黃穗平治療功能性胃腸病經驗

胡學軍，李玉玲，鐘子劭（指導：黃穗平）

（1.廣東省中醫院，廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州　510120；2.湖北省中西醫結合醫院，湖北武漢　430000；3.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院2015級博士研究生，廣東廣州　510405）

·名醫傳承·

黃穗平治療功能性胃腸病經驗

胡學軍1，李玉玲2，鐘子劭3（指導：黃穗平）1

（1.廣東省中醫院，廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州510120；2.湖北省中西醫結合醫院，湖北武漢430000；3.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院2015級博士研究生，廣東廣州510405）

總結黃穗平教授治療功能性胃腸病的學術思想和辨治方法。黃教授認為本病多由飲食不節、七情所傷、氣機內郁、素體虧虛所致；脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、濕阻、食積、痰結、火郁為標；治療以通為要，以降為順，以調理脾胃升降為法，治療關鍵在于升脾降胃、健脾理氣；寒熱錯雜者，治以辛開苦降；肝脾相關，活用柴胡湯疏肝理氣、開郁散滯。

功能性胃腸病；升脾降胃；健脾理氣；辛開苦降；黃穗平

功能性胃腸病（FGIDs）以慢性、持續性或復發性的胃腸道癥候群為主要表現，而臨床上缺乏可解釋的病理解剖學或生物化學異常改變，表現為食欲不振、早飽、腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘及排便困難等癥狀［1］。該病在普通人群中發病率高，嚴重影響了患者的生活質量。目前該病發病機制不明確，西醫療法主要采用促動力藥、抑酸護胃藥、5-羥色胺類制劑或心理治療，療效欠滿意。中醫藥在FGIDs的治療上具有較好的效果，體現出了明顯的優勢［2］。黃穗平教授是廣東省中醫院消化科主任、廣州中醫藥大學博士研究生導師，從事脾胃病臨床工作30余年，對此病在病機及治療上有獨到見解，現總結如下。

1　病因病機

中醫無FGIDs病名，黃教授認為從中醫整體觀念角度，并根據功能性胃腸病的臨床表現，該病可歸屬中醫“胃脘痛”、“嘈雜”、“痞滿”、“反酸”、“嘔吐”、“反胃”、“泄瀉”、“便秘”等范疇。黃教授認為本病多由飲食不節、七情所傷、氣機內郁、素體虧虛所致；脾胃虛弱，納降受礙，運化失司，無以傳化氣機、水濕，致使氣滯、濕阻、血瘀、食積、痰結、火郁；胃氣失和，升降失常，發為嘔、痞、滿、利。究其病機，脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、濕阻、食積、痰結、火郁為標。

2　治療方法

2.1健脾理氣、升脾降胃為第一大法脾胃為后天之本，互為表里，臟腑絡屬。胃主納、脾主運，胃宜降、脾宜升，兩者升降相合，則氣機暢通，水谷納運有序。如葉天士曰：“脾宜升則健，胃宜降則和。”［3］胃為水谷之海，具有“傳化物而不藏”的特點，即以通為用，以降為順。降則和，不降則滯，反升則逆。若升降失調，氣機逆亂，則可形成諸郁滯，表現為痛、痞滿；濁氣不降反逆，表現為脹、吐、便秘等。

黃教授認為FGIDs病機不離脾胃虛弱，氣機郁滯，運化失司，升降失常。治療以通為要，以降為順，以調理脾胃升降為法，關鍵在于健脾理氣，升脾降胃。如《臨證指南醫案》中強調“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要”［3］，降則胃腑通暢，生化有源，出入有序；不降則傳化無由，壅滯成病，故脾胃病用藥，當順脾胃升降之性，以通為主。又《醫學真傳·心腹痛》曰：“通之之法各有不同，調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”［4］即通過對致病之因相應以健脾理氣、調氣和血，使升降得調，出入有序，則疾病可除。

