臨床本科醫學生實踐教學現狀及對策分析

楊海燕　馮慧芬　靳榮榮

(1.鄭州大學公共衛生學院 流行病學教研室　河南 鄭州　450052； 2.鄭州大學第五附屬醫院 科教科　河南 鄭州　450000)

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臨床本科醫學生實踐教學現狀及對策分析

楊海燕1馮慧芬2靳榮榮1

(1.鄭州大學公共衛生學院 流行病學教研室河南 鄭州450052； 2.鄭州大學第五附屬醫院 科教科河南 鄭州450000)

【摘要】目的了解“5+3”醫學培養模式下實踐教學現況，發現臨床實踐教學環節存在的問題，為提高臨床教學質量及培養合格醫學人才提供相應對策。方法以在鄭州大學第一、第二及第五附屬醫院實習的臨床醫學專業五年制2010級229名畢業生為研究對象開展問卷調查，采用SPSS 21.0進行數據處理和統計分析。結果229名臨床實習生中，215名(93.8%)完成了問卷調查。20.9%的實習生對現行“5+3”醫學模式不了解；38.1%的學生認為“5+3”模式下臨床實習很有必要；57.2%的醫學生希望專業學位研究生教育。在臨床實踐教學活動中，參加過“示范性教學查房”“專題講座”“經典病案討論”的研究對象分別占74.9%、77.7%及69.8%；接受過“診斷思維能力訓練”“某一教學內容的專業實訓”“醫患溝通技巧”和“醫德醫風”培訓的研究對象依次為46.5%、51.2%、44.7%和44.7%。臨床帶教師資主要為主治醫師(77.2%)。在臨床實踐考核內容中，接受過病歷書寫質量考核和臨床基本技能考核所占的比例分別為77.2%和73.5%。臨床實習后，73.0%的學生認為自己能熟悉或者了解臨床基本操作。在臨床工作中，認為自己缺乏敢于動手的勇氣和理論與實踐相結合的能力的醫學生所占的比例分別為56.3%和53.0%。結論醫學生對“5+3”模式的認知欠缺；現有臨床實踐教學活動開展不全面；臨床帶教師資力量薄弱；醫院教學管理部門考核管理力度不夠。

【關鍵詞】醫學實踐；教學現狀；影響因素

近年來隨著我國醫療體制改革不斷深化，5 a醫學院校教育結合3 a住院醫師規范化培訓已成為醫學人才培養的主流模式。醫學生臨床實踐環節將所學的理論知識與臨床實踐相結合，該階段是培養醫學生具備獨立臨床思維和基本臨床技能的關鍵階段，是醫學生人生觀、價值觀、道德觀培育的重要時期，是成為一名合格臨床醫生必備的關鍵階段。此外，當前醫學模式已從生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式，患者的維權意識不斷增強，醫患關系不斷復雜化，從而使醫學生實踐操作機會大為減少，導致醫學實踐教學諸多問題的產生，制約了臨床教學質量的提高。論文通過對當前醫學模式下臨床實踐教學的認知現狀進行調查，分析臨床實踐教學存在的問題，從而為提高醫學生臨床思維能力和實踐操作能力，提高臨床教學質量、培養高素質醫學人才提出積極有效的對策。

1對象與方法

1.1研究對象選取在鄭州大學第一、第二及第五附屬醫院實習的2010級臨床醫學五年制本科畢業生共229名。研究對象的納入標準為：已在醫院實習半年以上，對該醫院的臨床教學情況較為了解且能夠完成臨床實習者。研究對象的排除標準為：漏填或者錯填1個及1個以上問題者。本次調查共發放問卷229份，全部收回，有效問卷為215份，有效率為93.8%。

1.2調查方法根據目前臨床教學醫院的實踐教學現況設計調查問卷。主要內容包括：調查對象基本信息；“5+3”模式認知情況；讀研與就業情況；臨床實習必要與否的認知情況；臨床實踐教學活動和接受臨床實踐培訓情況；帶教老師情況；考核方法和考核內容；臨床實習的自我評價等。實施調查前，醫院管理人員對研究對象說明調查目的，務必使其認真對待，且當場發放當場收回，確保調查質量。

