余楊桂辨治眼底疾病思路

王小川，余楊桂

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州　510405）

余楊桂辨治眼底疾病思路

王小川，余楊桂

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405）

總結余楊桂教授診治眼底疾病的思路。余楊桂教授提出疾病的基本辨證思路為病證結合，局部辨證為主，全身辨證為輔。強調眼底疾病以脾腎虛為主，眼底多見血瘀、痰結、濕聚之象，故多呈虛實夾雜證。健脾滋腎為眼底疾病的基本治則。眼底病虛實夾雜者，脾腎為本，痰瘀為標，當化痰行瘀；眼科血證強調分期論治，用藥需活血不破血，止血不留瘀；重視引經藥的應用，擅用石決明為引經藥。以具有代表意義的消渴目病為例，認為消渴目病發病“以脾腎虛為本，痰濕瘀為標”，以滋腎、健脾、化瘀作為消渴目病的基本治法，創立滋腎健脾化瘀方加減治療消渴目病，并以典型病例加以說明。

眼底疾病；病證結合；健脾滋腎；化痰行瘀；引經藥；余楊桂

狹義的眼底疾病范疇可視為視網膜疾病，視網膜疾病包括視網膜神經組織及視網膜血管組織的病變。各種眼底變性類疾病及血—視網膜屏障的破壞可引起眼底病理變化，這些變化主要有視網膜水腫、出血、滲出、增殖、色素改變、視網膜新生血管及網膜下新生血管膜等。中醫學認為，視網膜為瞳神深部組織，視網膜病屬內障眼病，歷代中醫將其歸屬于瞳神疾病范疇。廣州中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師、教授、博士研究生導師余楊桂從醫45年，診治思路以中醫為主，擅中能西，中西醫結合，對眼底疾病的治療尤具有豐富的臨床經驗，現將其學術思想進行歸納總結。

1　辨證主張病證結合，局部辨證為主，全身辨證為輔

中醫眼科學在千余年發展中形成了具有專科特色的辨證方法，五輪學說、八廓學說、六經辨證等形成眼科臨床辨證理論基礎，但各種辨證體系存在一定的局限性，而“病證結合”診療體系在疑難性眼底病的辨證論治中具有優勢。余教授認為以病為經，可了解疾病全程的發展規律；以證為緯，可反映疾病發展的各階段。辨證時根據全身表現及四診資料，結合眼底癥狀進行辨證，形成局部辨證為主，全身辨證為輔，病證結合的辨證體系，同時與時俱進，學習跟蹤疾病的現代科學研究成果及診療技術，進一步提高眼底病辨證的準確性及規律性。

2　健脾滋腎為基本治則

腎為先天之本，脾為后天之本。人身水谷之精微為脾所化生，腎主封藏而濡養臟腑。《圣濟總錄·眼目門》：“腎藏精，肝藏血，人之精血充和，則腎肝氣實，上榮耳目，耳目聰明，視聽不衰，二臟虛損，則神水不清，瞻視乏力，故令目黑暗。”蓋目之為病，源于六淫者易治，源于七情者難治。腎精不足，致氣血不能上升，臟腑失其條達，經絡阻滯，通光之脈道閉塞，五臟六腑之精氣不能濡目。脾胃為后天之本，生化之源，五臟六腑之精氣皆賴脾運而上輸于目，中氣健旺則氣血充盛，升降有序，臟腑和諧［1］。由此，余教授提出滋腎健脾為眼底病之基本治法，創滋腎健脾化瘀方作為治療各類眼底病的主要方劑。

3　痰瘀同治，化痰行瘀

眼底病病程較長，久病多虛，虛可致瘀，因此虛實夾雜證多見，治以補虛瀉實。《千金要方》：“目病多因脾胃有痰飲，漬浸于肝，久則昏眩，用以健脾胃，消痰飲，極有神效。”［2］“脾主運化，喜燥惡濕，若運化失司，津液不得敷布，則濕從內生，聚而成痰，滯于眼內可致云霧移睛，或見眼底之滲出、增殖性改變”［3］。《目經大成·十二因·因濕》：“若乃痰濕者，王節齋曰：痰之本，水也，原于腎。痰之動，濕也，由于脾。”［4］《血證論》亦指出“夫痰為津液所凝，而津液之生源于腎”［5］。余教授認為視網膜水腫、滲出、纖維增殖等病理改變，乃因臟腑經絡失調，影響津液之生成和輸布，組織發生水腫，日久不消，出現滲出物，屬中醫“痰證”范疇。《血證論》亦指出“血積既久，亦能化為痰水”［5］。在眼底疾病的發展過程中，痰瘀可以相互轉化，共同消長，出現因痰致瘀，因瘀致痰的痰瘀互結惡性循環。因此治療時在滋腎健脾的基礎上痰瘀同治，化痰行瘀，常以滋腎健脾合二陳湯為主加減，用藥偏于溫和而可取長效。

