EDI-OCT在不同類型青光眼中的臨床應用

張　晨，陳　偉

作者單位：1(310053)中國浙江省杭州市，浙江中醫藥大學第二臨床醫學院；2(312000) 中國浙江省紹興市人民醫院眼科

?

·文獻綜述·

EDI-OCT在不同類型青光眼中的臨床應用

張晨1，陳偉2

作者單位：1(310053)中國浙江省杭州市，浙江中醫藥大學第二臨床醫學院；2(312000) 中國浙江省紹興市人民醫院眼科

Clinical application of enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography in different types of glaucoma

Chen Zhang1，Wei Chen2

1The Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, Zhejiang Province, China;2Department of Ophthalmology，Shaoxing People’s Hospital，Shaoxing 312000, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Wei Chen. Department of Ophthalmology，Shaoxing People’s Hospital，Shaoxing 312000, Zhejiang Province, China. chennweii@hotmail.com

Received：2015-12-16Accepted：2016-03-15

Abstract

?The study on the relationship between choroidal thickness and glaucoma has been widespread concerned. In recent years, more and more studies show that enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography(EDI-OCT),which is an effective tool to study the changeinvivochoroid, has important clinical value in the evaluation of choroidal change in various types of glaucoma.

KEYWORDS:?tomography;optical coherence;enhanced depth imaging;choroidal thickness;glaucoma

Citation:Zhang C, Chen W. Clinical application of enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography in different types of glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):661-664

摘要

脈絡膜厚度與青光眼關系的研究一直受到廣泛關注。近年來,越來越多的研究表明，增強深部成像的相干光斷層掃描(EDI-OCT)是研究脈絡膜活體變化的有效工具之一，在評價各種類型青光眼脈絡膜變化方面具有較重要的臨床價值。

關鍵詞：體層攝影術；光學相干；增強深部成像；脈絡膜厚度；青光眼

引用：張晨，陳偉.EDI-OCT在不同類型青光眼中的臨床應用.國際眼科雜志2016;16(4):661-664

0引言

青光眼是全球發病數量位居第二位的不可逆性致盲性眼病。其發病機制越來越受到廣泛的關注，其中脈絡膜厚度與青光眼之間的關系更是成為研究的熱點。脈絡膜是位于視網膜和鞏膜之間的一層富含色素和血管的棕褐色組織,構成葡萄膜的最后部,主要供應視網膜外層的營養。因是眼內藏血最豐富的組織，且代謝活躍，與多種眼底病的發生具有密切的關系。

關于脈絡膜厚度(choroidal thickness, CT)的測量臨床上有多種測量方法。傳統光學相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)雖能清晰顯示視網膜各層結構，但對脈絡膜成像卻非常有限。增強深部成像的相干光斷層掃描(enhanced depth imaging optical coherence tomography, EDI-OCT)是近年來出現的新OCT檢測技術，其具備聯合眼球追蹤和圖像降噪技術，可清晰顯示全層脈絡膜并進行定量檢測。目前，該檢測方法已被臨床醫生所廣泛認可。多項研究結果[1-2]表明EDI-OCT是目前研究脈絡膜活體變化的有效工具之一，可更好的呈現脈絡膜各層層次。在評價各種眼底病的脈絡膜變化方面具有較重要的臨床價值。現就EDI-OCT技術測量不同類型青光眼脈絡膜厚度的研究進行綜述，并就脈絡膜在青光眼發生發展中的作用進行探討。

1脈絡膜與不同類型青光眼的關系

1.1脈絡膜與原發性房角關閉疾病2002年Foster等[3]提出了國際區域性流行病學眼科學會(International Society of Geographical and Epidemiological Ophthalmology，ISGEO)的分類系統，將原發性房角關閉疾病(primary angle closure disease，PACD)分為：可疑原發性房角關閉(primary angle closure suspect，PACS)、原發性房角關閉(primary angle closure，PAC)及原發性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)。其中PAC被進一步分為急性PAC(APAC)及慢性PAC(CPAC)。

