難治性青光眼治療進展

孫小鳳，賴銘瑩,周曉棠

作者單位：1(510632)中國廣東省廣州市，暨南大學；2(518000)中國廣東省深圳市，暨南大學附屬深圳眼科醫院；3(331600)中國江西省吉水縣人民醫院眼科

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·文獻綜述·

難治性青光眼治療進展

孫小鳳1,2，賴銘瑩2,周曉棠3

作者單位：1(510632)中國廣東省廣州市，暨南大學；2(518000)中國廣東省深圳市，暨南大學附屬深圳眼科醫院；3(331600)中國江西省吉水縣人民醫院眼科

Recent advances on treatment for refractory glaucoma

Xiao-Feng Sun1,2, Ming-Ying Lai2, Xiao-Tang Zhou3

1Jinan University, Guangzhou 510632, Guangdong Province, China;2Shenzhen Eye Hospital Affiliated to Jinan University，Shenzhen 518000，Guangdong Province，China;3Department of Ophthalmology, People′s Hospital of Jishui County，Jishui 331600,Jiangxi Province, China

Correspondence to:Ming-Ying Lai.Shenzhen Eye Hospital Affiliated to Jinan University，Shenzhen 518000， Guangdong Province，China.laimydoc@163.com

Received：2015-11-27Accepted：2016-03-10

Abstract

?Refractory Glaucoma is a kind of intractable eye disease with strong destruction and high blindness rate, the failure rate of which is very high．The mainly reason is fibroblasts hyperplasia and scarring on filtration mouth that hindered the drainage and diffusion of aqueous. Combined trabeculectomy, glaucoma drainage device implantation, and cyclophotocoagulation are the common surgical procedures for refractory glaucoma. So far, glaucoma drainage device implantation is regarded as the first-line choice. The authors focus on the clinical efficacy and prospect of the surgery way for refractory glaucoma.

KEYWORDS:?refractory glaucoma；combined trabeculectomy；glaucoma drainage implant surgery；cyclophotocoagulation

Citation:Sun XF, Lai MY, Zhou XT.Recent advances on treatment for refractory glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):657-660

摘要

難治性青光眼病因復雜，多種發病機制并存，藥物治療不理想，常規濾過性手術成功率低。手術失敗主要原因是濾過口處成纖維細胞增殖以及瘢痕形成使濾過口阻塞。手術治療方法眾多，聯合的小梁切除術、青光眼引流物植入術、睫狀體光凝術等是難治性青光眼常用的手術方式，而青光眼引流物植入術是目前公認的難治性青光眼的首選手術方式。本文對難治性青光眼的常用手術方式的臨床療效及術后并發癥等進行綜述。

關鍵詞：難治性青光眼;復合式小梁切除術;房水引流裝置植入術;激光睫狀體光凝術

引用：孫小鳳，賴銘瑩,周曉棠.難治性青光眼治療進展.國際眼科雜志2016;16(4):657-660

0引言

難治性青光眼是指經常規濾過性手術或聯合應用抗代謝藥物以及輔加最大耐受量抗青光眼藥物聯合治療后，仍難以將眼壓控制在正常范圍內的青光眼，是眼科臨床較為棘手的難題之一，故又稱為難治性青光眼。現代顯微外科技術的發展使大多數青光眼濾過性手術的成功率達到70%～90%，但難治性青光眼，由于濾過泡區纖維增生難以建立有效濾過通道，成功率僅11%～52%[1]。近年來，多種抗代謝藥物、手術技術的改良及新技術材料都已逐步應用于難治性青光眼的臨床治療中，尤其青光眼房水引流物植入術成為近年來的首選治療。本文對難治性青光眼的復合及改良濾過性手術、房水引流裝置植入術、激光睫狀體光凝術等的臨床療效及術后并發癥等進行綜述。

