1例人造血管內瘺術后發生血管外露病人的護理

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1例人造血管內瘺術后發生血管外露病人的護理

徐建清

關鍵詞：人造血管；內瘺；血管外露；護理

人造血管移植建立動靜脈內瘺(arteriovenous graft，AVG)主要用于血管條件差而無法建立自體動靜脈內瘺的維持血液透析病人[1]。人造血管主要是聚四氟乙烯(PTFE)人造血管，由于取材容易、形狀及口徑容易控制、生物相容性好、易穿刺，目前應用廣泛[2]。國內外報道，有2.1%~5.6%的病人選擇移植血管內瘺[3-4]。對于老年、血管硬化、合并糖尿病的病人，人工血管動靜脈內瘺是一種較好的替代選擇[5]。移植后發生人工血管外露或感染是少見但危害嚴重的并發癥，發生率1%～6%，治療較為復雜[6]。直接后果就是旁路閉塞、治療失敗，可導致截肢甚至因敗血癥危及生命[7]。檢索1993年—2014年中國知網全文期刊數據收錄的有關人造血管外露的報道，共4篇。在18例血管外露的病人中，主要因感染后導致血管外露，無一例提示吻合口瘢痕脫落后血管外露。根據報道保留血管移植物的(肌) 皮瓣轉移覆蓋術是肢體人工血管移植物外露的有效外科處理手段[7]。我科于2014年收治1例前臂人工血管內瘺術后88 d發生血管外露的病人，采取肌皮瓣轉移覆蓋術和清創換藥聯合非熱康譜治療儀照射療效滿意，90 d后吻合口愈合。現將護理報告如下。

1病例介紹

病人，女，68歲，2008年診斷為“糖尿病腎病、慢性腎臟病5期”，經右頸內靜脈置管行維持性血液透析治療每周3次至今，因血液透析中血流量不足，上腔靜脈狹窄，于2013年10月22日建立左上肢聚四氟乙烯人工血管內瘺，人工血管內瘺血管震顫及血管雜音明顯,左上肢手術切口愈合不良，88 d瘢痕脫落后人工血管外露0.7 cm×1.5 cm。入院診斷：①左側內瘺切口愈合不良，人工血管外露；②慢性腎臟病5期；③糖尿病腎??；④2型糖尿病；⑤腎性高血壓；⑥腎性貧血；⑦糖尿病周圍神經病變。既往有2型糖尿病17年，腎性高血壓病史6年，有腎性骨病史1年。入院后查體左上肢手術切口愈合不良，人工血管外露0.7 cm×1.5 cm。予每周3次血液凈化治療，予門冬胰島素30注射液8 U皮下注射，每天3次，控制血糖，空腹血糖波動在6.1 mmol/L～7.6 mmol/L，餐后血糖波動在9.0 mmol/L～10.8 mmol/L。并予抗凝、抗貧血、降壓、抑酸、抗血小板聚集、改善心肌代謝、營養支持等治療。處理，并且聯合非熱康譜治療儀照射。10 d后病人左上肢手術切口見潮濕，有少量滲液，遵醫囑予換藥每天1次。14 d后左側內瘺切口予清創肌皮瓣轉移覆蓋人工血管，換藥拆除縫線，紅外線燈照射切口每天1次，切口滲出明顯減少。4周后切口結痂，切口愈合良好，紅外線照射及換藥改為每周3次，3個月后瘢痕脫落，人工血管無外露，切口一期愈合。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理因該病人患有糖尿病，傷口愈合時間較長，血管外露，病人情緒緊張，對手術后切口愈合存在顧慮。術前應做好解釋，告知其人造血管外露雖少見但經積極治療仍可愈合。與病人和家屬耐心講解治療的必要性和注意事項，使病人以良好的心態接受治療和護理，才能有效延長內瘺的使用壽命。

2.1.2術前外露創面護理病人瘢痕脫落后見0.7 cm×1.5 cm凹陷，人造血管與皮膚之間存在縫隙，消毒不便，因國內未檢索到人造血管消毒的相關文獻，我們參考腹膜透析換管時采用碘伏原液浸泡凹陷處15 min。參考中華人民共和國衛生部頒布的2012版《醫療機構消毒技術規范》周圍皮膚用浸有碘伏消毒液原液的無菌棉簽局部擦拭2遍，以外露部位為中心由內向外緩慢旋轉，逐步涂擦，共2次，植入式血管通路的消毒范圍至少應大于敷料面積(10 cm×12 cm)，無菌敷貼覆蓋防止感染。告知病人內瘺側肢體避免提重物,避免不慎撞擊觸碰血管引起血管破裂出血。

2.2術后護理

2.2.1術后切口護理術后每天觀察血管內瘺處皮膚有無皮疹、紅腫和隆起；觸摸內瘺震顫、皮膚溫度有無異常和穿刺點周圍有無囊性隆起，且該處是否可觸及搏動；聽診血管雜音有無異常。嚴格無菌操作，每周換藥3次，觀察局部皮膚有無滲血、滲液。采用碘伏嚴格消毒2次，消毒面積超過敷料面積，待干，無菌敷貼覆蓋。該病人使用無菌敷貼1次后皮膚瘙癢明顯，故改為嚴格消毒后無菌紗布覆蓋，再用3M膠布妥善固定后病人未訴瘙癢。4 d后病人擰毛巾后左上肢切口敷料見滲血，給局部換藥，見縫線針眼處少許活動性滲血，給手法輕壓止血后出血停止，消毒包扎，聽診人工血管雜音響亮。10 d后左上肢手術切口見潮濕，見少量滲液，病人訴輕微疼痛，遵醫囑予換藥每天1次。