既往研究認為PACD患者的發病危險因素有角膜直徑偏小、淺前房、窄房角、短眼軸、厚晶狀體等，目前注意到一些靜態解剖因素如前房寬度、面積及體積；虹膜厚度、面積及曲率；晶狀體矢高以及動態變化因素如虹膜在瞳孔開大時虹膜容積自適應性縮小的變化及脈絡膜膨脹或脈絡膜滲漏等都可能在房角關閉的發病機制中起到一定的作用[4-8]。其中位于視網膜與鞏膜之間的脈絡膜組織在多種眼底病的發生中均起到重要作用。

2003年Quigley等[9]首先提出房角關閉可能與脈絡膜擴張有關，脈絡膜的增厚是PACG發病的動態性和生理性因素。脈絡膜增厚膨脹變化包括脈絡膜血管本身的充盈，脈絡膜血管外容積的增加及脈絡膜的滲漏[10]。其認為脈絡膜膨脹會導致眼內容積及眼壓的升高，從而引發房水通過小梁網的外流增加，本為試圖恢復正常眼壓的補償機制，但房水流出前房會導致前房房水容積減少，造成從后向前的眼壓梯度增加，晶狀體前移，晶狀體瞳孔阻滯，虹膜向前膨隆阻塞小梁網。這使脈絡膜與青光眼的關系成了青光眼研究領域的熱點。

已有多項研究均認為PACD眼CT比房角開放眼及正常眼厚[11]。Arora等[4]比較了40例正常對照、106例房角開放(open angle，OA)和79例房角關閉(angle closure，AC)患者的黃斑區下CT。結果顯示AC的CT顯著大于OA和正常對照眼，但OA與正常眼之間差異不顯著。Huang等[7]運用EDI-OCT技術比較了非青光眼87例和各型房角關閉患者210例(包括PACS 73例、APAC 46例、PAC 35例、PACG 56例)的黃斑區下脈絡膜平均厚度，結果顯示，CT較薄與年齡較大和眼球軸長較長有關，房角關閉各組與正常對照相比，即使經過年齡和眼球軸長校正后，中心凹下脈絡膜依然較厚，APAC患眼最厚，比正常眼多61.9μm，而PACS、PAC和PACG比正常眼分別多32.9、30.9、25.4μm，三組間差異無統計學意義。結論認為：CT增加可能是房角關閉患眼的又一個解剖特征，為脈絡膜擴張假說提供了一定的依據。此外，Li等[12]再次比較了59例中、重度PACG患者與56名正常人之間CT，結果顯示：在中度PACG患眼中，黃斑中心凹下平均CT為292.0±48.2μm，而重度PACG為77.1±58.3μm，正常人為249.9±72.1μm。中度與重度PACG組之間CT無統計學差異。結論認為：中重度PACG患者CT明顯厚于正常組，而CT與青光眼嚴重程度無關。這些結果與Quigley等提出的脈絡膜膨脹假說相一致。但關于上述的研究目前均為橫斷面的研究或者回顧性研究,能否說明CT與房角關閉存在因果關系，尚待設計更為嚴謹的前瞻性研究來證實。

而關于各型房角關閉眼與CT的某些研究中，發現脈絡膜膨脹之后會在易感眼誘發閉角型青光眼急性發作，且在發作之后脈絡膜仍能維持膨脹狀態[6]。若脈絡膜持續膨脹，且膨脹程度較大，將會對PACD預后產生較大的影響。因此，在各型房角關閉眼患者中，究竟CT如何改變，其能否作為一個可靠的診斷依據和評價指標，仍需通過進一步的研究加以證實。