1難治性青光眼的種類

難治性青光眼多數為包含多種復雜病變因素的繼發性青光眼，大致可分為:(1) 多次濾過手術眼壓仍不能控制者;(2)復雜眼外傷后引起的青光眼以及因眼外傷后多次手術造成青光眼，如反復發作并反復手術的植入性虹膜囊腫、房角破壞廣泛的眼外傷等;(3)各種手術后引起的繼發性青光眼，如白內障手術后無晶狀體性青光眼、人工晶狀體術后青光眼、角膜移植后青光眼、視網膜脫離術后青光眼、 玻璃體切除后青光眼、硅油注射后青光眼、過氟化碳液體應用術后青光眼等;(4)新生血管性青光眼;(5)晚期先天性青光眼，角膜直徑大于13mm者;(6)晶狀體脫位繼發性青光眼;(7)其他復雜的繼發性青光眼[2]。

2難治性青光眼的組織病理學機制

難治性青光眼病因復雜，多種發病機制混合存在，但其組織病理學機制基本一致。新生血管性青光眼中的新生血管生長因子，無晶狀體性青光眼中玻璃體釋放的成纖維細胞刺激因子，葡萄膜炎性青光眼引起的眼前節炎癥反應，多次手術失敗的青光眼患者可能對創傷局部具有的超強愈合反應，青少年多具有的肥厚眼球筋膜和活躍的創傷愈合反應，這些因素都可以促使成纖維細胞的增殖和細胞外間質諸如膠原蛋白和糖胺多糖成分的合成，形成術區組織纖維化瘢痕，阻礙房水的引流和擴散，導致常規濾過性手術失敗[3]，這也是難治性青光眼難治的原因。

3難治性青光眼的治療

難治性青光眼病因復雜,眼壓較高，藥物治療難以控制，手術是最主要治療。手術方式總體分為挽救性手術和破壞性手術，前者主要包括復合式小梁切除術、青光眼引流物植入術等濾過性手術，目的是降低眼壓，挽救視力或眼球；后者在濾過手術失敗或難以再次施行的情況下通過破壞睫狀突來減少房水生成, 從而平衡房水循環, 降低眼壓，緩解患者痛苦、改善生活質量。包括睫狀體冷凝術、睫狀體光凝術、睫狀體光動力療法等[4]。

3.1復合式小梁切除術復合式小梁切除術以小梁切除術聯合羊膜植入、MMC、可拆除調整縫線比較常見，是治療難治性青光眼的一種可行、有效、經濟的方法。

3.1.1小梁切除術聯合抗代謝藥物濾過性手術容易失敗主要是由于成纖維細胞大量增殖導致結膜下組織纖維化和濾過泡瘢痕形成，因此如何抑制濾過泡瘢痕化，成為難治性青光眼濾過性手術治療的研究熱點。氟尿嘧啶(5-FU)和絲裂霉素C(MMC)是目前最常用的防止濾過泡瘢痕的輔助藥物，單純小梁切除術治療青光眼的手術成功率為5%～72%，而聯合抗代謝藥物后手術的失敗率下降了7%～27%[5]。Mandal等[6]對38只難治性青光眼行小梁切除術聯合MMC(0.4mg/mL, 3min), 術前平均眼壓為32.6±11.8mmHg，術后平均眼壓為12.3±7.3mmHg(P<0.0001)。術后18mo手術成功率為65%，所有眼的濾過泡都為功能性的濾過泡。Takihara等[7]對101例聯合應用MMC的濾過性手術的新生血管性青光眼患者隨訪示：術后1、2、5a的成功率分別為62.6%,58.2%和51.7%，隨著時間延長手術成功率逐漸降低。因此，盡管小梁切除術聯合抗代謝藥物治療可以提高手術成功率，但療效依然不理想，一般不作為難治性青光眼的首選術式。

3.1.2小梁切除術聯合羊膜移植羊膜應用在眼科手術中已經有60多年的歷史了[8]，研究表明羊膜具有抗原性低，促進眼表上皮化、減輕炎癥反應、抑制纖維組織增生、抑制瘢痕形成和新生血管生長等作用[9]。選用新鮮羊膜或生物羊膜應用于小梁切除術中，不僅可以減輕炎癥反應，抑制新生血管和纖維增殖，羊膜還能在鞏膜上形成連續性膠原薄墊植片，成為抑制鞏膜纖維化的機械性屏障[10]。挪威的一項研究稱羊膜移植+小梁切除+絲裂霉素C應用于難治性青光眼，取得了較好的效果。術前的平均眼壓為32.2mmHg，術后隨訪6～18(平均9.8)mo,平均眼壓降為16.4mmHg，術中術后沒有出現嚴重的并發癥[11]。聯合MMC 的復合小梁切除術并聯合羊膜移植在治療難治性青光眼方面，比單獨聯合MMC有著更高的手術成功率，更低的術后眼壓及更小的并發癥發生率[12]。

