骨盆骨折致腹膜后大出血的急診介入治療

黃偉浪，林歆

（廣東省東莞市虎門醫(yī)院 放射科，廣東 東莞 523902）

骨盆骨折多出現(xiàn)在交通意外、高處墜落等事故中，為臨床醫(yī)學中一類較嚴重的創(chuàng)傷，嚴重的骨盆骨折往往造成骨盆血管和盆腔器官的損傷，骨盆血管的破損往往可導致腹膜后大出血，使患者快速進入休克狀態(tài)，如處理不當可危及生命以及產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，骨盆骨折導致腹膜后大出血的病死率可達25.1%～39.1%。有報道顯示，應用介入性血管栓塞治療骨盆骨折所致腹膜后大出血，搶救成功率高達95.2%[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年12月-2014年12月收治的骨盆骨折致腹膜后大出血患者55例，部分患者來院時出現(xiàn)血壓下降、四肢濕冷等失血性休克體征，將拒絕行介入治療的25例患者設為對照組，接受介入治療的30例患者設為治療組。對照組男12例，女13例；年齡20～82歲，平均（47.4±4.1）歲。治療組30例，男14例，女16例；年齡21～81歲，平均（46.9±4.3）歲。兩組患者具體受傷情況比較見表1，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

55例患者收住院后即行床邊超聲或快速CT檢查，臨床上均已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克。拒絕行介入治療的25例對照組患者采取常規(guī)搶救措施，治療組迅速實施急診介入治療，具體方法如下：應用Seldinger技術(shù)行側(cè)右股動脈插管，在駕駛安全預警與導航系統(tǒng)（driving safety alerting, DSA）下使用5Fcobra導管行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影確定出血位置和責任血管，診斷明確后先采用明膠海綿顆粒栓塞出血血管，然后分別對兩側(cè)髂內(nèi)動脈主干或后干選用5～10 mm直徑的金屬彈簧圈1～3枚進行栓塞，栓塞后行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影證實無對比劑外漏且出血得到控制即可拔管。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者受傷情況比較 例（%）

2 結(jié)果

治療組患者搶救成功率為96.67%，明顯高于對照組的76.00%，兩組患者搶救成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組失血性休克死亡1例明顯少于對照組的6例（P＜0.05）；治療組患者出現(xiàn)腎功能不全的情況明顯比對照組患者少，兩組患者腎功能不全發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組病患臨床療效對比 例（%）

3 討論

骨盆骨折較容易對臀上動脈造成損傷，其次是髂內(nèi)外動脈、閉孔動脈以及股動靜脈。骨盆骨折治療難處不是骨盆骨折本身，而是盆腔損傷導致的腹膜后出血，和可能出現(xiàn)的其它臟器損傷，在救治過程中一定要分秒必爭[2]。盆腔大出血一般為髂內(nèi)動脈分支出血。必須及時實施血管造影和栓塞，否則出血間歇階段行血管造影結(jié)果大多是呈現(xiàn)陰性。

研究表明,腹膜后是一個潛在的巨大的組織間隙，其容納量可達4 000 ml以上，腹膜后出血早期較難被臨床發(fā)現(xiàn)，當患者已經(jīng)表現(xiàn)為失血性休克而又排除大量胸、腹腔出血時通過超聲或CT等影像學檢查才發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫。當腹膜后出血導致難以糾正的失血性休克時，只有盡快采取有效的止血措施，才可能提高急診搶救成功率[3-4]，降低死亡率，保護腎臟等重要器官的功能。外科手術(shù)治療往往會受到各種條件制約，腹膜后間隙探查創(chuàng)面大、難度高且出血點不容易辨認清楚，強行切開后腹膜有可能反而使出血加重。髂動脈造影可以快速判定有無髂內(nèi)動脈及其分支的損傷，了解血管破損程度以及有無假性動脈瘤、動靜脈瘺等情況，然后進行選擇性栓塞出血血管，即可快速達到止血目的且并發(fā)癥少[3]。在出血保守治療無效時，應該盡快的實施血管造影來確定出血部位，對骨盆骨折大出血治療有很好的指導價值[5]，本研究中對30例骨盆骨折大出血患者實施急診介入治療，在DSA下實施雙側(cè)髂內(nèi)動脈造時可觀察得到病變的血管存在各種程度的造影劑外溢現(xiàn)象，對病變側(cè)髂內(nèi)動脈或其分支實施栓塞治療，取得了較好的效果。

應用明膠海綿顆粒栓塞出血動脈可以立刻阻斷破損口血液外漏，使出血得到及時控制，立刻止血率能夠達90%以上，且明膠海綿系短效栓塞劑，價格便宜，并發(fā)癥少，3周左右可被吸收而使被栓塞血管修復后復通，不至于造成被栓塞器官永久性缺血，而此時皮損血管已經(jīng)修復不在出血，為理想的栓塞材料[6-7]。而雙側(cè)髂內(nèi)動脈或髂內(nèi)動脈后干的永久性栓塞則是為了防止血流沖刷明膠海綿顆粒使血管快速再通以及短期內(nèi)阻止側(cè)枝循環(huán)向破損動脈供血造成出血復發(fā)。

在本研究中，治療組應用急診介入治療的搶救成功率明顯高于對照組保守治療的搶救成功率（P＜0.05），行急診介入治療出現(xiàn)腎功能不全的病例明顯比實施保守治療的病例少（P＜0.05），其原因可能為骨盆骨折大出血的傳統(tǒng)治療方法為進行大量的輸血及補液來改善低血容量性休克，不能使出血得到根本性解決，而且大量的輸血及補液較易造成pH值平衡紊亂，甚至導致心、肝、腎等器官的損害，產(chǎn)生多種并發(fā)癥。而栓塞治療可以從源頭上控制出血，減少輸血輸液量，使休克得到快速糾正，明顯減少多種嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生。

綜上所述，應用急診介入治療骨盆骨折致腹膜后大出血，可明顯提高搶救成功率，方法簡單，創(chuàng)傷小，療效確切，并發(fā)癥少，是急診處理骨盆骨折所致腹膜后大出血的一種非常有價值的搶救手段。

[1]馬超, 白玉, 吳大鵬. 不同類型骨盆骨折與大出血的臨床相關(guān)性研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志, 2012, 22(25): 62-65.

[2]劉振新, 史增元, 尹維剛, 等. 經(jīng)腹膜后間隙搶救骨盆骨折大出血的解剖研究及臨床應用[J]. 中國臨床解剖學雜志, 2014,32(3): 275-279.

[3]游玉峰, 徐明奎, 黃愛軍, 等. 經(jīng)導管髂內(nèi)動脈栓塞治療外傷性骨盆骨折大出血[J]. 放射學實踐, 2010, 25(2): 205-207.

[4]龔輝, 朱東波, 趙輝, 等. 急診介入聯(lián)合外固定支架救治嚴重多發(fā)傷中骨盆骨折伴休克28例分析[J]. 蘇州大學學報(醫(yī)學版),2011, 31(5): 834-835+839.

[5]張東, 張勇, 靳勇, 等. 多發(fā)性骨盆骨折伴大出血休克急診介入的臨床應用價值[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2010, 36(7): 846-847.

[6]葉榮, 嚴懷寧, 張曉峰, 等. 骨盆外固定支架聯(lián)合早期康復治療骨盆骨折66例分析[J]. 重慶醫(yī)學, 2015, 44(27): 3837-3839.

[7]沈國鑫, 余景武, 唐杰, 等. CO_2-DSA在骨盆骨折大出血中的臨床應用[J]. 介入放射學雜志, 2015, 24(8): 713-716.