膽道結石再次手術10例臨床分析

段澤艷 楊衛軍 李春來 田霧 黃德遠 劉春曉

(貴陽市第一人民醫院普外一科，貴州 貴陽 550002)

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膽道結石再次手術10例臨床分析

段澤艷 楊衛軍 李春來 田霧 黃德遠 劉春曉

(貴陽市第一人民醫院普外一科，貴州 貴陽 550002)

膽道再次手術； 膽石癥； 外科治療

復發性膽道結石是肝膽外科臨床常見疾病，手術治療是主要治療措施；既往多次手術使得該類患者病情復雜，臨床治療具有特殊性。收集我院普外一科收治的10例再次膽道手術患者的臨床資料，對其臨床診療經過進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本科2011年11月至2015年10月收治的10例再次膽道手術患者的臨床資料，其中男8例，女2例，年齡31～72歲，平均年齡53.5歲；均因膽總管結石入院，其中6例合并肝內膽管結石，1例合并殘余膽囊并結石。所有患者首次均因膽囊結石行腹腔鏡或開腹膽囊切除術，其中2例因膽總管結石首次手術中并行膽總管切開取石；6例因膽總管結石二次行膽總管切開取石，其中1例術中并行膽管空腸襻氏吻合術(Warren 吻合)側側吻合(膽管未予橫斷)；1例因膽總管結石而行兩次膽總管切開取石。入院后對有膽道感染、肝功能損害及全身一般情況欠佳患者給予抗感染、護肝、營養支持等治療，對嚴重膽道梗阻患者行PTCD治療。

1.2 方法 入院后詳細了解患者既往病史及手術方式，所有患者完善上腹部增強CT及MRCP。本組10例均接受膽總管切開取石+膽道鏡探查+T管引流。

2 結 果

本組10例患者，1例殘余膽囊結石并行殘余膽囊切除；1例既往Warren 吻合側側吻合術中行膽腸吻合口拆除；6例合并肝內膽管結石病例，其中1例術前影像學檢查及術中探查發現左肝外葉萎縮并行左肝外葉切除，其余5例術中使用膽道鏡探查取石及生理鹽水沖洗膽管排石。所有患者常規術后3～4周行膽道造影，如無異常則拔除T管；如造影提示膽道殘余結石則于術后8周行經T管竇道取石。本組患者術后恢復良好，無膽瘺、腹腔感染等重大并發癥發生，術后隨訪生活質量滿意。

3 討 論

既往膽道手術和術后組織粘連使得原有的肝膽系統正常解剖及與周圍組織關系被破壞，給疾病的診治及手術增加困難。術前應詳細復習患者既往手術記錄，同時完善上腹部增強CT及MRCP，對于行PTCD治療患者經引流管行膽道造影，了解患者肝內外膽道系統解剖及結石分布、有無膽管狹窄等情況，為手術方案的制定提供詳細資料[1]。

切口應選擇距離手術區域短、利于顯露術野、避開粘連致密區域的位置[2]，多選擇右肋緣下斜切口或經原手術切口入路進入腹腔。患者常有腹腔內、肝周及肝門部廣泛、致密粘連，肝右下緣粘連分離后遵循由外向內、由淺向深、由前向后、先易后難的原則緊貼肝下緣向肝門部分離粘連，銳性分離結合電刀及超聲刀使用可減少分離時的出血。肝門部膽管的成功定位及充分顯露是手術中的關鍵步驟，也是此類手術最困難的步驟，這一過程的完成常預示手術可順利完成。既往手術導致的肝膽解剖變異及粘連造成術中尋找肝門部膽管困難，但固定的解剖標志(如肝方葉、肝圓韌帶、肝十二指腸韌帶內肝動脈等)、膽腸吻合的腸袢引導、捫及肝外膽管內結石或置入的PTCD管、既往術后所致肝門部和膽囊床等處的瘢痕及T管竇道瘢痕等都有助于定位尋找膽管。肝門部解剖位置明顯異常或辨認困難時可采用經肝的肝門上途徑切開肝實質尋找膽管[3]。分離過程中注意辨清與肝臟粘連的胃十二指腸、橫結腸等組織結構避免意外損傷；如有意外損傷發生應根據受損器官及傷情及時修補處理[4]。本組患者通過細致解剖分離術中均順利找到肝外膽管。

膽總管切開取石+T管引流術是肝外膽管結石主要手術方式，該術式保留膽汁流出正常生理通道及Oddit括約肌功能，術后各種并發癥發生幾率低，需強調術中膽道鏡探查或膽道造影明確膽總管下端通暢無狹窄；本組患者術中常規使用膽道鏡探查肝外膽管及左、右肝管一級及以遠部分肝內膽管了解膽管內結石分布、膽道通暢情況及有無明顯狹窄、占位性病變等，并協助術中取石操作。針對膽總管下端狹窄患者，膽管空腸Roux-en-Y吻合術是恰當的手術方式，其術早期并發癥發生率低、遠期療效好[5]；但需排除近端膽管(包括肝內膽管)狹窄存在，否則需行狹窄肝膽管整形、膽腸吻合。對于Ⅰ型肝內膽管結石且合并病變區段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮以及Ⅱb型肝內膽管結石病例，切除受累病損的肝葉或肝段是最為有效的治療手段[6]。本組1例肝內廣泛膽管結石并左肝外葉萎縮患者并行左肝外葉切除。術后膽道結石殘留可通過T管竇道膽道鏡取石。

[1] 柴新群,馮賢松,吳軍衛,等.膽道再次手術術前的評估及處理策略[J].腹部外科,2013,26(1):22-24.

[2] 鄭國慶,張玉柱,梁金榮,等.多次膽道探查手術切口的選擇與處理[J].中國中西醫結合外科雜志,2011,17(5):503-504.

[3] 黃志強.膽道再次手術中的肝門部膽管顯露問題[J].肝膽外科雜志,2005,13(5):321-322.

[4] 吳剛,馮秋實.多次膽道手術十二指腸損傷的預防和治療[J].中國醫科大學學報,2012,41(5):462-464.

[5] 李錦錦,柴新群,李潼,等.膽腸Roux-en-Y吻合術在膽道再次手術中的應用[J].肝膽外科雜志,2013,21(4):264-266.

[6] 中華醫學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志,2007,6(2):156-161.

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