大量輸血治療產后出血對患者凝血指標的影響

李鑫

（山西省同煤集團總醫院 輸血科，山西 大同 037003）

產后出血是產后常見的并發癥，往往病情兇險，嚴重者甚至危及產婦生命。輸血治療是治療產后出血的重要方法，但是大量輸血，可能會影響產婦凝血指標，反而影響產婦止血[1]。本研究回顧性分析產后出血采用大量輸血治療患者78例的臨床資料，分析大量輸血治療對產婦凝血指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年月-2015年6月在本院分娩的產后出血患者78例的臨床資料進行回顧性分析，所有納入的研究對象均為產后出血，產后出血≥1 500 ml，患者出現冷汗、頭暈及呼吸困難等癥狀，并給予大量輸血治療。

1.2 治療方法

查明患者產后出血的原因，根據患者具體病因給予相應的止血治療。同時給予輸血治療。先采用林格液2 000 ml擴容。患者有活動性出血，Hb ＜70 g/L，輸注懸浮紅細胞4～6 u。根據檢查結果決定是否輸注冷沉淀、新鮮冰凍血漿及血小板。所有輸注血液成分均由醫院血站提供，嚴格執行《中國輸血技術操作規程》。所有產婦在輸血前及輸血后采集靜脈血，檢測凝血指標。

1.3 檢測指標

采用全自動血細胞分析儀檢測血紅蛋白（hemoglobin, Hb）及血細胞比容（hematocrit,HCT），采用血凝儀檢測患者凝血指標，包括活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen, FIB）、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、凝血酶凝固時間（thrombin clotting time, TT）及血小板計數（platelet count, PLT）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

輸血后患者Hb水平及HCT水平顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.01）；但是凝血相關指標PT、APTT、TT較治療前顯著延長，FIB、PLT顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 輸血前后產婦血凝指標及Hb、HCT變化 （±s）

表1 輸血前后產婦血凝指標及Hb、HCT變化 （±s）

注：?與輸血前比較，P ＜0.05。

時間 例數 PT/s APTT/s TT/s FIB/(g/L) PLT/(×109/L) Hb/(g/L) HCT/%輸血前 78 5.1±1.3 12.3±3.2 1.7±0.4 8.5±1.9 201.8±39.2 85.8±13.1 0.3±0.1輸血后 78 13.9±2.0? 43.8±11.9? 15.9±1.9? 2.1±0.6? 21.4±6.8? 121.2±20.5? 0.5±0.1?

3 討論

產后出血是胎兒娩出后24 h內發生的出血，出血量超過500 ml，大多在產后2 h內發生。分娩后24 h后發生的出血為晚期產后出血，產后1～2周發生的出血為產褥期產后出血。產后出血是導致產婦死亡的主要原因之一，一旦發生產后大出血，往往病情兇險。在我國，產后出血是導致產婦死亡原因中第一位，尤其是在偏遠地區。產后出血的病因主要為子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙等。四大原因可同時存在，也可互為因果。宮縮乏力是導致產后出血的最主要的原因，大約有70%的產后出血是因宮縮乏力導致。產婦過度恐懼、過度緊張，可導致宮縮不協調，宮縮乏力[2]。在生產過程中，因多種原因導致產婦疲勞，全身衰竭，或者產程過快，均可導致收縮乏力；多種原因導致產后肌纖維收縮能力下降，肌纖維受損，導致子宮收縮乏力。子宮肌纖維發育不良、子宮畸形及子宮肌瘤等為子宮因素。胎盤因素大約占所有產后出血病因的20%。凝血功能障礙主要見于羊水栓塞、胎盤早剝及死胎等。第三產程處理不當可導致子宮內 翻。

輸血及輸注血制品是治療低血容量休克的有效方法。產后出血發生失血性休克時，機體首先發生自身輸血，血液在各臟器之間重新分布，以保證重要臟器的血氧供應，發揮代償作用[3]。當機體處于失代償階段時，快速輸注晶體，可以保證組織間隙液體丟失量，維持組織間隙微環境酸堿平衡，而通過輸血提高血紅蛋白濃度，保證組織細胞供氧更為重要，因為當子宮肌纖維嚴重缺血缺氧時，宮縮劑、止血藥物及止血方法均效果不敏感[4]。同時，補充凝血因子，糾正凝血功能，也至關重要[5]。在本次研究中，產后出血患者在輸血后，Hb及HCT水平均顯著升高，但是患者PT、APTT及TT較治療前顯著延長，FIB、PLT顯著下降。大量輸血后，在早期對凝血因子、PLT有稀釋作用，另外，大量出血本身也導致患者損失大量的凝血因子及血小板。因此經過大量輸血后，患者雖然Hb及HCT得到及時改善，但是患者出血情況并沒有得到顯著的改善。通常情況下，出血后短時間內，凝血時間、血小板、纖維蛋白原可短暫下降，隨后逐漸恢復正常，止血后還會迅速上升。當發生休克時，患者出現彌散性血管內凝血。血小板大多在出血停止后第3～5天逐漸恢復。懸浮紅細胞從血庫取出時溫度低，輸注后會導致患者體溫下價，凝血因子、血小板活性下降，導致凝血障礙。在35℃下，PLT會出現歸巢現象，其向脾臟歸隱，循環中PLT顯著下降。而凝血因子最佳活性溫度為37～40℃，當體溫下降時，凝血因子的活性也會顯著下降。另外，低體溫可導致毛細血管收縮，組織進一步缺氧，凝血功能障礙也隨之障礙。因此，在臨床工作中，應嚴格掌握患者的輸血指征，另外，當大量輸注紅細胞時，應聯合輸注新鮮冰凍血漿，補充血小板。輸血時，維持室溫在合適的溫度，血制品可適當進行預熱，但注意時間不能過長，溫度不能超過40℃。輸血時注意對患者保溫，檢測患者血氣。血小板輸注指征包括血小板減少、出血嚴重、預防顱內出血等嚴重并發癥而需輸注血小板及嚴重出血伴血小板功能障礙者。

綜上所述，產后大出血危及產婦生命，在積極治療病因基礎上給予輸血治療，能夠迅速補充Hb，提高攜氧量，但是應嚴密檢測患者輸血前后的凝血因子及血小板水平，預防凝血功能障礙加重情況發生。在臨床工作中，應積極治療可能導致產后出血的疾病，盡量減少產后出血的發生率。

[1]朱正洪, 蘇簡文, 陳麗娟, 等. 產后出血患者大量輸血前后凝血指標的變化[J]. 現代中西醫結合雜志, 2015, 24(17): 1863-1865.

[2]張彩麗. 成分輸血在產后出血患者中的應用效果觀察[J]. 實用婦科內分泌雜志(電子版), 2015, 2(3): 106-107.

[3]伍少瑩, 劉慧姝. 產后出血救治中大量輸血方案[J]. 中華產科急救電子雜志, 2014, 3(4): 8-11.

[4]曹琴艷, 張力, 陳劍, 等. 嚴重產后出血患者的大量輸血治療[J].現代婦產科進展, 2014, 26(2): 124-128.

[5]李華鳳, 劉進. 嚴重產后出血的輸血與輸液管理[J]. 實用婦產科雜志, 2013, 29(8): 573-575.