針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶治療小梁切除術后功能不良濾過泡

屈思萌

作者單位：(071000)中國河北省保定市第一中心醫(yī)院東院眼一科

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·臨床報告·

針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶治療小梁切除術后功能不良濾過泡

屈思萌

作者單位：(071000)中國河北省保定市第一中心醫(yī)院東院眼一科

Needle revision with subconjunctival injection of 5-fluorouracil for failed filtering blebs after trabeculectomy

Si-Meng Qu

Department One of Ophthalmology,East Hospital of Baoding First Central Hospital, Baoding 071000, Hebei Province, China

Correspondence to:Si-Meng Qu. Department One of Ophthalmology, East Hospital of Baoding First Central Hospital, Baoding 071000, Hebei Province, China.mengsisi_m@163.com

Received：2015-10-28Accepted：2016-03-16

Abstract

?AIM:To explore the clinical effect of needle revision combined with 5-fluorouracil (5-FU) for the disfunctional blebs after trabeculectomy.

?METHODS:Needle revision combined with subconjunctival injection of 5-FU treatment was conducted on 30 eyes in 26 patients with disfunctional blebs at clinic visits at 1～4wk immediately after trabeculectomy. The morphology, intraocular pressure (IOP) and complications of the filtering blebs were observed, and all the patients were followed up for 3mo.

?RESULTS:The morphology of filtering blebs was normal in 24 eyes after needle revision treatment. The pre-treatment IOP was 26.4±2.8mmHg, and the post-treatment IOP was 14.1±1.1mmHg, and the difference was statistically significant (P<0.05). The cure rate was 70% (21 eyes), effective rate was 17% (5 eyes), and the total was 87%. Common complications included subconjunctival hemorrhage, corneal epithelium dot stripped and hyphema.

?CONCLUSION:The combination of needle revision and 5-FU has a good effect for failed filtering blebs after trabeculectomy. It is worthy promotion in clinical treatment.

KEYWORDS:?needle revision;glaucoma;5-fluorouracil

Citation:Qu SM.Needle revision with subconjunctival injection of 5-fluorouracil for failed filtering blebs after trabeculectomy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):761-763

摘要

關鍵詞：濾過泡；青光眼；5-氟尿嘧啶

引用：屈思萌.針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶治療小梁切除術后功能不良濾過泡.國際眼科雜志2016;16(4):761-763

0引言

小梁切除術是現(xiàn)如今治療原發(fā)性青光眼的主流方式，而術后眼部會形成功能性濾過泡，這是保證眼壓正常的關鍵因素。小梁切除術后最常見的并發(fā)癥為鞏膜瓣，結(jié)膜瓣與下方鞏膜組織瘢痕愈合包裹囊狀濾過泡復發(fā)，導致濾過泡瘢痕形成，失去濾過功能。因此，對于術后早期即將失敗的濾過泡及時采取相對應的處理方式，這樣能夠有效的預防挽回失敗的情況出現(xiàn)，進而將患者的眼壓降低，達到預期手術效果。我們選取2010-06/2014-03來我院行小梁切除術后濾過功能不佳的青光眼患者26例30眼為研究對象，并使用了濾過泡針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶泡旁結(jié)膜下注射的方式進行全面治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2010-06/2014-03來我院行小梁切除術后1～4wk來院復診的青光眼患者26例30眼為研究對象，均為非功能性濾過泡，且眼部按摩后眼壓仍為21mmHg以上患者，濾過泡分型標準參照Kronfeld法共分為四個類型[1]：Ⅰ型(微小囊狀)：患者濾過泡為彌漫囊狀隆起，表面血流情況不佳，泡壁薄，于近角膜緣位置存在分房狀微小囊。Ⅱ型(彌漫扁平)：患者濾過泡為彌漫性微隆起，表面存在細小新生血管或貧血，泡壁稍厚實。Ⅲ型(缺如)：患者濾過泡呈扁平狀，和鞏膜相互粘連，表面存在較多新生血管。Ⅳ型(包裹型)：患者濾過泡呈現(xiàn)局限性高度隆起，和四周球結(jié)膜界限清楚，濾泡壁厚實，其中存在瘢痕形成的硬結(jié)，表面新生血管豐富。前兩者為功能性濾泡，后兩者為非功能性濾泡.其中男14例16眼，女12例14眼，年齡24.8～68.9(平均52.4±1.5)歲，其中開角型青光眼為16眼，閉角型青光眼14眼。

