乳腺癌病人創傷后成長相關因素研究進展

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乳腺癌病人創傷后成長相關因素研究進展

王梓芳，史鐵英

Research progress on related factors of

posttraumatic growth of breast cancer patients

Wang Zifang，Shi Tieying

(The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Liaoning 116011 China)

關鍵詞：乳腺癌；創傷后成長；社會人口學因素；心理因素；性格；疾病

乳房賦予了女性哺育的能力，作為第二性征，其健全與否將直接影響女性的身心健康。乳腺癌因其高發病率及高死亡率已成為威脅女性健康的主要惡性腫瘤，自20世紀末至今，在全球范圍內乳腺癌的發病率一直位居女性惡性腫瘤的第一位。在我國女性乳腺癌的發病率較低，但近年來流行病學研究顯示，乳腺癌的發病率呈現明顯增高趨勢。在我國主要城市乳腺癌已占女性惡性腫瘤發病率的首位，近10年來乳腺癌發病率增長幅度超過了37%，死亡率方面也呈明顯增高趨勢，增長了38.9%。而農村乳腺癌的死亡率增長了39.7%。我國乳腺癌的發病率年均增長速度高出高發國家1%～2%，以3%～4%的年均增長速度增長。在很多大城市中，乳腺癌的確診年齡越來越低，死亡率增長越來越快。乳腺癌一旦確診，病人需短期內迅速做出抉擇，將直接面對切除乳房的風險，且術后需長時間面對身體缺陷以及精神層面帶來的巨大壓力。術后放化療更使病人遭受巨大痛苦。近年來，醫療技術快速進步，積極心理學也快速發展，人們對于癌癥這一惡性創傷性事件的認知也在慢慢發生著變化，當創傷性事件發生時不是只產生消極影響，同時也會激發出人們正能量、積極的一面，如創傷后成長在疾病過程中的作用。本文就乳腺癌病人創傷后成長相關研究進展做一綜述。

1創傷后成長概述

創傷后成長(posttraumatic growth，PTG)是指個體在與高挑戰性的生活事件或情境進行抗爭后所體驗到的心理方面的正性變化[1]，1971年，Parks提出個體面對生活中的大多數事件需要換個角度看世界，從而采取新的處理方式，做出新的計劃。隨著這一現象逐漸受到關注，20世紀末期，美國心理學家Tedeschi等[1]首次提出了PTG這一概念，解釋為在經歷了生活中的危機事件后，從而產生了正向積極的心理變化。隨后，Calhoun等[2]將PTG進一步精準地定義為，經歷生活中的重大危機事件后所體驗到的自我明顯的積極變化，這種變化也可稱為逆境中生長，應激相關性成長等[3]。

2乳腺癌病人PTG的研究現狀

國外相關研究很早即發現PTG與癌癥病人具有相關性，這一現象目前已受到廣泛關注。Cebeci等[4]研究發現乳腺癌病人會因此對健康和生命產生重視、感激等積極主觀意識。Kucukkaya[5]的研究顯示，乳腺癌病人會因此重新定義自我概念，使人際關系得到改善等。PTG使病人意識到健康以及生命的可貴與重要，使主觀意識的能動性變得更強，能客觀地正視疾病，從而堅強地與疾病斗爭，并積極主動接受治療。現已證明PTG對乳腺癌病人成長具有明顯相關性。

目前PTG的測評工具有很多，包括創傷后成長評定量表(PTGI)、艾森克人格問卷(EPQ)、一般自我效能感量表(GSES)、領悟社會支持量表(PSSS)、醫學應對方式問卷(MCMQ)、疾病認知問卷(ICQ)、應激相關成長評定量表(SRGS)、益處感受評定量表(PBS)、態度改變問卷(CIOQ)、成長評定量表(TS)、益處發現評定量表(BFS)[6]，主要以PTGI和BFS測評量表為主。國內關于PTG的研究尚處于起步階段， PTGI目前作為主要工具來使用。目前國內很多學者正致力于此方面的研究，以制定出符合我國使用的評估測評量表。香港學者Ho等[7]2004年在香港地區對癌癥病人的PTG進行了研究，從而對PTGI進行了漢化和修訂。2011年汪際等[8]也對PTGI進行過調整，而且此量表在王會穎等[9]研究中應用后，表現出良好的信效度。但目前國內可供選擇的測評量表仍較單調，缺乏多源選擇性。目前，對PTG研究多集中于橫斷面研究，縱向研究較少。