1.3統計分析利用Epidate 3.1軟件建立數據庫，數據進行雙遍錄入，采用SPSS 21.0統計軟件進行描述分析。

2結果

2.1研究對象基本情況215名研究對象均為2010級五年臨床本科畢業生，其中男生96人，占44.7%，女生119人，占55.3%；年齡主要集中在23～25歲；家庭所在地為農村者占46.0%，其次是縣區、市區及鄉鎮(城鄉結合部)，山區者為1.4%；研究對象的家庭月平均經濟收入在2 000元以下、2 000～4 000元及4 001～6 000元的家庭所占的比例總共為83.7%，家庭月平均經濟收入在8 000～10 000元者所占的比例為2.8%。

2.2臨床實踐教學認知現況①“5+3”模式的認知狀況：研究對象對“5+3”模式非常了解的占1.4%，比較了解22.8%，基本了解54.9%，不了解的占20.9%。有61%的研究對象能正確認識“5+3”模式中“3”是指“3 a住院醫師規范化培訓或臨床醫學碩士專業學位研究生教育”。②5 a本科畢業后可能的去向：57.2%的研究對象選擇讀專業學位碩士，其次分別為進醫院工作(27.0%)、讀科學學位碩士(23.3%)、與醫學有關的工作(6.0%)、出國深造(5.1%)，其他去向如考公務員的研究對象所占的比例為8.4%。③臨床實習必要性認知：在“5+3”模式下，有38.1%的研究對象認為臨床實習“很有必要”，認為“有一定必要”的占46.5%，15.3%研究對象認為臨床實習“可有可無”或者“沒有必要”。本次調查顯示，有46.0%的研究對象認為即使報考科學學位研究生從事基礎科學研究工作，仍“很有必要”參與臨床實習；46.0%的研究對象認為“有一定必要”；有8.0%的研究對象認為臨床實踐“可有可無”或者“沒有必要”。調查發現18.6%的研究對象認為專業學位和科學學位研究生入學考試實踐技能有所區別“沒有必要”或者“可有可無”，81.4%的研究對象認為“很有必要”或者“有一定必要”。

2.3臨床實踐教學活動現況①臨床實踐教學活動的參加情況：結果表明，參加過“示范性教學查房”“專題講座”“經典病案討論”的研究對象分別占74.9%、77.7%及69.8%；37.7%的學生參加過“師生座談會”；參加過“臨床技能操作競賽”的學生僅為26%；1%的學生還參加過其他臨床實踐教學活動，如PBL教學。②臨床實踐教學活動中接受培訓情況：77.2%的學生都接受過臨床基本技能培訓，接受過“診斷思維能力訓練”“某一教學內容的專業實訓”“醫患溝通技巧”和“醫德醫風”培訓的研究對象依次為46.5%、51.2%、44.7%和44.7%。

2.4臨床實踐過程中帶教老師情況研究對象帶教老師為主治醫師的所占比例為77.2%，其次是住院醫師及副主任醫師，分別為14.7%和4.20%，帶教老師為總住院醫師及主任醫師的所占比例最低(3.9%)。

2.5臨床實踐考核方法68.8%的研究對象在臨床實踐過程中都接受出科考核；其次為畢業考核，所占比例為41.9%；過程考核和階段考核所占比例較低，分別為24.7%和18.1%。在臨床實踐考核內容中，大多數學生均接受過病歷書寫質量考核(77.2%)和臨床基本技能考核(73.5%)，而醫德醫風考核、臨床診斷思維能力考核和臨床操作理論知識考核雖有涉及，但是范圍不廣，所占的比例分別為34.9%、33.0%及49.3%。

2.6臨床實踐自我評價①臨床實習結束后認為自己臨床技能達到的水平分布情況：認為自己能夠“掌握或者熟練掌握臨床基本操作技能”的研究對象占26.9%，有41.4%的研究對象能夠“熟悉臨床基本操作技能”，而其余31.6%的研究對象臨床技能能夠達到的水平僅僅是“了解”。②臨床工作中自己缺乏的能力分布情況：56.3%的調查對象認為自己缺乏“敢于動手的勇氣”，其次是“理論與實踐結合的能力”，所占比例為53.0%；均有不等比例的學生認為自己缺乏除此以外的其他工作能力。