黃教授治療本病常用方藥：木香10 g（后下），砂仁10 g（后下），黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，炙甘草5 g。在和胃降氣的同時，重視健脾益氣法，必施于補，寓補于通，通補并施。方中選用砂仁、木香、陳皮、法半夏等芳香辛散藥，取健脾先運脾，運脾可調氣之意，以達醒脾運脾之效。黃教授常配伍黃芪、升麻、柴胡等以升清陽降濁氣；脾胃虛寒者可加干姜、吳茱萸、丁香、白蔻仁等以溫中祛寒；濕濁內困者加蒼術、厚樸、藿香合平胃散之意；食積氣滯者加雞內金、谷芽、麥芽、山楂、枳實等消食導滯。因氣郁日久可化熱，黃教授認為本病郁熱多因氣滯血瘀、脾胃虛弱而生，過用苦寒藥勢必損傷脾胃，治療應在行氣活血、健脾益胃的基礎上少量酌情使用清熱藥，故氣郁日久化熱者加柴胡、黃芩以清郁熱，且適可而止。其次，在運用通法時，黃教授認為氣滯血瘀為標，多繼發于脾胃虛弱，通過溫補脾胃，振奮元氣，可暢通氣機，氣行則血行，甘溫益氣寓于行氣活血之內。黃教授常選用入肝經、辛散苦降且能行血分之氣藥，如郁金、延胡索、香附等，取脾升胃降有賴肝氣沖和而順達之義；在健脾養胃的前提下酌情選用三七化瘀且止血，以扶正以祛邪，祛邪不傷正［5］。

黃教授認為本病之泄瀉病位在脾及胃腸，與肝腎相關，基本病機為濕濁內蘊，脾及胃腸運化失常。外邪或飲食損傷脾胃，或肝氣乘脾，腎不暖土致脾胃運化失職，濕濁內生而發為泄瀉。本病初起以實證為主，病久則由實轉虛，或脾虛、腎虛，或虛實夾雜。治以健脾祛濕，尤注重保護胃氣。黃教授常用參苓白術散加減，因脾為濕困，中氣下陷，故加入少許升麻、柴胡等升陽藥，使氣機流暢，恢復轉樞；若脾腎虛寒者，則合用四神丸以溫補止瀉。

黃教授認為本病之便秘病機為大腸傳導失常，與肺脾關系最密切。肺為華蓋，主一身之氣，肺與大腸相表里，肺氣之強弱與大腸傳導息息相關。然脾胃為后天之本，生化之源，升降之樞，脾氣旺才能生金，才能升清降濁。正如《內經》所云，“中氣不足，溲便為之變”。故黃教授認為本病乃屬肺脾氣虛，升降之氣窒塞，大腸推動乏力，清氣不升而濁氣不降，故治宜補益肺脾之氣，升清陽，降濁陰，方選黃芪湯、補中益氣湯加減。方中黃芪為君以補氣升陽，黨參益氣健脾，加柴胡、升麻以助黃芪升提清陽，用大量白術配枳殼取“枳術丸”之意，可健脾氣通便，配懷牛膝則升清氣而降濁陰。因腎司二便，若腎氣漸虛，腰酸尿多者，加用熟地黃、肉蓯蓉、菟絲子、益智仁等以補腎縮尿以利大便。若氣秘不行，大便干結者，加檳榔、厚樸破氣導滯，火麻仁、郁李仁、柏子仁、杏仁潤腸通便。其中杏仁配枳殼可宣通肺氣，上竅開泄則下竅自通矣。若脾陰不足，腸中燥屎難行者，加太子參益氣生津，生地黃、麥冬、玄參等增液行舟［6］。