3乳腺癌病人PTG的橫斷面相關因素

3.1社會人口學因素PTG與病人的年齡、婚姻狀況、家庭狀況、文化程度、收入及職業等因素相關。年齡小的病人因其成長性及可塑性更強，故PTG水平相對較高。Manne等[10]的研究表明，確診時乳腺癌病人的年齡與PTG水平呈負相關。Manne等[10-11]研究也證明PTG水平與年齡明顯相關。Mystakidou等[12]研究發現是否結婚對于PTG產生有很大影響，已婚人士往往PTG得分要高一些，可能婚后更容易尋找到依靠，并得到配偶的支持，使病人更容易產生積極態度。另外，家庭支持也促使PTG的產生，這是因為在中國的傳統文化中，家庭觀念一直根深蒂固，家庭是病人直接釋放壓力、尋求溫暖及關愛的首要選擇，而家庭成員給予病人的精神、生活、經濟方面的支持，可以增強病人的求生欲望，并有效疏導疾病對病人造成的精神層面的壓力，以減輕病人的壓力，促進其康復。Kucukkaya[5]研究發現PTG水平與病人文化程度相關，即受教育程度高的人群其PTG水平也相對較高。我國學者王會穎等[9]的研究顯示PTG水平還與病人的職業和收入情況相關，職業情況和收入情況在一定條件下制約著PTG的產生。 低收入的病人其在繼續治療上投入的費用會讓病人產生壓力。另外，其作為家庭中的成員，經濟問題甚至會使整個家庭陷入危機，使病人放棄積極的應對措施。

3.2心理及性格相關因素隨著對PTG研究的逐漸深入，更多的研究顯示，在乳腺癌病人中，PTG與病人的精神及心理狀態相關。病人一經確診為乳腺癌，即開始進入應激狀態，在乳腺癌確診的初期，相當一部分病人對疾病存在否認、反抗的心理狀態，會出現抑郁、情感壓抑等負面情緒，甚至出現創傷后應激障礙[13]并產生持續壓力[14]等，這些消極的情緒及心理狀態使病人不易產生PTG，而經過一段時間的治療后，隨著疾病的控制，其精神狀況較確診初期時有所好轉，大部分病人逐漸接受了現實。隨著PTG的產生，病人開始意識到生命的短暫與重要性，更加重視親情與人際情感。而對性格樂觀的病人而言，通常會表現出積極的應對方式，相關研究表明性格樂觀積極，面對問題、處理事情時積極應對的人PTG得分會高[15-16]。另外，需提到的是，面對疾病時有積極態度，對自身疾病積極的正確認識與思考[17]都將利于病人PTG的產生。

宗教信仰作為心靈的寄托以及轉移注意的一種方式，可促使產生PTG。宗教信仰[12]和宗教活動[15]可以分散病人對疾病的注意力，借此擺脫疾病的困擾。Levine等[18]研究發現宗教信仰對生理、心理均有很大的影響，有信仰的病人容易獲得更多的安慰和幸福感，對生命的重要意義理解的相對更加透徹。Lelorain等[19]研究也顯示宗教信仰對PTG產生影響很大，擁有虔誠的宗教信仰、經常參加宗教活動的人，PTG的產生增長更快。

3.3疾病相關因素乳腺癌病人PTG與病情的輕重、是否保留乳房以及病情進展均相關。有研究通過Meta分析發現，乳腺癌的疾病分期與PTG水平呈負相關，即分期越高PTG水平越低，因而疾病分期已成為影響PTG水平的一個重要因素[20]。I期乳腺癌病人其疾病預后相對較好，還可采取保留乳房手術方式，故這部分癌癥病人對疾病的擔憂或顧慮較少，易促使產生PTG。而對Ⅲ期乳腺癌病人，因其疾病較重，往往需承受更多痛苦，包括乳房切除及術后放化療，給病人身心造成了巨大的創傷。目前疾病分期已成為影響PTG水平的一個重要因素。研究發現，PTG水平與病人病程長短呈正相關，病程越長，病人PTG水平越高。隨著病程的推移，病人的心理負擔逐漸減弱，已有相關研究證明與治療期病人相比，康復期病人PTG水平更高。這是因為隨著病程延長及病情好轉，病人心態逐漸平穩，這種相對平穩的環境和心態可促進PTG的產生。另有研究發現，部分乳腺癌病人在確診后不久便可產生PTG，但當病人感到疾病沖擊和威脅較大時則不利于PTG產生。如疾病晚期或合并其他慢性病的病人則PTG水平較低。

