急診嚴重指數在預檢分診中的應用現狀與展望

方　娟，姚金蘭，潘紅英

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急診嚴重指數在預檢分診中的應用現狀與展望

方娟，姚金蘭，潘紅英

Application status quo and prospect of emergency severity index in preview triage

Fang Juan,Yao Jinlan,Pan Hongying

(Nursing School of Huzhou Normal College,Zhejiang 313000 China)

摘要：介紹了急診嚴重指數(ESI)概況、ESI的信效度、ESI的培訓；從建立中文版ESI并進行信效度檢驗、加強分診人員培訓、提高預檢分診準確率確保病人安全的同時不浪費有限的醫療資源、關注特殊群體、建立ESI評價體系、急診預檢分診系統信息化等方面對ESI在我國預檢分診中的應用提出展望，指出應結合我國國情和國外研究經驗使ESI成為中國急診預檢分診中一個有效可靠的工具。

關鍵詞：急診嚴重指數；分診；研究

急診預檢分診是將病人合理分配的過程，目的是識別高風險人群，確保候診病人的安全[1]。目前，急診科擁擠現象已經成為全球性醫療衛生問題[2-3]。快速準確的預檢分診是基本要求[4]，能確保急診科的有效運作[5]。5級預檢分診工具是急診預檢分診的金標準[6]。急診嚴重指數(emergency severity index，ESI)是一個5級預檢分診工具，由美國Gilboy等[7-8]在20世紀90年代末期研制，是根據病人病情的嚴重程度和所需的醫療資源進行預檢分診。許多歐洲國家和部分亞洲國家也采用ESI進行分診[9-10]。多個研究表明，ESI有良好的信效度[1]。我國目前關于ESI的應用研究僅見于兒科急診[11]。2012年4月國家衛生和計劃生育委員會發布了《醫院急診科規范化流程》，在參照ESI的基礎上制定并頒發了4級分診標準[12]。現就ESI的概況、信效度、培訓綜述如下，旨在為我國急診預檢分診工具的進一步發展提供參考。

1ESI的概況

1998年Richard Wuerz和 David Eitel在研制最初的ESI版本之后進行試點研究，取得了良好成效，并開始召集急診專業人員成立ESI分診小組，包括急診護理人員、臨床醫生、管理者、教育者和研究者，基于7家試點醫院的反饋進一步完善細化ESI[5]。1999年第1版ESI應用于臨床，2000年、2001年、2005年分別更新了第2版、第3版、第4版。ESI是5級預檢分診工具，病人的嚴重程度從1級到5級依次遞減，ESI手冊詳細介紹了如何從4個決策點出發對急診就診病人進行預檢分診。決策點A：病人是否需要緊急搶救生命的措施？是，則分診病人為1級；決策點B：病人是否可以等？具體包括是否處于高度危險狀態？或者是否意識模糊、嗜睡、定向力障礙？或者是否存在嚴重的疼痛、痛苦？是，則分診病人為2級；決策點C：病人需要使用幾項不同的醫療資源？不需要，分診病人為5級，需要1項，分診病人為4級；決策點D:針對需要2項及以上醫療資源的病人，根據年齡判斷生命體征是否平穩？平穩，則分診病人為3級，不平穩，則考慮將病人分診為2級。上述醫療資源包括：實驗室檢查(血、尿)；心電圖、X射線、CT、磁共振、B超、血管造影；靜脈輸液(補充液體而非單純開通靜脈)；經靜脈、肌肉或霧化吸入用藥；專科會診；簡單的操作認定為1項資源，如撕裂傷修復、留置導尿等，復雜的操作認定為2項資源，如清醒病人的鎮靜等。第4版ESI增加了兒童發熱病人的流程，根據患兒的年齡、體溫、發熱的原因、是否有免疫力進行分診。患兒<28 d、體溫>38.0 ℃分診為2級；患兒在28 d至3個月，體溫>38.0 ℃，根據醫院規定，分診為2級或者3級；患兒在3個月～36個月，免疫力低下或者未發現明顯發熱原因，體溫>39.0 ℃，則分診為3級。ESI旨在指導病人等待就診的時間，1級病人需要立即處理，2級、3級、4級、5級病人等待就診的時間分別為1 min～14 min、15 min～60 min、1 h～2 h、2 h～24 h。

2ESI的信效度

信度是不同評估者使用分級系統的一致性，分診工具的信度評價包括評定者間信度和評定者內信度；效度是驗證分級系統的準確性，檢驗所測試的結果符合被測者的真實程度，分診工具的效度代表著該工具評價病人病情嚴重程度的能力水平[5]。ESI的信度評價多為評定者間信度，模擬分診場景、對實際就診病人進行盲法配對分診、回顧分診記錄是目前常用的3種信度檢驗方法[13]；效度研究多為預測效度，主要評價其對病人住院率、醫療資源使用率、急診滯留時間、住院時間以及病死率的預測能力[14]。

