周正華治療泄瀉的臨床用藥經驗

孔亞菲

(天津中醫藥大學中醫內科 天津 300073)

泄瀉是指患者因感受外邪，或被飲食所傷，或因情志失調，或因脾胃虛弱所引起的以排便次數增多、大便稀溏為主證的病證。相關的統計數據顯示，近年來，隨著我國居民飲食結構的改變，該病的發病率呈逐年上升的趨勢。該病患者的臨床癥狀主要為排便次數增多、大便稀溏、腹痛、腹脹、排便急迫、肛門不適等。該病可嚴重影響患者的生活質量。周正華是天津中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科主任，從醫20余載，精于醫理，勤于臨床，其在消化系統疾病的診治方面積累了豐富的臨床經驗。周師認為泄瀉雖病位在大腸，但與脾胃關系最為密切，且與肝腎有關。泄多責于濕，濕勝則濡瀉，木強侮土，致洞泄不止。故周師選方用藥首辨臟腑，選擇基礎用方，繼觀脈證行加減，常加祛濕藥、風藥，辨證使用活血藥，慎用澀藥，具體的用藥方法如下：

1 首辨臟腑選主方

1.1 脾虛濕盛

脾者，后天之本，氣血生化之源，主“運化水谷”、“運化水濕”。《黃帝內經·素問》經脈別論篇[1]中說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”泄瀉之為病，因濕邪所致者居多。濕困脾土，脾失健運，腸道功能失司，泄瀉作矣。此乃脾虛濕盛型泄瀉。對于此型泄瀉，周師以參苓白術散為主方治之。

1.2 肝郁脾虛

《類經·卷十三》中說[2]：“木強則侮土，故善泄也。”《景岳全書·泄瀉》中記載[3]：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”情志失調，煩惱郁怒，肝氣不舒，橫逆克脾，脾失健運，升降失調；或憂郁思慮，脾氣不運，土虛木乘，升降失調，清濁不分，而成泄瀉。《醫方考》中記載[4]“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”此乃肝氣乘脾型泄瀉。對于此型泄瀉，周師以參苓白術散為主方治之。

1.3 腎陽虧虛

“蓋腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當則陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也。”此乃腎陽虛衰型泄瀉。對于此型泄瀉，周師以四神丸為主方治之。周師認為，補腎陽之藥應少用附子、淫羊藿、巴戟天等大辛大熱、大溫大補之藥，可選用補而不峻、溫而不燥，且入腎經，兼具溫脾助胃之力的菟絲子。

2 繼觀脈證行加減

2.1 善加除濕藥

《素問·陰陽應象大論》中云[1]：“濕勝則濡瀉”。王冰注曰：“濕勝則內攻于脾胃，脾胃受濕則水谷不分”。濕邪為患，最易內侵脾胃，使之運化失常，而致水谷混雜而下，“故大腸傳而注瀉也”。《醫宗必讀》中[5]亦云：“脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄。”故祛除濕邪是治療泄瀉之關鍵。周師臨床所用祛濕方法有四，一者芳香化濕：芳香化濕藥多氣味芳香，性屬溫燥或偏于溫燥，多歸脾胃經，能宣化濕濁，醒悅脾胃而使脾運復健。周師常使用藿香、佩蘭、白蔻、砂仁等芳香化濕藥，此類藥物是泄瀉兼具納呆者之首選祛濕藥；二者苦溫燥濕：苦溫燥濕藥味苦，溫燥之性強烈，燥濕作用強。周師常使用蒼術、厚樸、草果等苦溫燥濕藥，此類藥物是寒濕之邪較重者之首選祛濕藥；三者苦寒燥濕：苦寒燥濕藥味苦，性屬寒涼，清熱力強。周師常使用黃連、黃柏、紅藤、敗醬草、馬齒莧等苦寒燥濕藥，此類藥物是濕熱之邪較重者之首選祛濕藥；四者淡滲利濕：淡滲利濕藥性味多甘淡或甘寒，長于利小便。周師常使用薏米、茯苓、澤瀉、車前子等淡滲利濕藥，此類藥物是泄瀉兼具小便不利或下肢腫滿者之首選祛濕藥。周師認為，雖然泄瀉的主要病機為脾虛濕盛，然祛濕當中病即止，恐太過耗氣，濕去則陽微，故濕邪去，當轉手補氣，以防濕去氣傷。

2.2 妙加風藥

風藥多指辛溫或辛涼發散之品，周師治療泄瀉喜佐風藥，原因有三：一者風性善動，故能勝濕，使濕邪祛而泄瀉止；二者風藥味辛發散，可升提人體之清氣，使清氣升而泄瀉止；三者風藥多氣味芳香而能醒脾，可助脾化濕，使脾氣健而泄瀉止。在諸多風藥中，防風被《湯液本草》[6]喻為“去濕之仙藥也”。《醫方集解·和解之劑》中[7]云：“防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經要藥”。故周師治療泄瀉患者，尤其是治療伴腸鳴漉漉者，常佐以少量的防風。

2.3 巧加逐淤藥

《醫林改錯》論及治療泄瀉時言：“五更天泄三兩次，……用二神丸、四神丸等藥，治之不效，……水不能由津門出，由幽門入小腸，與糞合成一處，糞稀溏，故清晨瀉三五次……”。脾虛濕盛，濕阻經絡，肝氣郁結，氣機不利，均可致氣血運行不暢、淤血阻絡之癥。對于此類患者，周師常加丹參、澤蘭等藥治之，以通絡活血，助濕邪從津門而出，使絡通而濕去。

2.4 慎用澀藥

至虛之處，常為容邪之所。脾虛濕盛，可使痰濁內留；肝失疏泄，氣機不利，可使淤血內生；虛中夾滯、虛中蘊熱皆為常見。用藥收澀過度，將有“閉門留寇”之嫌。李中梓云：“痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉，隨證祛逐，勿使稽留。經云：實者瀉之，又云：通因通用是也 ”。故周師用收澀之藥十分謹慎，其常為純虛久瀉之人使用收澀之劑，用藥多為小量石榴皮、赤石脂等，且須配伍升陽理氣之藥，以防澀之太過，恐瀉利止而腹脹生。周師認為，收澀之劑絕不久用，多則兩周，必撤此劑。

[1]張毅.黃帝內經素問[M]鄭州.中州方籍出版社.2010.44,145

[2]張介賓.類經[M]北京.人民衛生出版社.1980.39.

[3]李志庸.張景岳醫學全書[M]北京.中國中醫出版社.2002.1174.

[4]吳昆.醫方考[M]北京.人民衛生出版社.2007.88.

[5]李中梓.醫宗必讀[M]北京.中國醫藥科技出版社.2011.233.

[6]王好古.湯液本草[M]北京.中國中醫藥出版社.2008.36.

[7]汪讱庵.醫方集解[M].上海.上海科學技術出版社.1979.99.