3.4其他相關因素目前已有研究發現，運動可促進PTG的產生。運動對改善病人身體素質、增強心肺功能、調節情緒方面均有幫助，另有研究顯示，適當運動可以降低復發風險[21-22]。對乳腺癌病人而言，被確診為癌癥后或正在治療都應適當地參加體育鍛煉，這樣可促使PTG的產生。因此，應鼓勵病人堅持適當鍛煉。從本質看，乳腺癌對病人是一種創傷，而病人對創傷的斗爭會一直持續存在，在這個過程中病人會出現消極和積極兩種心理情緒，此時積極樂觀的社會支持與包容可促使病人對社會支持有較高的感知。PTG水平也會隨之升高，這是因為社會支持是心理應激與健康情況的中間因素，不但可對癌癥病人提供保護，同時也能使病人維持良好的心理狀態。Karanci等[16]研究顯示，乳腺癌病人獲得的社會支持對PTG產生具有積極的作用。社會支持可以構筑乳腺癌病人PTG產生的良好環境，使病人重新回歸社會，重新審視自己，獲得新的思想和信念，這些對病人均能產生積極的能動作用。另外，臨床護理人員也屬于社會支持范疇，護理人員掌握著病人病情的第一手資料，可以對病人提供專業的心理指導、支持，使病人充分利用社會支持系統，同時還可對病人家屬及朋友提出指導，使其給予的社會支持更加專業、有效。

4乳腺癌病人PTG的縱向研究

乳腺癌病人的研究多為橫斷面相關因素的研究，然而，疾病的發展是一個動態的過程，不同時期病人可能表現出不同PTG水平。在癌癥診斷的初期，病人往往很難接受現實，Silva等[23]發現乳腺癌病人圍術期階段與其他階段相比焦慮程度更高，此階段若提高病人對疾病的感知，并予以積極的社會支持，可影響病人輔助治療期間PTG的個人力量維度。相關縱向研究發現，部分病人其PTG可產生于疾病早期，如Manne等[10]研究發現隨時間推移PTG水平逐漸增高，Bower等[24]的研究同樣發現PTG與病程呈正相關。目前國內外對PTG的縱向研究尚未系統化，僅有少數研究證明PTG水平隨病程延長而增長，而PTG與病程變化之間的動態變化過程仍有待進一步研究。

5乳腺癌病人PTG的干預性研究

干預性研究是人為地給予病人相應的治療措施，目前乳腺癌PTG干預性研究主要體現在對病人實行認知行為壓力管理教育，使病人更好地應對與癌癥相關的日常壓力，其方法有多種，如當面對乳腺癌病人焦慮癥狀時，經常面對面的溝通，誘導病人敞開心扉，表達自己不良的情緒，從而重新構建心理防線，增強自信，通過積極引導提高病人的人際溝通能力和情感表達能力。目前已有相關針對此方面的研究，在Groarke等[25]對乳腺癌病人進行的隨機分組試驗中，乳腺癌病人通過行為壓力管理后，與常規護理組相比，PTG水平明顯增高，差異有統計學意義。但目前關于此方面的研究仍較少，缺乏大樣本研究予以支持。

6展望

PTG受多種因素影響，與社會人口學因素、心理及性格因素、疾病相關因素等相關，同時還與神經質、精神質和消極應對等精神因素具有相關性，掌握PTG的相關影響因素后，可利用積極心理學理念和技術促進PTG產生，并提高PTG水平。目前，國內對PTG的研究尚屬初級探索階段，主要集中于PTG橫斷面研究，而干預性研究和縱向研究很少，仍有很多缺陷與不足，仍需開發適合我國的PTG測量工具，以便進一步明確PTG影響因素之間的關系，探究其機制，為臨床利用積極心理學理念和技術促進乳腺癌病人的PTG產生、提高PTG的水平提供可靠的理論依據，為臨床制定乳腺癌PTG的干預措施以及心理護理提供新的啟發。

參考文獻:

[1]Tedeschi RG,Callhoun LG．The posttraumatic growth inventory：measuring the positive legacy of trauma[J]．J Trauma Stress,1996,9(3)：455-471．

[2]Calhoun LG,Cann A,Tedeschi RG．A correlation test of the relationship between posttraumatic growth，religion，and cognitive processing[J]．J Trauma Stress,2000,13(3)：521-527．

[3]Linley PA,Joneph S．Positive change following trauma and adversity：a review[J]．J Trauma Stress,2004,17(1)：11-21．

[4]Cebeci F,Yangin HB,Tekeli A．Life experienees of women with breast cancer in Soutll Western Turkey：a qualitative study[J]．Europcan Journal of Oncology Nursing,2012,16(4)：406-412．

[5]Kucukkaya PG．An exploratory study of positive life changes in Turkish women diagnosed with breast cancer[J]．European Journal of Oncology Nursing,2010,14(2)：166-173．