2.1成人病人Christ等[6]對12篇關于ESI在成人預檢分診中應用的文章進行綜述，發現ESI在歐洲得到廣泛的應用，ESI和醫院病死率及資源使用率顯著相關，評定者間信度k值為0.46～0.91。Grossmann等[14]將ESI引進德國，進行文化調適和信效度檢驗，發現評定者間信度極高，k值為0.985，預測病人入住普通病房和ICU的能力良好，曲線下面積(AUC)分別為0.788和0.856。病人的生命體征和ESI的曲線下面積分級密切相關，可能是ESI效度良好的原因之一[15]。

2.2老年病人Timothy等對782例年齡≥65歲的病人進行研究，發現ESI識別需要立即實施搶救生命措施的，即1級老年病人的敏感度為42.3%，特異度為99.2%[16]。在對相同年齡段519例老年病人的研究中發現，ESI等級和資源利用率、醫療處置(包括出院、入住普通病房、入住ICU)、急診滯留時間以及病死率相關，識別1級老年病人的敏感度為46.2%，特異度為99.8%，評定者間信度高，k值為0.934[17]。

2.3兒童病人在患兒的分診中ESI具有較好的預測效度和評定者間信度[6]。實際同步分診和模擬場景分診，ESI的信度均良好，其分級和醫療資源的使用、急診滯留的時間有相關性[18]。Durani等[19]對急診兒科醫生和分診護士進行第4版ESI的培訓后，要求分別完成來自ESI培訓資料的20個模擬分診案例，k值分別為0.92和0.93，一致率為83%。在另一項研究中，兒科分診護士首先對20個模擬案例進行分診，k為0.84；在對1 104名患兒進行實際分診時，兒科分診護士和急診兒科醫生的一致率為82%。分診的不一致主要出現在被分診為4級的患兒中，4.35%分診等級過度，2.26%分診等級不足[10]。在北京兒童醫院，對21 904名患兒進行回顧性研究，證實ESI是一個合適的患兒分診工具[11]。對于經驗豐富的醫生和護士來說，ESI在患兒的預檢分診中是可靠有效的，能有效預測患兒的住院率、急診滯留時間以及醫療資源使用[20]。

3ESI的培訓

急診預檢分診工作是極具責任和挑戰性的工作，預檢分診護士扮演著重要的角色，需要具備敏銳的觀察力和評估技能，在短時間內做出正確的分診。除了合理的分診工具，一個專業的分診護士還需要接受正確的培訓以及繼續教育[21]，因為護士使用ESI分診時影響準確率的主要是護士掌握ESI的程度，而不僅是工作經驗[22]。因此，為提高ESI在分診中的準確率，尤其是降低急診就診的老年病人的風險，需要對急診分診人員開展相關培訓[23]。培訓資源的有限是ESI不能有效推廣的原因之一，故無成本、低成本的培訓方法應運而生，如網絡在線培訓成為新的培訓方式[24]。為了推廣ESI在急診分診中的使用，美國衛生和公眾服務部下的保健研究和質量機構(the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)出資為需要的人低價甚至免費提供ESI培訓資料，包括ESI手冊《急診嚴重指數，第4版：應用手冊》、DVD《急診嚴重指數：你需要知道的一切》以及互動式的網絡培訓課程[5]。在美國，隨機選取了935名曾通過電話、信件、郵件向AHRQ索取培訓資料并愿意參加ESI相關調查的對象開展研究，392名完成調查，90%的調查對象報告其急診科使用AHRQ提供的手冊和DVD來對員工進行培訓，37%的調查對象表示除了使用手冊和DVD，還通過情景案例練習和PPT演示的方式進行其他資料的培訓，一些急診科還制作分診小卡片以及宣傳冊以供護士參考[25]。瑞士巴塞爾大學附屬醫院的培訓方式是基于第4版ESI手冊對急診注冊護士或者有5年以上工作經驗的急診護士進行3 h的小組培訓，包括實際案例的討論。此外，每月定期開展1 h的培訓會議和案例分析[17]。比利時魯汶大學附屬醫院ESI的培訓首先是3 h的互動式理論學習，然后完成30個模擬案例分診，培訓資料均來源于ESI手冊，培訓后分診的正確率達77.5%[1]。