3.1.3可調整縫線縫合鞏膜瓣的應用術中采取了可調整縫線鞏膜瓣縫合，對術后調控濾過區濾過量有很大的幫助，可以根據術后眼壓高低、前房深度決定，拆除可調整縫線[13]。聯合可調整縫線鞏膜瓣縫合的濾過手術主要能減少術后的一些可能的并發癥如術后淺前房、低眼壓、脈絡膜脫離等，特別是術后淺前房、低眼壓的發生率的減少具有統計學差異[14]。

3.2改良式小梁切除術小梁切除術是最常用的抗青光眼術式，應用廣泛，但難治性青光眼術后容易引起纖維組織增生、濾過通道瘢痕化，傳統的小梁切除術治療效果差。近年來研究發現，改良式小梁切除術,有助于防止濾過泡的瘢痕組織形成及減少術后并發癥。如李秀軍等[15]采用電凝、腎上腺素的溶液沖洗前房、術后結膜下注射尿激酶的改良小梁切除術治療新生血管性青光眼。治療成功率與睫狀體冷凝術相比，從32%上升至73%。其他改良式小梁切除術如[16-18 ]:反折式小梁切除術、雙鞏膜咬切聯合前房角分離術、鞏膜層間硅膠片充填術等,手術原理都是在鞏膜瓣下形成一個阻止鞏膜瓣粘連、容納房水的空間,防止濾過泡瘢痕，據報道都可一定程度上減少術后早期并發癥，提高手術成功率。

3.3脈絡膜上腔引流術脈絡膜上腔引流術是一種內濾過手術，房水經小梁網切引流入鞏膜瓣下，再經后鞏膜切口進入脈絡膜上腔，部分流到球結膜下吸收，脈絡膜上腔與前房容易溝通，鞏膜深層間不易粘連，長久維持了房水與脈絡膜通道。胡竹林[19]采用脈絡膜上腔引流術治療難治性青光眼28例28眼,其中新生血管性青光眼16例,無晶狀體青光眼3例,先天性青光眼2次以上小梁切除術后9例。術前平均眼壓57.42mmHg。術后眼壓降到35mmHg以下者為100%,21mmHg以下者為86.4%，但其中7例術后發現脈絡膜脫離。

3.4青光眼房水引流物植入術對于難治性青光眼，復合的小梁切除術相對傳統手術雖能提高手術成功率，但隨著引流裝置設計和材料的不斷改進,青光眼房水引流物植入術已成為當前難治性青光眼的首選術式[20]。手術適應證包括[21]:各種原因引起的新生血管性青光眼，繼發性青光眼(無或人工晶狀體眼、葡萄膜炎、角膜移植、玻璃體視網膜術后等)，已進行多次濾過手術或聯合抗代謝藥物失敗的原發性青光眼及發育性或青少年性青光眼、外傷性青光眼及虹膜角膜內皮綜合征等。

