二、膽道重建技術

孫誠誼 潘耀振

二、膽道重建技術

孫誠誼 潘耀振

膽道； 重建

(接上期)

3 吻合中的不利因素及對策

3.1 膽管游離 肝外膽管的血運供應為包繞膽管的網絡血管，因此術中應避免為追求吻合方便而過度游離膽管，導致滋養血管破壞。即便術中需要分離膽管，也要盡量保留其表面的漿膜組織，避免過度裸化膽管。

3.2 使用細縫線 近年來，隨著肝移植技術的推廣，越來越多的臨床醫師開始了解精確的膽道縫合技術。已有研究證實應用更細的縫線可以降低肝移植術后膽道并發癥的發生率[5]。值得注意的是，常規的膽道重建應該謹慎應用較細的縫線，如果沒有熟練的放大鏡或顯微鏡下操作技術，過度追求小針細線，可能適得其反，影響手術的流暢性和吻合效果。

3.3 術式的選擇及吻合口張力 膽道重建沒有適合任何情況的萬能術式，必須根據病人的具體情況，結合膽道重建原則，制定適合的手術方式。很多情況下，膽道重建面臨的是復雜膽石癥、膽道惡性腫瘤和醫源性膽道損傷等復雜的膽道外科疾病，切忌強行實施不勝任的手術。

在處理膽管醫源性損傷病人時，常遇到膽管節段性缺損。為盡量保持膽道的生理和解剖連續性，膽管的修復首選將膽管兩端行對端直接吻合，而盡量避免膽腸吻合。因此，在修復中吻合口可能存在一定的張力而造成吻合困難，此時可嘗試以下操作以減輕張力：肝門下移、胰頭部上移、膽管周圍游離。在此需要強調的是：進行膽管游離時切忌裸化膽管。

4 并發癥的預防與處理

4.1 膽漏吻合口縫合不嚴密、張力過高，吻合口端膽管血運不良或吻合口縫合太密血供不佳等均可引起膽漏。其中早期膽漏的發生主要是因為技術原因，晚期膽漏主要是由于T 管放置時間過長，壓迫局部組織所致。一旦發生膽漏，易引起吻合失敗和遠期吻合口狹窄，如合并感染，則后果更嚴重。規范的吻合技術是預防膽漏的關鍵，正確放置腹腔引流管是預防膽漏后引起嚴重后果的重要手段。再次手術是治療嚴重膽漏最安全的處理方式。

4.2 狹窄吻合口局部血供不良、炎癥或感染、吻合時縫針邊距過遠和支撐管拔除過早都可能引起吻合口狹窄。術后早期狹窄主要是技術問題，包括吻合技術欠佳以及手術方式不當。晚期的狹窄主要是吻合口膽管血運不良、膽腸反流、細菌易位和反復結石刺激有關。選擇合理的吻合方式、適合的縫合材料和正確的手術方式是避免術后狹窄的主要措施。此外，膽管內支撐管應支撐至少半年。狹窄的治療可以通過內鏡直視下或介入穿刺造影下，應用球囊擴張狹窄處。支架置入支撐是治療狹窄最有效的非手術方式。但是支架可發生膽泥淤堵或移位，再次發生支撐性狹窄。嚴重狹窄需要再次手術。

4.3 反流性膽管炎：反流性膽管炎是經驗診斷，目前尚無公認有效的檢測和診斷方法。因此，診斷反流性膽管炎必須排除吻合口或其以上膽管狹窄、并存肝內膽管結石等情況。膽管空腸袢式吻合術從理論上講可以降低反流性膽管炎的發生率。

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1002-6975(2016)01-0110-03