4ESI在我國預檢分診中應用的展望

4.1建立中文版ESI并進行信效度檢驗我國首都醫科大學附屬北京兒童醫院已將ESI引進兒科急診[11]，但暫未形成中文版ESI并進行信效度研究。在國外通過驗證為有效的分診工具，在國內并一定可靠有效[26]。預檢分診專家指出，理想的分診工具必須經過信效度的驗證，確認其可靠有效[27]。因此，有必要在國外研究的基礎上引進第4版ESI進行漢化，建立中文版ESI，并進行信效度檢驗，探索其在中國急診預檢分診中的適用性，為制定適合我國國情的急診預檢分診工具提供研究基礎，促進急診預檢分診的標準化。

4.2加強分診人員的培訓只有具有分診經驗的護士或接受過全面分診培訓的護士方能使用ESI進行預檢分診[5]。將ESI的培訓納入急診護士的崗前培訓中，考核通過方可上崗。建立完善的急診預檢分診護士準入制度，并對具有預檢分診資質的護士進行定期培訓，應結合ESI工作小組的更新內容實時調整培訓方案。培訓采用理論學習和案例分析相結合的方式，充分利用ESI手冊和DVD，還可制作ESI分診小手冊和宣傳冊，在方便分診護士工作的同時加強病人和家屬對ESI預檢分診標準的理解。

4.3提高預檢分診準確率，確保病人安全的同時不浪費有限的醫療資源分診等級不足，指的是分診等級低于病人的實際等級，會導致病人在等待過程中病情惡化，建議分診等級不足的發生率低于10%；分診等級過度，指的是分診等級高于病人的實際等級，在有限的資源下會導致其他更危急的病人得不到及時的救治[5,28]。針對ESI預檢分診的準確率展開調查，了解現狀并深入分析影響ESI分診準確率的因素，針對性采取措施，提高分診準確率。此外，要明確候診病人的再評估時間。3級、4級病人的病情在候診過程中有可能發生變化，需要多次評估以確保分診的準確率以及病人安全[29]。在國外，護士每隔2 h監測候診病人的生命體征1次[30]。我國目前的急診分診工具較少涉及候診病人的再評估，對再評估的時間也缺乏統一的標準。因此，需要在形成中文版ESI的基礎上進一步進行候診過程中再評估時間的研究，加強候診期間的再次評估。

4.4關注特殊群體目前國內已經開始關注一些特殊人群的就診，包括兒童、孕婦、65歲以上老年人、免疫缺陷者、身體有殘疾或是有智力障礙的病人、頻繁或再次就診的病人、在其他地方就診過的病人、有虐待或攻擊傾向的病人、受乙醇影響的病人等[12,29]，但是ESI目前除了具有針對兒童病人的相關分診標準外，針對其他的特殊人群缺少客觀的指標。日后在運用中文版ESI進行分診時需要重視特殊群體的分診。①關注老年病人：相對于年輕病人來說，急診老年病人就診后更容易出現不良結局，如死亡、再就診、依賴性增加、心理健康或生活質量下降[31]。在老年病人的分診過程中，ESI較容易發生分診等級不足[32]，發生率超過20%[17,28]，高于分診等級過度的發生率，這可能與沒有遵循ESI手冊有關[16]，忽視了一些高風險的情況，沒有正確理解生命體征在預檢分診中的意義[17]。目前關于分診等級不足的了解欠缺，研究甚少[16-17]。Tucker等[33]建議在ESI的決策點中加強老年專科的內容。所以，進一步的研究方向是分析影響老年病人ESI分診準確率的因素，采取有效的干預措施降低誤分診率，尤其是降低老年病人的分診等級不足的發生率。②關注兒童病人：在Wang等[11]的研究中，預檢分診不準確主要發生在3級~5級的患兒，主要是由于護士對各年齡組的體溫理解存在欠缺及對臨床資源的預測不準確。提高分診的準確率需要在加強分診護士關于ESI標準應用、分診標準更新的培訓基礎上，對預檢分診不準確的原因進行分析，尤其是發熱的判斷、醫療資源的預測進行培訓鞏固。針對候診3級~5級患兒加強巡視和再評估，根據病情變化及時重新分級。③其他：Van Der Wulp等[34]的研究發現被分診為5級的病人中，年齡≥65歲者以及就診主訴涉及術后并發癥、傷口護理問題、石膏護理問題、泌尿系統問題的病人分診等級不足的發生率更高。Hiestand等[35]對腹痛病人入急診室的方式進行了研究，發現通過救護車入急診的病人比步行入急診的病人入院率更高。朱雪瓊[36]的研究發現，心臟疾病引起的急腹癥預檢分診失誤率較高。ESI的培訓中需要強調這些特殊群體，遇到特殊個案及時在科室分享，引起預檢分診護士的注意。