2.2.2清創換藥聯合非熱康譜治療儀照射的護理病人14 d后拆除縫線，予非熱康譜治療儀照射切口每天1次，選用臺灣寬譜公司生產的治療儀進行照射外露處皮膚效果明顯。有研究表明，早期紅外線理療有助于活血化瘀和消腫止痛，能夠加快皮膚血流速度，用于治療由于創傷、糖尿病引起的皮膚缺氧缺血性壞死，減輕炎性水腫,可促進難愈性傷口的愈合[8-10]。病人取平臥位，手臂外展45°，移除照射部位的衣物，由于放射出的遠紅外線對物質的穿透力較低，使用時病人照射部位需要完全裸露。照射前用濕毛巾擦拭周圍皮膚，使皮膚保持清潔，但應避免污染手術切口。因病人切口處有滲液，為避免原有滲液在照射后附著于切口，而紅外線促進傷口的愈合作用是在無明顯感染的前提下實現的,所以，在實際操作中要做到先清洗后消毒,再給予紅外線照射[11]。治療儀選擇全自動模式，治療時間為每次40 min，治療儀與照射部位距離至少20 cm，避免低溫灼傷。病人因糖尿病，怕熱，傷口愈合緩慢，對溫度不敏感，更應注意選擇溫度。目前無報告顯示非熱康譜會改變原有的凝血機制，但因病人貧血，為避免出血應在透析結束前30 min停止照射。該病人照射1次后，滲液明顯減少，可耐受。照射3次后切口及縫線針眼處未見滲液，但縫線針眼處仍潮濕。照射1周后切口及縫線針眼處干燥，無滲液、潮濕。4周后切口結痂，切口愈合良好，紅外線照射及換藥改為每周3次，3個月后瘢痕脫落，人工血管無外露，切口一期愈合。

2.3健康宣教教會病人每日判斷內瘺是否通暢的方法。因病人有糖尿病，視力不佳，皮膚感覺障礙，對疼痛不敏感，無法觀察局部皮膚是否有紅腫熱痛，可教會病人將內瘺側肢體抬至耳邊，聽內瘺是否有雜音，雜音是否減弱，并且教會照護者每日觀察局部皮膚情況，如有異常及時告知醫務人員處理。囑病人內瘺側肢體保持清潔干燥，透析結束當日，穿刺點避免接觸到水，無菌創可貼4 h后方可取下，以防感染。

3討論

3.1人造血管外露的原因①細菌感染:局部細菌感染是導致切口不愈和血管移植物外露的常見原因，而人工血管長時間外露又極易并發細菌感染，若不及時處理則形成惡性循環。病人患有糖尿病，自身抗感染能力弱，因此容易出現細菌感染。②切口部位血運差：在關節活動區域，術后難以避免的關節活動增加了附近皮膚活動度及張力，引起局部血運不良，切口愈合困難易致人工血管外露。外露的人工血管長期不愈的原因一方面與局部感染、局部環境干燥等因素有關，另一方面感染后的清創使得切口局部張力增加、血運不良也將導致治療失敗[7]。該病人血管外露，考慮與腕關節活動較多、切口張力過大并且位置位于移植血管“U”形彎曲部位有關。

3.2非熱康譜治療儀的作用機制非熱康譜能量溫和，照射時能保持病人肢體溫暖，促進血液循環及微血管擴張，減緩血管內皮細胞發炎，持續照射可以促進傷口愈合。主要機制是非熱康譜屬于低能量遠紅外線療法，非熱效應是其最大特點，此特殊波段的能量可被皮膚所吸收，并借由蛋白質之間的生化反應在生物體中傳遞達到血管組織活化血管內皮，局部皮膚溫度提升，血循環增加，血管擴張，減輕疼痛；其熱效應主要通過輻射方式傳遞熱，熱量能達到深層組織，溫度穩定持久，能有效避免局部組織燙傷[12]。由于非熱康譜排除了會產生高溫的波段，以避免過度加熱對血管和皮膚造成傷害，雖然其溫度及能量較低，但仍需注意保持至少20 cm的照射距離，避免低溫灼傷。當照射距離20 cm時，體表溫度不超過40 ℃，因此使用時體表溫度可維持穩定，安全性高，適合透析病人使用。

盡管人造血管外露的發生率低，但治療較為復雜，本例病人年齡大，基礎病多，糖尿病病程長，抵抗力差。人造血管外露手術治療后切口出現滲液，存在感染，預后較差，如處理不及時，后果十分嚴重。我們的體會是術前加強心理護理、減輕病人顧慮、術后嚴格無菌操作、充分清創換藥以控制感染，并給予遠紅外線治療，減少滲液，促進傷口愈合，避免導致人造血管外露的誘因，還要加強健康指導及隨訪。在選擇遠紅外線治療儀時應注意適宜的溫度，保持照射距離大于20 cm，照射時間恒定，照射次數依據傷口恢復情況逐漸遞減。對切口進行針對性的觀察和護理，及時發現滲液并處理，避免切口感染，以延長人造血管內瘺的使用效能和使用時間，提高透析病人的生活質量。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2014-12-18；修回日期：2015-10-26)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.02.052

文章編號：1009-6493(2016)01B-0254-02

作者簡介徐建清，主管護師，本科，單位：653100，云南省玉溪市人民醫院。