1.2方法鹽酸丙美卡因表面麻醉共3次，患者眼球下轉(zhuǎn)，在裂隙燈顯微鏡下操作，用1mL注射器針頭，在距濾過泡顳側(cè)6～10mm處，在進針的時候應該將眼內(nèi)血管避開，直至筋膜囊下，針尖直至濾過泡基底部位，用針尖側(cè)刃上下方劃開和分離濾過泡周圍瘢痕組織，注意勿穿破頂壁結(jié)膜，必要時可劃斷鞏膜瓣縫線。觀察濾過泡變扁平，房水流入濾過泡周圍結(jié)膜下間隙，即可退針。分離后行5-氟尿嘧啶0.2mL(5mg)+20g/L利多卡因0.1mL濾過泡旁結(jié)膜下注射，1次/d，連續(xù)3d， 5-氟尿嘧啶注射總量為15mg，術后出針時用消毒棉簽堵住針眼1～2min，防止外溢，并用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，減少5-氟尿嘧啶對角膜的毒性作用。術后囑患者在間歇期內(nèi)每日按摩眼球，按摩2～3wk。自末次針刺分離術后2d開始，隨訪3mo，在此期間對濾過泡，眼壓和并發(fā)癥發(fā)生率進行全面觀察，如果患者眼壓按摩之后，眼壓仍然在21mmHg以上，同時使用降眼壓藥物點眼。

療效判斷：痊愈：結(jié)束治療以后，不使用降眼壓藥條件下，眼壓小于21mmHg;有效：結(jié)束治療以后，眼壓從針刺分離以前基準線水平下降20%以上但仍高于正常標準，使用1種降眼壓藥恢復正常者為有效。無效：加滴2種以上降眼壓藥無效，無論患眼眼壓正常與否，均視為濾過泡失敗。

2結(jié)果

2.1濾過泡形態(tài)改變情況治療后30眼中的24眼從Ⅲ型或者Ⅳ型濾過泡轉(zhuǎn)變?yōu)镮型或者II型。

2.2眼壓變化情況結(jié)膜下注射前患者平均眼壓(26.4±2.8)mmHg，注射后3mo眼壓為14.1±1.1mmHg，與注射前比較兩組差異有統(tǒng)計學意義(t=22.157，P<0.05)。21眼不使用降眼壓藥物，眼壓<21mmHg，治愈率70%，5眼加用1種降眼壓藥后眼壓降至正常，有效率17%，4眼在隨訪中眼壓回升高于正常，需滴用多種降眼壓藥才降至正常，無效率13%，總有效率87%。

2.3術后并發(fā)癥結(jié)膜下出血10眼，其中第一次針刺分離發(fā)生結(jié)膜下出血者4眼，多次針刺分離后發(fā)生結(jié)膜下出血者6眼，因出血量不多未行特殊處理，1wk后自行吸收，4眼角膜上皮點狀剝脫，有不同程度的異物感，熒光素染色可見角膜上皮點狀著染，給予小牛血去蛋白提取物眼用凝膠點眼，4次/d，角膜上皮均修復完整。有1例1眼患者出現(xiàn)了前房積血伴視力下降，主要原因為結(jié)膜下出血從濾過道返流進入前房所致，7d后前房積血完全吸收，視力恢復正常，其中10眼于針刺后1～3d內(nèi)，因眼壓情況及濾過泡形態(tài)改變不佳而再次行針刺術。所有患者均未出現(xiàn)淺前房與低眼壓，無眼內(nèi)炎、濾過泡瘺、持續(xù)性低眼壓、角膜糜爛等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