4.5建立ESI評價體系建立ESI預檢分診質量評價體系，定期對分診效果進行評價，包括病人平均候診時間、分診準確率、急診滯留時間、滿意度等。根據評價結果定期調整ESI的預檢分診標準，并對分診護士進行全面系統培訓，對更新后的ESI再次進行應用研究，持續質量改進，提高急診預檢分診的整體水平。

4.6急診預檢分診系統信息化我國目前缺乏完善的急診預檢分診電子系統[37]，仍以手工記錄為主，不利于數據收集和整理，分診效率低，出錯率高。預檢分診智能化能提高病情分診準確率和急診分診工作效率，建立的數據資料庫便于統計、分析，及時發現管理中存在的問題[38]，同時也為預檢分診的繼續教育和培訓提供有力的數據。將ESI和計算機軟件相結合進行分診是未來急診預檢分診的發展方向，也是提高分診準確率和效率的有效途徑。

5小結

ESI是一個信效度良好的5級分診工具，能提高分診準確性、精簡分診流程、加速病人分流、確保病人安全[25]，在國外研究較成熟，而且有ESI工作小組進行持續更新。而在國內，由于國情，大多數醫院的急診分診標準仍舊根據病人疾病病種的分科進行分診，故ESI的應用研究較少，目前僅見于兒科急診。ESI能有效緩解目前急診擁擠的全球性問題，但也存在一些問題有待進一步完善，如何突破傳統的預檢分診模式，結合我國國情和國外研究經驗，使ESI成為中國急診預檢分診中一個有效可靠的工具，是今后護理研究的重點。

參考文獻：

[1]Bergs J,Verelst S,Gillet JB,etal.Evaluating implementation of the emergency severity index in a Belgian Hospital[J].J Emerg Nur,2014,40(6)：592-597.

[2]徐騰達,于學忠,蓋曉榮,等.急診科擁擠現象系統性回顧研究[J].中華急診醫學雜志,2014,23(4):406-410.

[3]Eitel DR,Rudkin SE,Malvehy MA,etal.Improving service quality by understanding emergency department flow:a white paper and position statement prepared for the American academy of emergency medicine[J].J Emerg Med,2010,38(1):70-79.

[4]Ducharme J,Tanabe P,Homel P,etal.The influence of triage systems and triage scores on timeliness of ED analgesic administration[J].Am J Emerg Med，2008,26(8): 867-873.

[5]Gilboy N,Tanabe T,Travers D,etal.Emergency severity index(ESI)：a triage tool for emergency department care，version 4.implementation handbook 2012 edition[M].Rockville：Agency for Healthcare Research and Quality,2011:1.

[6]Christ M,Grossmann F,Winter D,etal.Modern triage in the emergency department[J].Dtsch Arztebl Int,2010，107(50):892-898.

[7]Gilboy N,Travers D,Wuerz R.Re-evaluating triage in the new millennium:a comprehensive look at the need for standardization and quality[J].J Emerg Nurs,1999,25(6):468-473.

[8]Wuerz RC,Milne LW,Eitel DR,etal.Reliability and validity of a new five-level triage instrument[J].Acad Emerg Med,2000,7(3):236-242.

[9]Elshove-Bolk J,Mencl F,Van Rijswijck BT,etal.Validation of the emergency severity index(ESI) in self-referred patients in a European emergency department[J].Emerg Med J,2007,24(3):170-174.

[10]Jafari-Rouhi AH,Sardashti S,Taghizadieh A,etal.The emergency severity index,version 4,for pediatric triage:a reliability study in Tabriz Children’s Hospital,Tabriz,Iran[J].Int J Emerg Med,2013,6(1):36.

[11]Wang L,Zhou H,Zhu JF.Application of emergency severity index in pediatric emergency department[J].World J Emerg Med,2011,2(4):279-282.

[12]中華人民共和國衛生部.中華人民共和國衛生行業標準：醫院急診科規范化流程[S].2012-09 -14.

[13]黃雪麗,郭愛敏.國外常用急診分診標準的使用現況及評價[J].中華護理雜志,2014,49(5):597-601.

[14]Grossmann FF,Nickel CH,Christ M,etal.Transporting clinical tools to new settings:cultural adaptation and validation of the emergency severity index in German[J].Ann Emerg Med,2011,57(3):257-264.

[15]Van Der Wulp I,Rullmann HA,Leenen LP,etal.Associations of the emergency severity index triage categories with patients’ vital signs at triage:a prospective observational study[J].Emerg Med J,2011,28(12):1032-1035.