3討論

3.1臨床實踐教學存在的問題①“5+3”模式及臨床實習必要性認知欠缺。2011年12月，教育部和衛生部共同召開全國醫學教育改革工作會議并達成一致意見：5 a院校教育加上3 a住院醫師規范化培訓或者全科醫生規范化培訓將成為醫學人才培養的主流模式[1]。本研究顯示仍有研究對象不關注現行醫療政策，對該模式了解很少，甚至有17%的學生認為“5+3”模式下醫學專業臨床實習“可有可無”或者“沒有必要”。他們認為在現行醫學培養模式下，5 a本科畢業后都要參加3 a住院醫師規范化培訓或者3 a臨床醫學碩士專業學位研究生教育，到那時再好好實習也不遲，所以才導致他們出現思想偏差。②考研就業對臨床實習影響。 隨著醫學教育和社會經濟的發展，醫院對入職人員的要求越來越高，就業形勢愈發嚴峻，使相當比例的醫學生選擇考研。考研的學生會利用這段時間參加考研培訓班，而不打算考研或者考研失利的學生就會花大量的時間參加各種招聘會，從而對臨床實習產生影響[2]。③臨床實踐教學活動開展不全面，臨床能力訓練不足。研究發現，“示范性教學查房”“專題講座”“經典病案討論”涉及面較廣，僅少部分學生參加過“臨床技能操作競賽”及“師生座談會”，說明各個科室對臨床技能操作重視程度不一，帶教老師對實習生思想態度的關心程度不一。在臨床實踐教學培訓中，接受過“臨床基本技能訓練”的研究對象較多，而接受過“臨床診斷思維能力訓練”“醫德醫風培訓”的研究對象僅約一半。臨床基本技能、臨床診斷思維、醫患溝通技巧及良好的醫德醫風都是成為一個合格臨床醫師不可或缺的條件。由此說明在臨床實習中，實習醫生并沒有經歷全面的培訓，在某些方面還比較欠缺，這勢必對今后發展造成不利。④臨床帶教師資力量薄弱。在本次調查研究中，臨床實踐過程中帶教老師主要為主治醫師和住院醫師，其次為副主任醫師，總住院醫師及主任醫師居末，還有不少學生反應他們的帶教老師是研究生。在臨床實習中，帶教老師繁重的醫療任務及科研工作勢必會影響臨床代教質量。⑤醫院教學管理部門考核管理力度不夠。目前絕大多數醫學院校未建立客觀有效的臨床教學評價體系，臨床技能考核成績占總考核成績的比例較少，臨床技能考核主要以筆試的形式進行，并未進行實踐操作考核[3]。這樣的考核制度不能系統體現學生在整個實習期間的實習態度、診斷思維能力、實踐操作能力、醫患溝通等綜合素質，造成學生重知識輕運用、重理論輕實踐、重筆試輕操作，對臨床實習的重視程度不夠。⑥臨床實習的自我評價較低。不少調查對象認為自己缺乏敢于動手的勇氣及理論與實踐相結合的能力，還有22%認為自己缺乏醫患溝通技巧，這與臨床實習過程中教學資源相對缺乏有關。隨著醫學院校招生規模的擴大，臨床醫生不僅負責本科生的教學，還要指導研究生、進修生及規范化培訓的住院醫師的臨床工作，導致本科實習生很少有機會親自動手操作。