2.2寒熱錯雜者，治以辛開苦降黃教授認為胃腸病病機突出一個“滯”字。胃腸為空囊，無物不受，易被邪氣侵犯而盤踞其中，邪氣犯胃，胃失和降，脾亦從而不運，一旦氣機壅滯，則水反為濕，谷反為滯，可形成氣滯、血瘀、濕阻、食積、痰結、火郁。脾胃同居中焦，為氣機運化之樞紐，脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調暢。脾胃功能障礙，致中焦氣機阻滯，升降失常，病久郁而化熱，熱可傷津，而出現胃脘脹滿、疲倦、納呆、微渴、舌質淡而苔白膩或微黃等寒熱錯雜、虛實互見等證候。黃教授仿辛開苦降法，活用半夏瀉心湯經方，使脾氣得升，胃氣得降，則濕濁除、氣機通、中氣旺、化源充。正如《傷寒論》曰：“傷寒五六曰，嘔而發熱者，柴胡湯證俱，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》謂：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”此痞滿、嘔吐、下利，與功能性胃腸病的一些癥狀表現一致。

2.3肝脾相關，活用柴胡湯證黃教授認為功能性胃腸病與肝密切相關。脾胃之升降適度，健運不息有賴肝之疏泄條達，若肝疏泄太過，肝強凌弱，橫逆脾土，或疏泄不及，木不疏土，土壅失運，均可致脾失健運，出現脾胃病，所謂“木郁之發，民病胃脘當心而痛”。肝木橫逆乘土而導致胃脘脹滿、納呆、便溏等癥；肝郁日久，化熱犯胃而出現胃脘灼痛、口干、吞酸、煩躁失眠等癥；肝虛胃寒，厥陰濁陰上逆而出現胃脘疼痛、四肢不溫、干嘔、吐涎沫等癥。此即“肝為起病之源，胃為傳病之所”。若情志所傷，肝疏泄失常，肝氣乘脾，均可導致脾失健運，大腸排泄糟粕異常，泄瀉乃作。若情志所傷，肝氣郁結，氣機不暢，升降失調，大腸傳導失職，糞便內停，久之為秘。正如《景岳全書·秘結》中所說“下焦陰虛，則精血枯燥，津液不行而腸腑干涸，此陰虛而陽結。下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，陰凝于下，此陽虛而陰結也”。若情志所傷，肝失疏泄，氣機不暢，經脈不通，不通則痛，發為腹痛；或肝郁日久，內耗陰血，肝陰虧虛，經脈失養，不榮亦痛［7］。

對于此證，黃教授治以疏肝理氣、開郁散滯。對于肝胃失和所致的胃脘疼痛、噯氣、嘈雜、飽脹、兩脅疼痛，黃教授擅用小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散，選方升中有降、降中有升、升降相因。氣滯腹脹者加枳實、木香；濕阻者加蒼術、厚樸；夾濕熱者加布渣葉、火炭母；血瘀者加延胡索、郁金；食積者加神曲、山楂、谷麥芽、雞內金；痰飲內結者加茯苓、生姜；胃脘灼熱者加山梔子、蒲公英；泛酸者加海螵蛸、浙貝母；眠差者加合歡皮、夜交藤、茯神；腹瀉者加藿香、白術、茯苓，以祛濕實大便；便秘者加用檳榔、沉香、郁李仁以降氣通大便。若腹痛欲便，甚則腹痛奔迫，便質稀爛，便后痛解者，乃肝疏泄太過，肝強凌弱，肝脾不和，方合痛瀉要方、芍藥甘草湯以抑肝緩急。若腹中冷痛，腸鳴泄瀉者，乃肝經虛寒，累及腎陽，脾失溫煦，運化失常或陰寒凝滯，方合暖肝煎以暖肝溫陽。

