受損，提倡早期行連續性血液凈化(CRRT)治療。(5)中樞神經系統功能的監測。密切監測患者瞳孔對光線的反射和大小，蘇醒程度和患者身體的感知情況等。(6)體溫監測。患者的體溫能反映組織的灌注情況，手術過后對患者進行肛溫測試，手術8 h后對患者進行腋溫測試，如果肛溫和腋溫的差距超過5 ℃，則說明患者的組織灌注不良，須進行降溫處理。(7)血氣監測。血氣是監測患者有無換氣功能及酸堿、水電解質平衡最直觀的依據，也是調整呼吸機參數的主要指標，因為對于病危、病重、大創傷手術的患者，呼吸機是重要的輔助工具。(8)X線監測。在術后1 h進行常規的胸片拍攝，確定氣管插管、中心靜脈管、胃管和胸腔引流管的位置，了解胸腔內的情況以及肺部情況。(9)引流液量監測。保持引流管暢通，嚴密觀察引流液量、性質、顏色，及時監測ACT(全血凝血酶原時間)，如果引流液術后每小時超過10 ml/kg或2 h>400 ml提示有活動性出血，引流液內有無血塊可初步判斷患者的凝血功能。

1.2.2 術后護理方法 (1)嚴密監測生命體征及循環功能。因為患者大部分都是合并了基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，因病情重、手術時間長，手術后會出現組織灌注不足、心肌損傷、電解質、酸堿平衡失調等情況，因此必須控制好心率、血壓,維持血流動力學穩定。術后容易出現低血壓，常見滲血多血容量不足、心肌收縮乏力、術后血管張力改變、缺氧、酸中毒、心律失常等，及時找出引起血壓低的原因，適當補充血容量，合并使用心肌正性肌力藥和血管收縮藥物。①控制高血壓。因術后殘留病變主動脈，血管承受過高的壓力易引起破裂，同時血壓高也會引起吻合口滲血，縫線撕脫，因此術后通過適當鎮靜鎮痛、利尿、調整血管擴張藥物等方法控制血壓。②心律紊亂。由于術后經過體外循環、血容量不足、電解質紊亂、缺氧等原因易引起心律失常，所以術后的心電監護是十分重要的，護理人員嚴格觀察患者的心電情況，通過補充血容量、糾正缺氧和維持電解質平衡等處理各類心律失常。部分患者需要在醫囑下搭配抗心律失常的藥物，如利多卡因和胺腆酮。(2)呼吸道護理。由于主動脈人工血管置換術術程時間長，需要大量輸注血液制品和長時間低溫體外循環引發全身炎性反應而造成不同程度的呼吸功能障礙，大量胸腔積液、長時間平臥位、心功能不全、合并肺部感染等均可導致呼吸功能不全引起低氧血癥；術后適當延長呼吸機輔助時間，以減少呼吸作功，減輕心臟負擔，提高氧供。循環穩定后，抬高床頭30°～40°左右側臥位，濕化氣道，及時清理氣道及口鼻腔分泌物，維持25～30 cmH2O氣管插管氣囊壓力，6 h進行1次口腔護理，加強肺部體療，記錄痰的性質、顏色、量，及時做痰培養，每日評估能否撤離呼吸機。(3)體溫護理。有文獻報道體外循環術后，約78%的患者的體溫超過37.5 ℃，46%的患者的體溫超過38.0 ℃[2]，應4 h測體溫1次，體溫高于38.5 ℃，做血液培養及PCT檢測，立即行物理或藥物降溫，持續頭部降溫進行腦保護，直到患者清醒后停止使用。(4)心理護理。當患者意識開始恢復后，會出現一定程度上的焦慮、煩躁不安等情況，護理人員在加強護理的同時做好安全防范，防止患者拔管、墜床等情況發生，盡力對患者做出最好的安慰和解釋，取得患者及其家屬的理解和配合。護理人員要多巡視，多和患者溝通，進行人性化的護理措施，消除患者的心理負擔，通過細致的護理讓患者建立治療的信心，配合治療，為康復創造條件。

1.3 觀察指標 重點觀察患者接受相應治療以及護理后的臨床效果，主要為并發癥情況以及死亡發生率。

2 結 果

完成相應治療及護理后，有9例(9.28%)患者死亡，8例(8.25%)患者發生出血(術后當天>1000 ml)，10例(10.31%)患者因腎功能異常行床旁血透CRRT，6例(6.19%)患者存在精神癥狀，18例(18.56%)患者存在低氧血癥，8例(5.25%)患者存在心律失常，2例(2.06%)患者具有腦部并發癥。除死亡外余下88例患者經過治療和精心護理后均康復出院。

3 討 論

主動脈夾層是指血流沖擊主動脈后，主動脈的內膜出現撕裂，然后主動脈的內膜出現剝離和擴展，這樣形成了主動脈內形有兩個腔隙的疾病[3]。疼痛是主動脈夾層最主要的癥狀，疼痛程度可直接反映病情進展，一般為持續性、撕裂樣尖銳疼痛，有窒息或瀕死感[4]。主動脈夾層患者大多合并有基礎疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，經過深低溫體外循環手術，患者心肌往往存在缺血、缺氧及灌注損傷，術后易造成心律紊亂、低心排綜合征甚至合并神經系統、腎功能衰竭胃腸道、脊髓損傷等并發癥[5]。護理人員對于主動脈夾層的護理必須有心血管疾病理論知識；并且要嚴密觀察患者生命體征、控制患者的血壓，做好患者心理護理。護理人員應該注意患者并發癥的發生，如果發現問題應及時進行處理[6]。對于患者的飲食，應食用清淡易消化、富含維生素、礦物質、低鹽低脂的流質、半流質食物，控制體重，戒煙酒[7]。對主動脈夾層人工血管置換術后的患者進行血壓、出血量、引流量、心電情況，循環情況等的監測和護理有效保障了患者的術后安全。

[1] 易定華,段維勛.中國主動脈夾層診療現狀與展望[J].中國循環雜志,2013,28(1)：1-2.

[2] Leshnower BG,Myung RJ,McPherson L,et al.Midterm results of David V valve-sparing aortic root replacement in acute type A aortic dissection[J].Ann Thorac Surg,2015,99(3):795-801.

[3] 鄔 青,薛小玲,胡雁秋,等.雜合技術治療主動脈夾層患者的術后監護[J].中國老年保健醫學,2015,13(6)：125-127.

[4] 王吉佳.藥物洗脫支架植入術與氯吡格雷聯合治療冠心病的臨床療效[J].中國藥物經濟學,2015,10(4):52-54.

[5] 謝 穎.取栓結合血管腔內技術治療下肢人工血管旁路轉流術后移植物閉塞的圍術期護理[J].護理研究,2014,28(3):1116-1118.

[6] 吳瓊瑛.護理干預對系統性紅斑狼瘡患者生活質量影響的研究[J].中國藥物經濟學,2013,8(2):195-197.

[7] 錢 進,涂騰兵,林志勇.2例主動脈夾層患者行腔內支架植入術的觀察和護理[J].中國藥物經濟學,2016,11(4):152-154.

(本文編輯 馮曉倩)

518020 深圳市 深圳市孫逸仙心血管醫院

李春燕：女，大專，主管護師

2016-07-01)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.020