輕度認知損害病人認知干預研究進展

董新秀,石義容,胡　慧

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輕度認知損害病人認知干預研究進展

董新秀,石義容,胡慧

Research progress on cognitive intervention for patients with mild cognitive impairment

Dong Xinxiu,Shi Yirong,Hu Hui

(Nursing College of Hubei University of Chinese Medicine,Hubei 430065 China)

摘要：介紹了認知干預防治輕度認知損害(MCI)的理論依據、認知干預的內容、認知干預的方式、認知干預的時間、認知干預的效果評價工具。提出了輕度認知損害干預研究存在的問題，如干預對象沒有細化到MCI亞型，沒有針對各亞型MCI病人提供個性化的認知干預方法；隨機對照試驗設計偏少，且樣本量較小；認知干預方法尚未形成系統的干預流程；認知干預時間無明確界定等。

關鍵詞：輕度認知損害；認知干預；認知訓練

輕度認知損害(mild cognitive impairment，MCI)是介于老年人正常衰老與癡呆(AD)的一種過渡狀態，代表了正常認知和癡呆之外的一個內涵廣泛、程度各異的認知群體，受到人們廣泛關注[1]。近 10年來，歐美國家幾個大型隊列研究報道，年齡≥65歲人群的MCI患病率為7.7%～28.3%，且有隨年齡的增長而升高的趨勢[2]。國內有研究表明，2007年北京地區60歲及以上老年人輕度認知損害患病率為11.6%，其中≥75歲的患病率(15.7%)高于<75歲者(8.3%)[3]。MCI病人中每年有10%～40%的MCI病人發展為癡呆，而正常人群癡呆發病率為1%～2%[4]。患有MCI的老年人是老年期癡呆患病的高風險人群，為延緩MCI病人向癡呆轉化，非藥物干預措施在全球范圍內受到越來越廣泛的關注。本文就MCI病人的認知干預研究綜述如下。

1認知干預防治MCI的理論依據

可塑性是大腦的主要屬性之一，腦的可塑性是指大腦改變其結構和功能的能力[5]，這種能力在受到學習、訓練、經驗等外界因素的影響下動態發展而形成。腦的可塑性不僅存在于正常人，有研究顯示，隨著時間的變化，腦損傷病人的大腦功能會出現自發性的修復和代償效應[6-7]。也有研究顯示，老年人的認知功能具有可塑性，認知干預對恢復、保持及加強中樞神經系統機能起重要作用[8-9]，這可能是通過提高關鍵腦區的功能和神經網絡效率改善老年人行為表現，從而對老年人大腦功能產生積極影響。以右背外側前額皮質為核心的神經網絡調節可能是老年人大腦受認知訓練影響的腦機制[10]。

2認知干預的內容

Clare等[11]認為，認知干預可分為3類，即認知刺激、認知康復、認知訓練。

2.1認知刺激認知刺激療法(cognitive stimulation,CS)是一種綜合性個體化干預方法，是通過一系列非特異性方式來增加病人的認知和社會功能。目前，CS用于老年癡呆病人認知和社會功能改善的研究較多，國內外研究顯示,持續的CS可以改善老年癡呆病人的認知功能和生活質量[12-13]。CS用于MCI病人的研究國內鮮有報道，但國外已有研究表明，CS對MCI病人的聯想記憶修復是有效的，且能夠減緩老年人認知損害的遞減速度[14]。

2.2認知康復認知康復(cognitive rehabilitation，CR)在國內研究中沒有明確及統一的解釋或定義，均強調是一系列個體化的認知增強訓練，旨在改善和提高病人的日常生活能力而非提高認知任務上的表現。國內關于CR的研究對象多為精神分裂癥病人，其次為腦卒中、腦梗死后認知損害病人，在癡呆和MCI老年人中的應用多和其他如針刺療法、艾灸相結合，干預方式多根據病人情況個體化制定，較多采用記憶支持系統，如日歷、紙筆協助記憶法等；Marilyn Huckans等[15]分析大量證據表明，CR可以改善MCI老年人的個人目標行為，它常常和認識能力的改變聯系在一起，但是對其在特定認知領域的影響方式，不同的研究結果不一致，且很少有研究評估認知康復的長期效果或者CR對MCI向AD或正常認知轉化率的影響。