青光眼引流物植入術的優勢是有效降低了眼壓和瘢痕化幾率，因為房水引流物降壓的機制是將房水引流至赤道部鞏膜表面引流盤周圍，從而形成一個疏松的蜂窩結締組織囊腔，后部的引流囊腔引流表面積更大、遠離了前部易結瘢痕區[4]。常用的植入物包括:Ahmed 植入物、Baerveldt 植入物和Molteno 植入物，近年來開發出一些新的植入物如：T-Flux、Ex-press青光眼引流器等，從手術原理上兩種引流器仍屬于濾過泡依賴的外濾過手術，術后需要用抗纖維化的藥物防止濾過泡的瘢痕化，對于小梁切除術容易失敗及術后容易瘢痕化的患者，并沒有突出的優勢[22]。目前較為常用的還是Molteno和Ahmed引流管。據報道青光眼引流物植入術與聯合MMC小梁切除術相比，青光眼引流閥植入手術組的5a再次手術率比聯合MMC小梁切除術組低(分別為9%、29%，P=0.025)[23]。此外，青光眼引流物手術相對小梁切除術而言安全性更高，因為需要進入前房的操作少。青光眼房水引流物植入術的成功率早中期成功率達到70%～90%,遠期療效低于50%，主要的并發癥包括術中術后前房出血，術后眼壓過低導致脈絡膜脫離，脈絡膜上腔出血，前房變淺，角膜內皮失代償，引流盤纖維包裹等[24]。中山眼科中心對79例難治性青光眼患者行Ahmed引流管植入術治療，隨訪時間平均為12.7±5.8mo，術前眼壓為39.9±12.6mmHg，術后最后平均眼壓為19.3±9.6mmHg，手術完全成功率為59.5%，合格成功率為83.5%，術前手術的數量與合格手術成功率負相關，已行小梁切除術的患者術后降青光眼用藥數量更多，術后淺前房為術后最常見的并發癥[25]。

除了前房植入外，青光眼房水引流物植入可經后路植入。經后路引流物植入術包括經角膜緣植入后房和經睫狀體平坦部植入玻璃體腔。前者適用于前房淺且已行晶狀體摘除、后房有較大空間者，后者適用于已行玻璃體切除術，前段玻璃體腔為含水腔者[26]。由于一些難治性青光眼受前房淺，房角新生血管及嚴重的角膜等疾病限制，可選擇行后路引流物植入術。與前房型引流閥植入術相比，采用聯合玻璃體切除的后路引流物植入術治療難治性青光眼有以下優勢[27-28]：(1)聯合玻璃體切除后，方便患者術后早期眼底的評估，利于原發病的早期治療。(2)對難治性青光眼合并眼后段疾病的治療(如視網膜脫離修復，玻璃體中晶狀體碎片的去除，眼內激光治療糖尿病視網膜病變)可以通過一次操作治療完成。(3)幾乎不接觸角膜內皮，且不破壞房角結構，因此角膜內皮細胞減少甚至大泡性角膜病變，及前房消失等并發癥極少發生，對前房異常,角膜疾病,或有穿透性角膜移植術病史的患者有適應證。(4)對新生血管性青光眼的患者行后房引流物植入術有利于保持引流物的通暢，不易被新生血管阻塞。

3.5玻璃體視網膜手術玻璃體視網膜手術最開始在視網膜脫離復位中應用，隨著手術技巧的提高、手術器械和輔助材料的發展,玻璃體手術適應證不斷放寬,并逐漸發展成為青光眼、特別是難治性青光眼防治的新途徑。Byrnes等[29]用玻璃體切除術治療惡性青光眼患者, 發現有晶狀體眼50%解除睫狀環阻滯,而無晶狀體眼成功率較高,約90%。當正常結膜已經破壞而前房較淺, 房角新生血管及嚴重的角膜等疾病限制，常規濾過性手術不能成功，可選擇行玻璃體切除聯合后路引流物植入術。Scott等[30]采用此手術治療40例難治性青光眼患者,術后1a有77%患者眼壓控制,視力有不同程度的恢復。部分青光眼患者視功能已較差, 球周瘢痕嚴重,濾過性手術甚至植入房水引流管都難以成功,可考慮行玻璃體切除聯合眼內睫狀突激光光凝治療。