4　眼科血證強調分期論治

對于眼科血證，余教授認為出血期當以止血為主，適當加入祛瘀藥，既可達到止血目的，又可防止留瘀，多用三七粉、旱蓮草、大薊、小薊、仙鶴草、白茅根、炒大黃等；出血后期以祛瘀為主，適當加入止血藥，防止再次出血，多用雞血藤、丹參、三七、茺蔚子等養血活血藥；痰瘀期則以祛痰散瘀、軟堅散結為主，夾瘀明顯加澤蘭、益母草，痰濕重加法半夏、浙貝母。這樣才能達到止血不留瘀、活血不破血、化瘀不動血的目的。余教授喜用雞血藤、葛根、益母草等養血活血藥，有瘀熱者常用炒大黃祛瘀清熱。

5　重視引經藥的應用

目內結構精細，脈絡幽深，玄府通利，精血上達，神光暢通才能視物精明。余教授認為目為上竅，輕揚之品才能引藥上行，因此制方過程中必須合理配伍，從而達到藥達病所目的。白蒺藜（刺蒺藜）味苦、辛，性平，入肝、肺、腎經，體輕宣散，可升可降［6］，導師常取其疏肝解郁、祛風除濕之功，用作眼底病早期之水腫、滲出之引經藥。余教授在配伍潛方時還擅用石決明為引經藥。石決明為治療眼病之要藥，首載于《名醫別錄》，列為上品。其性味咸而微寒，入肝、肺二經，清肝明目，平肝潛陽，軟堅滋腎。目為肝之竅，故以之引諸藥入肝達目而奏效。石決明可用來治療目赤翳障、青盲雀目、怕光羞明、視物昏花等各種虛實眼科疾患。現代藥理研究表明石決明亦具有降血壓作用［7-8］。相當一部分老年眼病患者合并有高血壓等心血管并發癥，有頭暈目眩的癥狀，可配伍石決明以減輕其癥狀。

綜上，眼底疾病以虛為主，也可虛實夾雜。虛常責之于脾、腎兩臟。勞倦飲食，損傷脾胃，氣血生化不足，津液輸布無權，使目失濡養，水濕上泛，或年老腎精漸虧，血少精虧，神衰目暗；邪實者或瘀、或濕、或痰。補虛應貫穿治療始終，尤其在脾、腎或多臟同虛時，根據中醫“虛則補之”的原則，結合眼底有血瘀、痰結、濕聚之象，當補虛瀉實去其積滯。對年老體虛身兼多種疾病患者，要顧及全身狀況，“補虛”以全身癥狀及舌脈為主要依據，“瀉實”以眼底表現為主要依據。

6　注重日常調護與醫患溝通

在日常生活調理上，余教授認為“久視傷目”、“久視傷血”，眼底疾病患者應避免過用目力。另外，中醫認為“怒傷肝”、“憂思傷脾”、“恐傷腎”，因此治療過程中，應情志舒暢，起居有序，性生活節制，這對配合治療很重要。

及時有效的醫患溝通可促進眼底病治療的順利完成。由于眼底病中醫治療大都服藥時間長，如無良好醫患關系，則很難使患者樹立信心，堅持治療以達療效。余教授提出在與患者進行溝通時，需注意以下幾個方面：（1）根據病情告之預后及治療手段，如糖尿病性視網膜病變，根據其玻璃體液化程度及眼內出血形態將服藥取效時間如實告之，使其樹立信心。（2）對伴發全身疾病患者要有整體認識。如對已放置支架，長期服用抗凝藥物者，在治療其眼內出血使用“活血化瘀”法時要慎重用藥；對糖尿病患者的血糖控制、血壓情況、血脂水平要有全面了解；對有腎功能損害的患者對其血液透析狀況要心中有數。總之，不能僅看眼治眼，一定要有整體觀，這是中醫治療眼底病的優勢。（3）對患者的家庭經濟情況要有了解，在選擇眼底病檢查方法及治療技術時盡量選擇簡、便、廉的方案。