2.3認知訓練認知訓練(cognitive training，CT)是目前國內外改善MCI病人認知功能應用最廣泛的訓練方式之一，就其具體干預措施而言,目前尚無統一標準,研究者多是根據各自的研究目的和實際情況制定相應的干預方案。本研究總結歸納了目前國內外常用的干預措施和方法，以供臨床應用。認知是對作用于人的感覺器官的外界事物進行信息加工的過程，它包括感覺、知覺、記憶、思維等心理現象。因此，認知訓練按要素可分為感知訓練、記憶訓練、思維訓練。

2.3.1感知訓練感知訓練的理論基礎來源于感覺統合的理念，它最早由美國南加州大學愛爾絲博士(Dr.Jean Aryes)在1969年提出的一個研究觀點，是指將視、聽、觸覺等感覺刺激通過各神經傳導路徑傳入大腦并做出統合的認知加工過程。長期以來，感覺統合訓練主要應用于智障兒童的智能開發和綜合能力的提升。魏秀紅等[16]研究將其引入用于改善老年人認知功能的研究，并發現感覺統合訓練可使MCI老年人海馬區神經元功能修復，從而延緩或阻止認知功能的下降。目前用于MCI病人的感覺統合訓練主要包括4方面。①聽覺訓練：是通過聆聽來矯正聽覺系統對聲音處理失調的現象，同時使大腦對各種頻率聲音的感應達到均衡，并且無副反應，從而獲得藥物和人際交流所無法達到的效果[17]。訓練內容主要有聽與做的游戲、聽音敲擊訓練、分辨聲音、音源訓練等。②觸覺訓練：目的在于在加強肌膚的各項接觸刺激，以修正前庭核有關的觸覺刺激的抑制和運動能力，使大腦處理信息能力和身體的觸覺神經建立起協調關系[18]。訓練內容主要有麻布擦身游戲、大籠球游戲、抓物游戲、冰袋游戲等。③前庭-固有感覺訓練：訓練內容主要為平衡臺游戲。④手腳及身體協調訓練：訓練內容主要為彈力球游戲、走圈走直線游戲等。

2.3.2記憶訓練MCI老年人存在一個或多個認知區域的損害，記憶功能損害是其核心癥狀，主要表現為長期記憶障礙，因此記憶訓練是MCI病人認知訓練中最主要的訓練方式。目前國內外研究者較多采用的訓練方式包括圖片回憶、數字游戲、訓練日記、人臉名字記憶、故事情節記憶、聯想記憶、策略訓練等[19-23]。其中，策略訓練一方面通過內在(如視覺圖像、分類)或外在(如提醒系統、日歷等)的策略，幫助MCI老年人記憶代償；另一方面采用無錯誤學習法，通過避免錯誤以及強化正確的技能順序來實現記憶的修復。策略訓練在MCI老年人認知干預研究中已被廣泛應用。也有研究者提到間隔提取法[24-25]、軌跡法對MCI老年人的干預，但目前國內研究較少，干預效果尚無法明確。國內研究者多采用綜合護理干預措施，MCI病人認知功能的改善多是多項護理干預的結果。

2.3.3思維訓練思維和記憶相互聯系，思維訓練不僅可增強MCI老年人的智能，也可改善其記憶功能。通常把思維分為形象思維和邏輯思維，形象思維的訓練方式常跟圖片聯系在一起，比如辨認照片、積木拼圖、繪畫等。邏輯思維訓練多包括推理訓練、詞語配對聯想、連線訓練、語言流暢性訓練、思維導圖等。思維導圖是運用圖文并重的技巧把各級主題的關系用相互隸屬與相關的層級圖表現出來，把主題關鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接，充分運用左右腦的機能，利用記憶、閱讀、思維的規律，協助人們在邏輯與想象之間平衡發展。Suzuki等[23]研究表明，MCI老年人通過閱讀并向其他人講述自己閱讀到的故事，可提高其延遲記憶以及記憶保留率，但對瞬時記憶影響較小。毛曉紅等[26]的研究表明，思維導圖訓練可增加老年人的大腦活動，延緩其認知功能的衰退。