3　驗案舉隅

患者王某，男，64歲，于2015年9月24初診。自述反復胃脘部隱痛5年，加重2個月。患者5年前出現上腹胃脘部隱痛，胃鏡檢查未見異常，不規律服用中藥及嗎叮啉等藥物，癥狀時輕時重。2月前因飲食不慎再次出現上腹部隱痛，進食難消化，食后加重，伴胃脘部頂脹，納欠佳，無噯氣反酸，遂慕名前來就診。接診時患者覺胃脘部隱痛，胃脘部頂脹，伴少許頭痛，易疲倦，胃納欠佳，眠可，二便調，舌淡紅苔薄白，脈細弱。腹部體查：全腹軟，上腹部劍突下輕壓痛，無明顯反跳痛。門診完善腹部B超示肝膽脾胰未見異常，胃鏡、腸鏡檢查未見異常。黃教授診斷為功能性胃腸病，中醫辨為胃脘痛，證屬脾虛氣滯，治當健脾和胃，行氣止痛；方用健脾理氣方加減。方藥如下：木香10 g（后下），砂仁5 g（后下），黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，炙甘草10 g，郁金15 g，延胡索15 g，香附10 g，海螵蛸20 g，14劑，每日1劑，加水蓋過藥面，煎至150 mL，早、晚飯后各溫服1次。

2015年10月8日復診：上腹部隱痛明顯緩解，疲倦、頭痛減輕，納一般，眠可，二便調，舌淡紅苔薄白，脈細弱。考慮脾虛不運，上方中加炒神曲15 g，再服2周。停藥后1個月，電話隨訪，患者訴已無明顯胃脘部不適。

按：本患者反復上腹部隱痛5年，加重2個月，伴胃脘部頂脹，易疲倦，納欠佳，舌淡紅苔薄白，脈細弱，黃教授認為該患者素體脾胃虛弱，因飲食不慎等原因加重氣機郁滯，運化失司，升降失常，故胃脘部頂脹，隱痛，納欠佳；舌淡紅苔薄白，脈細弱為脾胃虛弱之征，辨證為脾虛氣滯型胃脘痛。治以健脾理氣方，重在健脾益氣，在此基礎上，考慮到久病必夾瘀，加用辛散苦降且能行血分之氣藥如延胡索、郁金、香附等行氣止痛，使升降得調，共奏健脾益氣、行氣止痛之功效。

4　小結

功能性胃腸病是臨床上常見的疾病，發病率、復發率均很高，對患者的生活工作造成較大的困擾。該病治療上缺乏長期有效的治愈性藥物和治療方法。黃穗平教授基于中醫整體觀念和辨證論治的原則分析該病，認為本病多由飲食不節、七情所傷、氣機內郁、素體虧虛所致，所涉及的臟腑主要為脾、胃、腸，病機不離脾胃虛弱、氣機郁滯、運化失司、升降失常；治療上以調理脾胃升降為要，關鍵在于健脾理氣、升脾降胃；寒熱錯雜者，治以辛開苦降；肝脾相關，活用柴胡湯疏肝理氣、開郁散滯。黃教授治療功能性胃腸病的經驗為中醫藥臨床治療該病提供了參考。

［1］宋軍，侯曉華.功能性胃腸病的新認識與新實踐［J］.中華消化雜志，2011，31（6）：425.

［2］張聲生，楊靜.中醫藥治療功能性胃腸病大有可為［J］.世界華人消化雜志，2007，15（33）：3457.

［3］清·葉天士.臨證指南醫案［M］.北京：人民衛生出版社，2006.

［4］清·高世栻.醫學真傳［M］.天津：天津科學技術出版社，2008.

［5］胡學軍，黃俊敏.黃穗平教授治療胃脘痛經驗［J］.實用中醫內科雜志，2009，23（2）：9.

［6］黃穗平.梁乃津教授治療單純性便秘的經驗［J］.新中醫，1996，28（10）：11.

［7］黃穗平.梁乃津教授從肝論治腸易激綜合征的經驗［J］.新中醫，1996，28（5）：9.

【責任編輯：賀小英】

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1007-3213（2016）05-0749-03

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2016-04-19

胡學軍（1970-），男，副主任中醫師，研究員；E-mail:xuejunh70@163.com

廣東省科學技術廳自籌經費類科技計劃項目［粵科規財字（2015）110號］