7　驗案舉隅

林某，男，52歲，2005年3月23日初診。雙眼視力逐漸下降8年。自訴患消渴病12年，平時控制空腹血糖在8 mmol/L左右。但雙眼視力逐年下降，視物模糊，伴潮熱，盜汗，神疲乏力，納差，大便溏，小便頻數，舌暗、苔薄白，脈細。檢查：右眼視力0.5，左眼視力0.6，均不能矯正；雙眼底可見多處微血管瘤及點狀出血，未見新生血管及增殖膜。眼底熒光血管造影檢查提示：造影早期雙眼視網膜散在點狀高熒光，點狀出血性遮蔽熒光，小片狀毛細血管無灌注區，造影晚期雙眼黃斑區局限性熒光積存。光學相干斷層掃描提示：雙眼黃斑區視網膜厚度增加。余教授根據舌脈、癥狀及眼底表現，西醫診斷為糖尿病性視網膜病變（Ⅲ期），中醫診斷為消渴目病，證屬氣陰兩虛夾瘀。治以滋腎健脾化瘀，方以滋腎健脾化瘀方加減。方藥如下：山萸肉15 g，黃芪15 g，石決明30 g，葛根15 g，僵蠶10 g，生地黃15 g，制乳香5 g，三七片10 g，葳蕤仁15 g，雞血藤15 g，山楂10 g，大黃5 g，山藥15 g，茯苓15 g。每日1劑，水煎服。連續用藥4周后，患者雙眼視力有所提高。檢查：右眼視力0.7，左眼視力0.8，均不能矯正，雙眼底微血管瘤減少，點狀出血基本吸收，光學相干斷層掃描提示黃斑視網膜厚度較前減少。余教授建議患者控制血糖，服本院制劑滋腎健脾化瘀片，每次6片，3次/d，定期復診。隨訪9年，右眼視力1.0，左眼視力1.2，患者病情穩定。

按：余教授認為，在以廣東為代表的嶺南地區，消渴目病患者發病“以虛為本，痰濕瘀為標”，脾氣虧虛，痰濕內生是本病發生的重要病機。與傳統的“陰虛為本，燥熱為標”病機不同，嶺南消渴目病具有多濕熱的證候特點；消渴目病的證候組合形式復雜多樣，陰虛內熱證、氣陰兩虛證、濕熱內蘊證、脾虛痰濕證、陰陽兩虛證與各兼夾證的組合證型是嶺南消渴目病的主要證型。消渴目病的證候在不同分期、不同病程時證候亦不同。在亞臨床期與單純期以氣虛、陰虛多見，單純期氣陰虛證兼夾瘀證增多，增殖期以陰陽兩虛及兼血瘀、痰濕為主；隨著糖尿病病程的遷延，陰虛證、濕熱證呈下降態，血瘀證、痰濕證、陽虛證呈上升態［9］。余教授認為滋腎、健脾、化瘀可作為消渴目病的基本治法，在此基礎上進行辨證加減可起到執簡馭繁之效。結合嶺南地區濕熱較盛的地域特點，治療消渴目病之黃斑水腫余教授常用健脾益氣活血、溫陽利水中藥，如黃芪、白術、蒼術、三七、益母草、澤蘭等；若硬性滲出多，則加祛瘀散結之品如雞血藤、大黃、法半夏、浙貝母等。

［1］圣濟總錄·眼目門［M］.北京：人民衛生出版社，1994：1787.

［2］唐·孫思邈.千金要方［M］.北京：華夏出版社，1993：85.

［3］廖品正.中醫眼科學［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：10-18.

［4］清·黃庭鏡.目經大成［M］.北京：人民衛生出版社，2006：92.

［5］清·唐容川.血證論［M］.北京：中國中醫藥出版社，1996：116-151.

［6］凌一揆.中藥學［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：200.

［7］徐國興，林媛，王婷婷，等.石決明藥理研究及眼科應用進展［J］.國際眼科雜志，2009，9（12）：2389.

［8］姜威，李晶峰，高久堂，等.石決明的化學成分及藥理作用［J］.吉林中醫藥，2015，35（3）：272.

［9］曾慶華.中醫眼科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2007：197-200.

【責任編輯：賀小英】

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王小川（1975-），女，副主任中醫師；E-mail:wxch75@sina.com