青光眼小梁切除術失敗的重要原因是濾過道瘢痕形成，使濾過道阻塞，其瘢痕形成是由手術創(chuàng)傷，出血刺激成纖維細胞增生和Tenon囊筋膜纖維化所致[2]。有相關實驗證明，對小白鼠行小梁切除術后3～5d鞏膜創(chuàng)緣和結(jié)膜下方纖維細胞的增殖達到了最高值，其活躍期為11d[3]。5-氟尿嘧啶作用在細胞生長周期中G2期和S期中，對脫氧核糖核酸與核糖核酸的合成起到干擾作用，進而對于纖維細胞的合成造成一定影響，在通常情況下，濾過泡的愈合過程為8～12wk，而對于瘢痕體質(zhì)的患者來講，在瘢痕生長的過程中，該項過程可能會有所延長，在進行完濾過手術后1～4wk為包裹性囊狀泡的診斷最佳時期，在術后16wk則為治療包裹性和重建相關功能的重要時刻[4]。所以，在對患者進行治療的時間通常選擇為術后1～4wk，術后距離治療時間越短，則針刺分離更為容易，眼壓的控制情況也相對越好，如果術后治療時間間隔過長，則會因為瘢痕牢固，很難分離成功。

本次選取30眼中24眼功能不良濾過泡經(jīng)針刺分離后，外觀改善，呈輕度隆起、缺血、彌散狀，轉(zhuǎn)為Ⅰ型或Ⅱ型濾過泡。5-氟尿嘧啶是一種嘧啶類抗代謝藥，其藥物作用機制主要為：5-氟尿嘧啶在人體的細胞中會轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶脫氧核苷，進而抑制脫氧胸苷酸合成酶的形成，防止脫氧尿苷酸甲基化轉(zhuǎn)變成脫氧胸苷酸，最終對脫氧核糖核酸的合成造成影響，減少細胞增殖率，當該物質(zhì)在人體細胞中轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟尿嘧啶脫氧核苷以后，就會摻入到核糖核酸中，并對蛋白質(zhì)的合成過程造成干擾，抑制細胞的生長過程[5]。使用體外培養(yǎng)5-氟尿嘧啶的方式，能夠有著較為顯著的抑制作用，該項技術在近些年被廣泛應用于青光眼手術以后，減少了纖維細胞的增殖，預防瘢痕的出現(xiàn)，保證濾過泡的通暢性，提升手術成功率[6]。在各類文獻中，5-氟尿嘧啶的總使用劑量有很大的差異。據(jù)報道，常規(guī)5-氟尿嘧啶的用法是術后1wk每日球結(jié)膜下注射10mg，從第2wk開始，每天在患者結(jié)膜下注射5mg的藥物，連續(xù)給藥2wk，傷口滲漏率為40%，出現(xiàn)眼角膜上皮受損為>55%[7-8]。這在一定程度上說明，使用劑量越大，產(chǎn)生的毒性也就越大。Ruderman等使用了總量為35mg的5-氟尿嘧啶，手術成功率為85%。Smith等報告術后平均注射5.8次，平均總量為29mg。Krug等使用了總量為28mg的5-氟尿嘧啶，手術成功率達到了90%。Heuer等所用5-氟尿嘧啶總量為105mg，手術成功率為68%～81%[9-12]。有專家對患者使用劑量為50mg的5-氟尿嘧啶對患者進行治療，一共分成5次進行結(jié)膜下注射。本試驗使用余敏斌等方式進行治療，即5-氟尿嘧啶總量為15mg，術后分3次結(jié)膜下注射，減少了其對眼部組織的副作用[13]。