[6]汪際，王艷波，劉曉虹．創傷后成長相關測評工具的研究進展[J]．中華護理雜志,2010,45(8)：758-760．

[7]Ho SM,Chan CL,Ho RT.Posttraumatic growth in Chinese cancer survivors [J]．Psycho-Oncology,2004,13(6)：377-389．

[8]汪際,陳瑤,王艷波．創傷后成長評定量表的修訂及信效度分析[J]．護理學雜志,2011,26(14)：26-28．

[9]王會穎,劉均娥,李藝影．乳腺癌病人創傷后成長狀況及其影響因素分析[J]．護理研究,2011,25(2C)：484-487.

[10]Manne S,Ostrof J,Winkel G．Posttraumatic growth after breast cancer：patient partner and couple perspectives[J]．Psychosomatic Medicine,2004,66(3)：442-454.

[11]Lechner SC,Zakowski SG,Antoni MH．Do sociodemographic and disease related vatiables influence benefit-finding in cancer patients?[J]．Psycho-Oncology,2003,12(5)：491-499．

[12]Mystakidou K,Tsilika E,Parpa L．Personal growth and psychological distress in advanced breast cancer[J]．The Breast,2008,17(4)：382-386．

[13]Bellizzi KM,Smith AW,Reeve BB．Posttraumatic growth and health related quality of life in a racially diverse cohort of breast cancer survivors[J]．Journal of Health Psychology,2010,15(4)：615-626．

[14]Suzuki R,Iwasaki M,Kasuga Y．Leisure time physical activity and breast cancer risk by hormone receptor status；effective life periods and exercise intensity[J]．Cancer Causes Control,2010,21(11)：1787-1798．

[15]Urcuyo KR,Boyers AE,Carver CS．Finding benefit in breast cancer：relations with personality,coping,and concurrent well being[J]．Psychology and Health,2005,20(2)：175-192．

[16]Karanci AN,Erkam A．Variables related to stress-related growth among Turkish breast cancer patients[J]．Stress and Health,2007,23(5)：315-322．

[17]Chart MWC,Ho SMY,Tedeschi RG．The valence of attentional bias and can cerrelated rumination in posttraumatic stress and posttraumatic growth among women with breast cancer[J]．Psycho Oncology,2011,20(5)：544-552．

[18]Levine E,Aviv C,Yoo G．The benefits of prayer on mood and well-being of breast cancer survivors[J]．Support Care in Cancer,2009,17(3)：295-306．

[19]Lelorain S,Bonnaud Antignac A,Florin A．Longterm posttraumatic growth after breast cancer；prevalence，predictors and relationships with psychological health[J]．Journal of Clinical Psychology in Medical Settings,2010,17(1)：14-22．

[20]Smith J,Nielson KA,Antuono P．Semantic memory functional MRI and cognitive function after exercise intervention in mild cognitive impairment[J]．J Alzheimers Dis,2013,37(1)：197-215．

[21]Jones LW,Douglas PS,Eves ND．Rationale and design of the exercise intensity trial(EXCITE)：a randomized trial cornparing the effects of moderate versus moderate to high-intensity aerobic training in women with operable breast cancer[J]．BMC Cancer,2010,10(10)：531-539．

[22]Gall TL,Guirguis-Younger M,Charbonneau C．The trajectory of religious coping across time in response to the diagnosis of breast cancer[J]．Psycho Oncology,2009,18(11)：1165-1178．

[23]Silva SM,Moreira HC,Canavarro MC．Examining the links between perceived impact of breast cancer and psychosocial adjustment：the buffering role of posttraumatic growth[J]．Psycho Oncology,2012,21(4)：409-418．

[24]Bower JE,Meyerowitz BE,Desmond KA．Perceptions of positive meaning and vulnerability following breast cancer：predictors and outcomes among long term breast cancer survivors[J]．Ann Behav Med,2005,29(3)：236-245．

[25]Groarke A,Curtis R,Kerin M．Cognitive behavioural stress management enhances adjustment in women with breast cancer[J]．Br J Heahh Psychol,2013,18(3)：623-641．

(本文編輯崔曉芳)

(收稿日期：2015-04-18；修回日期：2015-12-01)

作者簡介王梓芳，主管護師，碩士研究生在讀，單位：116011，大連醫科大學附屬第一醫院(大連市友誼醫院)；史鐵英(通訊作者)單位：116011，大連醫科大學附屬第一醫院。

基金項目遼寧省教育廳2013年科學研究一般項目，編號：W2013117。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.004

文章編號：1009-6493(2016)02C-0649-04