1.2脈絡膜與原發性開角型青光眼研究發現原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)與正常人相比，其脈絡膜血流減少，眼內血流量具有較大的晝夜波動[13]；形態學檢查已經證明青光眼患者視乳頭和黃斑區脈絡膜血管存在異常，晚期POAG患眼比年齡匹配眼的脈絡膜毛細血管、大血管密度降低[14]。這些研究均提示脈絡膜可能參與了POAG的發生發展。

Li等[15]比較了31例單眼視野損害的POAG患者和31例正常對照，觀察患者組內視野損害眼與非視野損害眼之間、以及與正常對照眼之間視乳頭旁CT是否存在差異，結果顯示：三者全周平均CT極為接近，三組間各部位的視乳頭旁CT也無差異。結論認為POAG患者視野損害眼與非視野損害眼以及與正常眼之間視乳頭旁CT并無不同。Mwanza等[16-17]檢查了38例正常人、20例正常眼壓性青光眼及56例POAG患者黃斑中心凹、鼻側、顳側CT，結果顯示：在矯正了年齡、眼軸、眼壓后，三組各方位CT差異無統計學意義。此外，為研究CT的改變是否是影響青光眼患者視野缺損程度的因素，Mwanza等還將青光眼患者按視野缺損程度分為輕、中、重3組。結果也未發現3組患眼之間存在顯著的CT差異。相同的結果同樣在另一個橫斷面研究Meta分析中得出[18]。上述研究提示：視乳頭旁及黃斑區CT均不能作為POAG診斷和治療的臨床參數，也不能評估青光眼病情嚴重程度及監測青光眼疾病是否進展。

值得一提的是，許多研究者在對青光眼進行了一定的治療干預措施后，分析了脈絡膜的變化。其中一些研究證實了青光眼在行小梁切除術后，伴隨著眼壓顯著下降的同時CT增厚了。Usui等[19]納入了8例POAG及6例繼發性青光眼患者，將小梁切除術術前1d與術后6d進行了相關指標的比較，其中CT取自黃斑區和另外4個位點(視乳頭中心上方、顳側、下方和鼻側各2mm)，結果顯示:術后6d平均CT為254±64μm，比術前CT 206±64μm明顯增厚。同樣的，Kara等[20]研究了39例POAG患者，將小梁切除術后1mo與術前CT進行了比較，結果術后CT平均增加了36μm。以上研究均表明CT與眼壓有一定的相關性，如果眼壓升高了，將導致脈絡膜厚度變薄。

可見，黃斑區及視盤周圍CT與POAG的關系仍存在眾多令人困惑的問題，仍需要更深入的研究。

1.3脈絡膜與正常眼壓性青光眼“我國原發性青光眼診斷和治療專家共識”[21]將正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma，NTG)歸類于POAG。據北京同仁眼科中心組織實施的中國第一個以農村人口為基礎的邯鄲眼病研究，發現POAG患者中，83%為NTG，其與眼壓增高的青光眼患者同樣出現壓力相關性視神經損害。Hirooka等[22]比較了52例NTG和50例正常人的視乳頭周圍CT，NTG全周平均厚度148.8±53.3μm厚于正常對照128.1±44.6μm，分區CT中主要為鼻下、下部或顳下區域較薄，與其相應的是青光眼組中視野缺損上半側顯著重于下半側。結論認為，NTG患者中至少某些部位的視乳頭周圍CT薄于正常人。

后來Hirooka等[23]又比較了45例NTG和62例正常人距離黃斑中心凹鼻側及顳側各3mm CT的差異，并分析了視野缺損之間的關系，結果顯示：NTG患者距離黃斑中心凹鼻側3mm處CT比正常人薄，差異具有統計學意義。結論認為：NTG患者距離黃斑中心凹鼻側3mm處CT的變薄可能與視野缺損的進展有關，因此，脈絡膜的異常可能在正常眼壓性青光眼的發病機制中發揮著作用。