使用5-氟尿嘧啶在患者的眼部進行治療，有著一定的副作用，其主要表現(xiàn)為：眼內(nèi)炎、前房炎性反應、角膜上皮點狀脫落，早期傷口瘺，持續(xù)性低眼壓等[14]。從本文的試驗觀察結(jié)果中，其不良反應發(fā)生主要為：患者結(jié)膜下出血，角膜上皮點狀剝脫和前房積血。為防止并發(fā)癥的發(fā)生，我們有如下體會：(1)進針時避開結(jié)膜血管，因濾過泡部位的結(jié)膜下出血可刺激纖維結(jié)締組織增生，促進瘢痕形成；(2)由于5-氟尿嘧啶有角膜毒性，故在結(jié)膜下注射出針后用消毒棉簽壓迫止血，堵住針眼1～2min，防止5-氟尿嘧啶外溢，并用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，減少殘留藥物對角膜的毒性；(3)注射部位遠離濾過泡，勿直接注入濾過泡，防止返流前房造成眼內(nèi)毒性作用；(4)避免刺破濾過泡，引起濾過泡損傷和濾過泡滲漏；(5)仔細操作，針尖要緊貼鞏膜面，避免誤傷鞏膜甚至穿破球壁。

原發(fā)性慢性閉角型青光眼和原發(fā)性開角型青光眼濾過手術的成功率較低，小梁切除術后極易早期出現(xiàn)功能不良濾過泡，我們提倡早期處理，我們在小梁切除術后針對早期功能不良濾過泡，采取1mL注射器針頭針刺分離并結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶，并輔以眼球按摩或劃斷鞏膜瓣縫線，很大程度上挽救了早期即將失敗的濾過泡，提高了手術成功率，減少了并發(fā)癥，有效地避免了二次手術給患者帶來的痛苦和精神傷害[15]。按摩患者的眼球能夠預防鞏膜切口的愈合過程，令鞏膜和結(jié)膜上方組織能夠從鞏膜切除外部口向外部隆起，促使房水流進濾過道，減少膠原組織結(jié)構(gòu)，使較多房水滲入濾過區(qū)，阻止或防止瘢痕出現(xiàn)。

綜上所述，對于瘢痕粘連不穩(wěn)，形成時間不長的濾過泡周圍粘連現(xiàn)象，使用針刺分離聯(lián)合5-氟尿嘧啶結(jié)膜下注射，輔以術后眼球按摩的方式，能夠在根本上對瘢痕的抑制起到一定的作用。在維持相關功能與形成上，將眼壓降低，減少使用降眼壓藥物和二次手術的幾率方面，起到非常顯著的作用,是一種簡單、安全有效的方法。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.46

收稿日期：2015-10-28 修回日期： 2016-03-16

通訊作者：屈思萌. mengsisi_m@163.com

作者簡介：屈思萌，碩士,主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。

目的:探究針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶治療小梁切除術后功能不良濾過泡的臨床效果。

方法:選取行小梁切除術后1～4wk來院復診的青光眼患者26例30眼，對功能不良的濾過泡進行針刺分離聯(lián)合膜下注射5-氟尿嘧啶進行治療。觀察濾過泡形態(tài)、眼壓和并發(fā)癥，隨訪3mo。

結(jié)果:針刺分離后濾過泡形態(tài)有24眼表現(xiàn)為功能性濾過泡。針刺分離前患者眼壓為26.4±2.8mmHg，分離后眼壓為14.1±1.1mmHg，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后治愈率70%(21眼)，有效率17%(5眼)，總有效率87%。常見并發(fā)癥包括結(jié)膜下出血、角膜上皮點狀剝脫和前房積血。

結(jié)論：針刺分離聯(lián)合結(jié)膜下注射5-氟尿嘧啶對小梁切除術后功能不良濾過泡有著良好效果，值得在臨床治療中推廣應用。