[16]Platts-Mills TF,Travers D,Biese K,etal.Accuracy of the emergency severity index triage instrument for identifying elder emergency department patients receiving an immediate life-saving intervention[J].Acad Emerg Med,2010,17(3):238-243.

[17]Grossmann FF,Zumbrunn T,Frauchiger A,etal.At risk of undertriage? testing the performance and accuracy of the emergency severity index in older emergency department patients[J].Ann Emerg Med,2012,60(3):317-325.

[18]Van Veen M,Moll HA.Reliability and validity of triage systems in paediatric emergency care[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2009,17:38.

[19]Durani Y,Brecher D,Walmsley D,etal.The emergency severity index version 4:reliability in pediatric patients[J].Pediatr Emerg Care,2009,25(11):751-753.

[20]Green NA,Durani Y,Brecher D,etal.Emergency severity index version 4:a valid and reliable tool in pediatric emergency department triage[J].Pediatr Emerg Care,2012,28(8):753-757.

[21]Dateo J.What factors increase the accuracy and inter-rater reliability of the emergency severity index among emergency nurses in triaging adult patients?[J].J Emerg Nurs,2013,39(2):203-207.

[22]Martin A,Davidson CL,Panik A,etal.An examination of ESI triage scoring accuracy in relationship to ED nursing attitudes and experience[J].J Emerg Nurs,2014,40(5):461-468.

[23]Hogan TM,Losman ED,Carpenter CR,etal.Development of geriatric competencies for emergency medicine residents using an expert consensus process[J].Acad Emerg Med,2010,17(3):316-324.

[24]Mchugh M,Tanabe P,Mcclelland M,etal.More patients are triaged using the emergency severity index than any other triage acuity system in the United States[J].Acad Emerg Med,2012,19(1):106-109.

[25]Singer RF,Infante AA,Oppenheimer CC,etal.The use of and satisfaction with the emergency severity index[J].J Emerg Nurs,2012,38(2):120-126.

[26]Gjersing L,Caplehorn JR,Clausen T.Cross-cultural adaptation of research instruments:language,setting,time and statistical considerations[J].BMC Med Res Methodol,2010,10:13.

[27]Fernandes CMB,Tanabe P,Gilboy N,etal.Five-level triage:a report from the ACEP/ENA five-level triage task force[J].J Emerg Nurs,2005,31(1):39-50.

[28]Grossmann FF,Zumbrunn T,Ciprian S,etal.Undertriage in older emergency department patients - tilting against windmills?[J].PLoS One,2014,9(8):e106203.

[29]孫紅,繩宇,周文華.急診分診標準的制定與實施[J].護理學雜志,2007,22(13):58-60.

[30]周文華,劉丹,周曉梅.急診分診的研究現狀[J].護理管理雜志,2009,9(5):27-28.

[31]Edmans J,Bradshaw L,Franklin M,etal.Specialist geriatric medical assessment for patients discharged from hospital acute assessment units:a randomised controlled trial[J].BMJ,2013,347:5874.

[32]Storm-Versloot MN,Ubbink DT,Kappelhof J,etal.Comparison of an informally structured triage system,the emergency severity index,and the manchester triage system to distinguish patient priority in the emergency department[J].Acad Emerg Med,2011,18(8):822-829.

[33]Tucker G,Clark NK,Abraham I.Enhancing ED triage to accommodate the special needs of geriatric patients[J].J Emerg Nurs,2013,39(3):309-314.

[34]Van Der Wulp I,Sturms LM,Schrijvers AJ,etal.An observational study of patients triaged in category 5 of the emergency severity index[J].Eur J Emerg Med,2010,17(4):208-213.

[35]Hiestand B,Moseley M,Macwilliams B,etal.The influence of emergency medical services transport on emergency severity index triage level for patients with abdominal pain[J].Acad Emerg Med,2011,18(3):261-266.

[36]朱雪瓊.急腹癥預檢分診的正確性探討[J].護理與康復,2009,8(7):597-598.

[37]鄧嵐.急診分診標準的制定與應用研究[D].南寧：廣西醫科大學,2013：1.

[38]陳水紅,許杰,潘多,等.急診預檢分診智能化管理軟件的研發與應用[J].中華急診醫學雜志,2013,22(11):1293-1295.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-04-18；修回日期：2015-10-16)

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.003

文章編號：1009-6493(2016)01B-0135-04

作者簡介方娟，碩士研究生在讀，單位：313000，湖州師范學院護理學院；姚金蘭單位：313000，湖州師范學院護理學院；潘紅英(通訊作者)單位：310016，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院。

基金項目浙江省醫藥衛生一般研究計劃A類項目，編號：2014KYA111。