此外，有研究發現雖然NTG中脈絡膜的血液循環較開角型青光眼慢，但CT與正常人沒有差異[16-17,24]。

1.4脈絡膜與惡性青光眼惡性青光眼(malignant glaucoma，MG)是閉角型青光眼術后和其他眼前部手術之后嚴重的并發癥之一，其確切的發病機制較為復雜，目前臨床上較為一致的是認為其具有睫狀突腫脹、前旋、睫狀突與晶狀體間距離近、睫狀環小等特點。這些特點與小角膜、短眼軸、淺前房、窄房角及相對大的晶狀體一起構成了MG的解剖基礎。既往研究認為，房水錯流是MG發病的共同特征[25]。而Quigley等[9]曾提出PACG和PAC患者可能存在脈絡膜增厚，他們推測MG也可能存在擴張的脈絡膜假說。他否認房水錯流是MG的發病機制，其認為抗青光眼手術可引起脈絡膜的急性膨脹，而且有MG發生傾向的患者，玻璃體的傳輸能力往往較差，加上老年人多有后玻璃體脫離存在，故當脈絡膜增厚時，后方壓力增加，導致前部玻璃體及晶狀體-虹膜隔前移，前房水由房角排出增加，前部玻璃體壓縮，傳導力下降，形成惡性循環[26]。

陳翔熙等[27]將確診的MG患者16例32眼、CPACG患者3l例31眼、正常對照32例32眼納入研究，對3組患者黃斑區及視盤周圍CT進行了測量，結果顯示：在校正年齡因素后，MG組黃斑區及視盤周圍平均CT均較CPACG組、正常對照組增厚，差異有統計學意義。結論：MG患眼黃斑及視盤周圍CT較CPACG和正常人增厚；黃斑及視盤周圍CT可能是MG發生的解剖基礎之一。該研究為Quigley等提出的脈絡膜膨脹假說提供了證據支持。

由此看來，CT增加，可能會對玻璃體腔的壓力造成一定影響。這種脈絡膜血管擴張和厚度增加所引起的張力增加不會向硬度較大的鞏膜側傳遞，而是向硬度較小的視網膜側傳遞，導致玻璃體后部壓力增加、玻璃體前后壓力差增大[26]，從而誘發MG的發生。

然而，現階段有關MG與CT之間相關性研究相對匱乏，特別是大樣本多中心的臨床隨機對照研究較少，因此，需要更多的學者對其進行深入的研究，為MG的治療提供更好的方案。

1.5脈絡膜與剝脫性青光眼剝脫綜合征的主要特征是有異常基底膜產生的灰白色假性剝脫物質沉積在眼前段結構中,繼發于剝脫綜合征的青光眼稱為剝脫性青光眼(Pseudoexfoliation glaucoma)。PEX青光眼占全球OAG的25%[28]，剝脫樣物質與色素顆粒阻塞小梁網是剝脫綜合征(Exfoliation syndrome，EXS)發生OAG的主要機制。

Hasan等納入了32例32眼PEX青光眼組和30例30眼年齡匹配的正常對照組，比較了兩組CT[29]。結果顯示：在距離黃斑中心凹鼻側1.5mm處PEX青光眼組和正常對照組的CT分別為：182.12±39.88、201.56±32.00μm；距離黃斑中心凹鼻側3mm處兩組CT分別為：126.47±32.12、146.60±31.37μm；而黃斑中心凹及距離黃斑中心凹顳側1.5mm及3mm 兩組CT統計學上無明顯差異。結論認為：PEX青光眼會引起鼻側CT的變薄。該研究認為距離黃斑中心凹鼻側3mm的位置是最接近視乳頭的，因此該區脈絡膜的萎縮與青光眼視神經損害發生在視乳頭處密切相關。