3.6睫狀體破壞性手術通過破壞睫狀突，減少房水的產生，降低眼壓。對于那些視力很差或是失明的患者是一個選擇。但對于各種類型的難治性青光眼，應先選用挽救性手術治療，不應一開始就選擇睫狀體破壞手術，而是在挽救無效的情況下，把睫狀體破壞手術作為最后的選擇[31]。睫狀體破壞手術有睫狀體冷術、睫狀體光凝術，睫狀體光動力療法等，一次性成功率為59.0%、63%到74.2%不等[32]。睫狀體冷凝術冷凍范圍不好掌握，冷凍范圍大，可置眼球萎縮;范圍過小，眼壓不能控制，目前臨床上較少采用[33]。睫狀體光凝術又可分為經鞏膜睫狀體外光凝術和內窺鏡直視下睫狀體光凝術及玻璃體手術中直視下睫狀體光凝術。經鞏膜睫狀體光凝術，是一種傳統的破壞性性手術，與睫狀體冷凝術相比，造成眼壓偏低、眼球萎縮的機會明顯偏低，但會導致睫狀體基質和上皮發生凝固性壞死，還會造成血管損傷及整個睫狀突結構的完全破壞，因此術后并發癥較多。內窺鏡下睫狀體光凝術是治療青光眼安全有效的方法，目前臨床多應用于晚期難治性青光眼，可作為其治療的主要手段[34]。雖然該術式臨床使用較晚，但因其能在直視下手術，避免了外路睫狀體光凝術的盲目性，可以定量進行手術，達到控制眼壓而不會引起眼球萎縮，成功率較高，并發癥更低。但內窺鏡下睫狀體光凝術仍屬于破壞性手術，且存在感染風險，隨著激光技術的不斷完善和發展，將會出現更小內窺鏡傳送系統及更好圖像處理的睫狀體消融術。

3.7視網膜光凝及抗VEGF藥物治療新生血管性青光眼的治療除降眼壓之外，尚需改善視網膜缺血、抑制新生血管形成。全視網膜光凝被認為是治療視網膜缺血有效的方法，足量的全視網膜光凝可以使68%患者的新生血管消退，42%患者眼壓正常[35]。抗VEGF藥物能抑制VEGF的促血管生成作用，延緩虹膜和房角處新生血管的形成，二者聯合使用能顯著降低新生血管性青光眼患者的眼壓，并且能夠提高抗青光眼手術的成功率。

3.8聯合手術方式目前, 國內外學者已經積極探索出了很多治療難治性青光眼的方法，但由于難治性青光眼復雜的病變因素，術后濾過泡易瘢痕化，易導致濾過手術及青光眼引流閥手術的失敗，因此聯合治療越來越多的應用于臨床。根據病情選擇各種聯合手術，如小梁切除術聯合白內障超聲乳化摘除術、玻璃體切除聯合小梁切除或青光眼引流閥手術、玻璃體腔注射貝伐單抗聯合小梁/青光眼引流閥/睫狀體光凝術、視網膜光凝/冷凝+貝伐單抗+小梁/青光眼引流閥術等。選擇性的聯合藥物或激光治療可以顯著提高青光眼引流閥植入術的成功率[4]。賴銘瑩等[36]對20例新生血管性青光眼玻璃體腔注射Avastin聯合Ahmed 引流閥植入治療，術后視力術前提高者8眼(40%) ，16眼無需加用抗青光眼藥物眼壓控制在正常范圍。大量臨床研究證明抗VEGF或全視網膜激光光凝輔助的Ahmed青光眼引流閥植入術治療新生血管性青光眼成功率遠高于單純行青光眼引流閥植入，且并發癥的發生大大減少。

4總結與展望

難治性青光眼種類繁多，發病機制復雜，臨床表現不一，治療應該根據難治性青光眼復雜的眼部情況，靈活地選擇手術治療方式，最大限度的解除患者痛苦，青光眼引流閥手術是目前治療難治性青光眼的首選術式，但手術復雜、并發癥不容忽視。規范應用絲裂霉素C、術后積極調控創口愈合和各種并發癥，摸索更適合患者個性化的使用方法，從而提高手術成功率，是處理難治性青光眼有效的輔助手段。因睫狀體破壞性手術對眼球的破壞性，應作為最后的選擇。難治性青光眼并發癥較多，預后較差，眼科醫生應該進一步改進手術方法、選擇更好的引流閥、研究更有效的抗瘢痕增生藥物，根據疾病的病因、類型、眼部條件等因素綜合分析，制定科學合理的手術治療方案。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.17

收稿日期：2015-11-27 修回日期： 2016-03-10

通訊作者：賴銘瑩，博士，碩士研究生導師，主任醫師，研究方向:青光眼、眼底病.laimydoc@163.com

作者簡介：孫小鳳，在讀碩士研究生，研究方向:眼外傷、眼底病。