3認知干預的方式

目前采用較多的認知干預方式有集中訓練、自我訓練以及個別指導，個體干預與團體干預以及個體和團體干預相結合。國內研究者多采用多項認知干預措施綜合干預的方式，也有研究者采取面對面授課、電話交談、自學等干預方式[27]；近年來，出現了以計算機為媒介的計算機輔助認知干預，通過認知訓練軟件、娛樂休閑軟件、網絡平臺等不僅提供注意力、記憶力、理解能力、定位能力、語言能力等更為全面的認知訓練，縮短了干預時間，并對病人的執行能力給予及時反饋和客觀評價[28]。Kueider等[29]認為，計算機化訓練是一種有效的、人力成本低的干預方法，基于計算機的認知訓練和傳統認知訓練的效果相當，甚至更好[5]。目前此干預方法在發達國家應用較多，計算機認知干預方法硬件成本高、要求干預對象有一定的文化水平，在我國尚未廣泛應用。

4認知干預的時間

目前，大多數研究干預周期為4周～12周，長期干預有6個月、1年等；干預頻率為每周1次～6次，每次干預時間為30 min～120 min；隨訪時間有3個月、6個月、1年、2年、3年等；隨訪周期為每2周、3周或4周1次。目前，國內外對于認知干預時間及頻率沒有專門研究，大多數研究從各自的研究目的出發，但有研究表明，認知干預效果與總的干預時長無明顯相關性[30]。

5認知干預的效果評價工具

目前，國內外對MCI病人的認知干預效果主要從認知功能和日常生活能力兩方面進行評估。認知功能的評估通過一系列神經心理學量表來反映，如常用簡明精神狀態量表(MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)來反映總體認知功能；韋氏記憶量表(Wechsler Memory Scale，WMS)來評估記憶力水平；常用威斯康星卡片分類測驗、連線試驗A & B部分、數字符號轉換測驗等來評估執行功能；Boston命名測驗、詞語流暢性試驗等來評估語言能力；畫鐘測驗、Rey復雜圖形測驗、圖形復制和臉部識別測試等來評估視空間能力。日常生活能力評估常用工具性日常生活活動能力量表(IADL)。

6小結

近年來，MCI在全球范圍內受到越來越廣泛的關注，MCI老年人的認知干預研究發展較為迅速，但也存在諸多問題。干預對象沒有細化到MCI亞型，沒有針對各亞型MCI病人提供個性化的認知干預方法，也就無法獨立分析某一認知干預方法對MCI亞型的效果評價；隨機對照試驗設計偏少，且樣本量較小；目前國內外采用的認知干預方法多且雜，尚未形成系統的方法論和具體干預流程，而且多數研究同時采用多項認知干預方法，或者將認知干預和運動、針灸等其他干預法聯合使用，因此很難分析某一認知干預措施對認知功能改善的獨立效應；認知干預的時間無明確界定，每次干預時間的長短與干預頻率之間的關聯性研究不夠充分；認知干預效果能否長期保存或能保存多久，以及干預效果的轉化，即在不同方面的認知功能干預效果是否能夠轉化至未受訓練的功能區，是目前研究爭論的另一問題[31]。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-03-10；修回日期：2015-10-14)

中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.006

文章編號：1009-6493(2016)01B-0144-03

作者簡介董新秀，碩士研究生在讀，單位：430065，湖北中醫藥大學護理學院；石義容、胡慧(通訊作者)單位：430065，湖北中醫藥大學。

基金項目國家自然科學基金資助項目，編號：H2717。