然而關于PEX青光眼CT的研究同樣非常少，究竟CT在PEX青光眼中是如何變化的以及其是否可以作為判斷該病的預后仍需要大量的研究進一步證實。

2問題及展望

我們認為上述研究中普遍存在著一些局限：(1)這些研究中有些僅僅測量了黃斑中心凹下及視盤周圍CT或者在一些臨近的點進行了測量。然而脈絡膜是具有豐富血管的，且部分組織不規律以致于僅憑一些點的測量是無法代表整個脈絡膜的。(2)目前運用EDI-OCT技術對CT進行測量必須手動測量，這必然會造成人為誤差，因此，多點且密集的CT測量將有效減少單點測量造成的誤差，能更好地反映出CT的平均趨勢。(3)鑒于這些研究結果的局限性，我們不能明確地提出脈絡膜增厚必然與青光眼有關，故需要大量的研究進一步加以證實。此外，CT存在晝夜生理波動，有研究結果顯示脈絡膜厚度存在顯著波動，且清晨顯著大于午后。今后的研究應可在明確脈絡膜厚度晝夜變化規律的基礎上，對其產生機制進行深入研究。同時不同人種對脈絡膜厚度的影響也可能有關系,所以有待大樣本、多中心的數據來印證。

如今，EDI-OCT技術測量CT在眼科臨床應用有較廣闊的前景，除了在不同類型青光眼臨床上已逐步應用，它還涉及多種眼科及全身疾病。它可以檢測其脈絡膜層面的結構異常，進一步幫助推測疾病的病因、發病機制、病理過程等。因此，在臨床及科研中合理使用并推廣EDI-OCT技術，可以幫助醫師在臨床上更好的診斷疾病、了解疾病的嚴重程度和判斷預后。此外，我們還可以通過EDI-OCT技術測量不同類型青光眼患者手術前后脈絡膜厚度，發現手術前后脈絡膜厚度的變化規律，為青光眼的早期診斷和判斷其預后方面提供價值，盡可能阻止青光眼的病程發展，挽救患者的視功能，提高生活質量。

參考文獻

1李略，毛進，卞愛玲.原發性開角型青光眼與正常人視乳頭周圍脈絡膜厚度的比較.中華眼科雜志 2013；49(2):116-121

2李略，楊治坤，董方田.應用增強深部成像的相干光斷層掃描測量正常人脈絡膜厚度.中華眼科雜志2012；48(9):819-823

3 Foster PJ, Buhrmann R, Quigley HA,etal.The definition and classification of glaucoma in prevalence surveys.BrJOphthalmol2002；86(2):238-242

4 Arora KS, Jefferys JL, Maul EA,etal. The choroid is thicker in angle closure than in open angle and control eyes.InvestOphthalmolVisSci2012；53(12):7813-7818

5 Zhou M, Wang W, Ding X,etal. Choroidal thickness in fellow eyes of patients with acute primary angle-closure measured by enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography.InvestOphthalmolVisSci2013；54(3):1971-1978

6 Wang W, Zhou M, Huang W,etal. Does acute primary angle-closure cause an increased choroidal thickness?InvestOphthalmolVisSci2013；54(5):3538-3545

7 Huang W, Wang W, Gao X,etal. Choroidal thickness in the subtypes of angle closure:an EDI-OCT study.InvestOphthalmolVisSci2013；54(13):7849-7853

8 Wang N, Wang B, Zhai G,etal. A method of measuring anterior chamber volume using the anterior segment optical coherence tomographer and specialized software.AmJOphthalmol2007；143(5):879-881

9 Quigley HA, Friedman DS, Congdon NG. Possible mechanisms of primary angle-closure and malignant glaucoma.JGlaucoma2003；12(2):167-180

10 Sakai H, Morine-Shinjyo S, Shinzato M,etal. Uveal effusion in primary angle-closure glaucoma.Ophthalmology2005；112(3):413-419

11 Zhou M, Wang W, Huang W,etal. Is increased choroidal thickness association with primary angle closure?ActaOphthalmol2014；92(7):e514-520