3.2提升臨床實踐教學質量建議①積極引導學生，正確處理考研、就業與實習的關系。我國5 a本科醫學教育中，臨床實習集中在最后一年，導致考研、就業和臨床實習在時間上發生沖突。因此要引導學生合理地解決三者之間的矛盾，提高學生對臨床實習客觀正確的認識，提高實習生考研就業的成功率。在確保充足實習時間的前提下，可考慮取消寒暑假，使實習生提前進入臨床實習階段，同時給予考研或者找工作的學生兩個月的自由支配時間。這樣既保證了臨床教學質量，又能夠提高醫學生考研率和就業率。②豐富臨床實踐教學活動，加強臨床能力訓練和醫德醫風教育。臨床實踐教學活動應多樣化，不僅局限于示范性教學查房、專題講座、經典病案討論上，還要定期開展師生座談會，并要注重臨床實踐教學活動質量的提高。通過師生座談會，帶教老師可以了解學生的思想動態及臨床專業知識的掌握情況，有針對性的制定實習計劃，逐步將診斷思維理念融入到日常實習教學中。帶教老師還可以采用以問題為基礎的教學法(problem-based learning，PBL)開展臨床教學活動[4]，調動醫學生實習的積極性和主動性，營造良好的實習氛圍，促進其臨床能力的提高；通過案例分析、床旁教學、專題講座的形式等傳授學生醫患溝通的技巧[5]。③加強臨床帶教師資隊伍建設。臨床帶教老師的師資力量是決定實習生臨床實習效果的關鍵。實習生導師制的建立和實施是提高臨床醫學生醫學素養和臨床技能的一種行之有效的措施[6]。醫院教學管理部門應遴選綜合能力及素質良好的醫生擔任實習生導師，能夠針對學生具體情況對學生進行個體化指導、因材施教[7]。④增加臨床教學設施建設，擴大教學資源。將臨床科室和臨床教研室有機結合，完善臨床教學設施是提高醫學生臨床操作能力的重要途徑。實習教學醫院應重視臨床教學，加大對臨床教學的投資力度，不斷加強實習醫院基礎設施和現代教學設備的建設。這是對臨床教學資源強有力的補充，可以為實習生提供獲得臨床知識的途徑和更多的模擬實踐操作機會，以滿足實習生臨床診斷思維能力和基本能力培訓的需要。在發達國家，模擬實驗室在實習生臨床操作訓練以及住院醫師規范化培訓中已經普遍存在[8]。⑤規范考核管理，嚴格執行考核制度。醫院教學管理部門應積極尋求并建立客觀化、標準化的實習考核制度，改變目前實習出科考核僅由帶教老師及科室主任簽字的不正規形式。院校應該把學生整個學習和工作過程納入到考核體系，加強學生在整個學習期間的實習態度、臨床診斷思維能力、臨床實踐操作技能、醫患溝通等方面的考核比例，最終實現“學校-醫院-科室”三位一體的管理體系，提高醫學生對臨床實習的重視程度，將考核落到實處。

參考文獻

[1]李天舒，葉龍杰. “5+3”將成醫學生培養主流模式[N].健康報，2011-12-09(8).

[2]朱紅一.影響實習質量的因素與對策[J].中國現代醫學雜志，2014，24(20)：111-112.

[3]谷雪明，孫國超，王紹武，等.醫學生臨床實習現狀調查研究[J].醫學教育探索，2010，9(4)：459-460.

[4]Al-Drees A A，Khalil M S，Irshad M，et al.Students’ perception towards the problem based learning tutorial session in a system-based hybrid curriculum[J].Saudi Med J，2015，36(3)：341-348.

[5]劉成玉，李云芳，王元松，等.臨床醫學專業實習狀況的調查與分析[J].中國高等醫學教育， 2011，(9)：82-84.

[6]樊國康.教學醫院實施本科實習生導師制的研究與實踐[J].中國高等醫學教育，2013，(5)：49-50.

[7]邵莉，陳芳源，胡冰，等.醫學生臨床實習現狀分析與對策[J].中華醫學教育雜志，2010，30(3)：436-437.

[8]Piette A，Muchirahondo F，Mangezi W，et al. Simulation-based learning in psychiatry for undergraduates at the University of Zimbabwe medical school[J]. BMC Med Educ，2015，15(1)：291.

基金項目：5+3”模式下醫學生實踐教學改革的探索與研究

通訊作者：馮慧芬，E-mail：huifen.feng@163.com。

【中圖分類號】G 642

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.029

(收稿日期：2015-11-20)

(2014XJGLX048 鄭州大學教學改革重點項目)。