12 Li Z, Wang W, Zhou M,etal. Enhanced depth imaging-optical coherence tomography of the choroid in moderate and severe primary angle-closure glaucoma.ActaOphthalmol2015；93(5):e349-355

13 Pemp B, Georgopoulos M, Vass C,etal. Diurnal fluctuation of ocular blood flow parameters in patients with primary open-angle glaucoma and healthy subjects.BrJOphthalmol2009；93(4):486-491

14 Spraul CW, Lang GE, Lang GK,etal. Morphometric changes of the choriocapillaris and the choroidal vasculature in eyes with advanced glaucomatous changes.VisionRes2002；42(7):923-932

15 Li L, Bian A, Zhou Q,etal.Peripapillary choroidal thickness in both eyes of glaucoma patients with unilateral visual field loss.AmJOphthalmol2013；156(6):1277-1284

16 Mwanza JC, Hochberg JT, Banitt MR,etal.Lack of association between glaucoma and macular choroidal thickness measured with enhanced depth-imaging optical coherence tomography.InvestOphthalmolVisSci2011；52(6):3430-3435

17 Mwanza JC，Sayyad FE, Budenz DL.Choroidal thickness in unilateral advanced glaucoma.InvestOphthalmolVisSci2012；53(10):6695-6701

18 Wang W，Zhang X.Choroidal thickness and primary open-angle glaucoma:a cross-sectional study and meta-analysis.InvestOphthalmolVisSci2014；55(9):6007-6014

19 Usui S, Ikuno Y, Uematsu S,etal. Changes in axial length and choroidal thickness after intraocular pressure reduction resulting from trabeculectomy.ClinOphthalmol2013；7：1155-1161

20 Kara N, Baz O, Altan C,etal. Changes in choroidal thickness, axial length, and ocular perfusion pressure accompanying successful glaucoma filtration surgery.Eye2013；27(8):940-945

21 中華醫學會眼科學分會青光眼學組.我國原發性青光眼診斷和治療專家共識.中華眼科雜志2014；50(5):382-383

22 Hirooka K, Tenkumo K, Fujiwara A,etal.Evaluation of peripapillary choroidal thickness in patients with normal-tension glaucoma.BMCOphthalmol2012；12:29

23 Hirooka K, Fujiwara A, Shiragami C,etal.Relationship between progression of visual field damage and choroidal thickness in eyes with normal-tension glaucoma.ClinExperimentOphthalmol2012；40(6):576-582

24 Duijm HF, Van Den Berg TJ, Greve EL.A comparison of retinal and choroidal hemodynamics in patients with primary open-angle glaucoma and normal-pressure glaucoma.AmJOphthalmol1997；123(5):644-656

25 卓業鴻，葛堅，劉奕志，等.惡性青光眼手術治療遠期療效探討.中國實用眼科雜志 2004；22(1):20-22

26 Quigley HA.Angle-closure glaucoma-simpler answers to complex mechanisms:LXVI Edward Jackson Memorial Lecture.AmJOphthalmol2009；148(5):657-669

27 陳翔熙，肖輝，郭歆星.惡性青光眼黃斑及視盤周圍脈絡膜厚度觀察.中華眼底病雜志 2014；30(6):578-582

28 Ritch R.Exfoliation syndrome-the most common identifiable cause of open-angle glaucoma.JGlaucoma1994；3(2):176-177

29 Bayhan HA，Bayhan SA，Can I.Evaluation of the Macular Choroidal Thickness Using Spectral Optical Coherence Tomography in Pseudoexfoliation Glaucoma.JGlaucoma2016；25(2):184-187

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.18

收稿日期：2015-12-16 修回日期： 2016-03-15

通訊作者：陳偉，畢業于浙江大學醫學院，醫學碩士，主任醫師，研究方向：青光眼的早期診斷及手術方式的改良.chennweii@hotmail.com

作者簡介：張晨，在讀碩士研究生，研究方向：青光眼的早期診斷及手術方式的改良。