探討乳管鏡對乳房疼痛患者的診治價值

王鳳姣，于偉偉，劉愛霞，劉玉獻

（河南省安陽市婦幼保健院 乳腺科，河南 安陽 455000）

1988年Teboul等最早使用由關節鏡改進的外徑1.7 mm的硬管內窺鏡，在B超引導下成功地觀察到主乳管腔內病變，開創了內窺鏡觀察乳腺導管的先河[1]。乳管鏡能在電視屏幕上直接觀察乳頭溢液患者乳管上皮及導管腔內情況，追蹤和記錄病變，極大地提高了乳頭溢液患者病因診斷的準確性，為臨床上乳房未觸及包塊但伴乳頭溢液的早期導管內病變的診斷提供了依據[2-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年2月-2015年7月1 200例以乳腺疼痛為主要癥狀患者，均為女性患者，年齡18～69歲，中位年齡43.5歲。

1.2 方法

酒精消毒乳頭（因無乳頭溢液者大部分有明顯分泌物堵塞乳頭開口，清除分泌物后易于辨認乳管開口及插管），患者平臥位，患側術野皮膚常規消毒鋪巾。用5號淚道擴張器擴開乳管，提起乳頭，盡量選擇多個乳管開口，插入4號平針頭，乳管內注入1%利多卡因0.3～0.5 ml，再依次用6～8號擴張器擴開乳管，并適當留置擴張器使乳管充分擴張。將纖維乳管鏡（0.78 mm）置入乳管開口下5～10 mm時，自乳管鏡內自導水孔注入生理鹽水，在監視屏上一邊觀察乳管內腔，一邊緩慢插入，并持續維持一定壓力擴張乳管。充盈滿意后即可見到乳管腔，邊觀察邊緩慢循腔進鏡，至乳管分叉處，調整內鏡與分支開口角度，選擇異常開口，進鏡探查到Ⅲ、Ⅳ級分支乳管。退鏡時采集圖像，整個過程中應捏住乳頭，輕微調整進鏡。乳管鏡檢查同時可行乳管鏡下沖洗，對于管內有積乳、乳管炎等病變在鏡下確診后沖洗液反復沖洗至絮狀物消失乳管內煙霧狀物消失。沖洗液為氯化鈉100 ml+地塞米松10 mg+注射用糜蛋白酶4 000 u。沖洗后按摩排出乳管內液體和空氣，乳頭涂以紅霉素軟膏，24 h內禁浴。

1.3 觀察指標

緩解：經乳管鏡下沖洗治療后，乳房疼痛基本消失或疼痛程度顯著降低；減輕：經乳管鏡下沖洗治療后，乳房疼痛程度有所降低；無效：經乳管鏡下沖洗治療后，乳房疼痛程度未減輕或加重者。有 效率=（緩解+減輕）/樣本數×100%。

2 結果

乳管鏡下乳痛癥類型表現有乳管內占位性病變、乳導管擴張伴積乳、閉塞性乳管炎、乳管擴張性乳管炎、乳房單純擴張和無明顯病變等類型。其中，乳管擴張伴積乳、閉塞性乳管炎和乳管擴張伴乳管炎類型的乳痛癥，采用沖洗方法，治療效果較好；乳管內占位性病變、乳房單純擴張和無明顯病變及的乳痛癥，采用沖洗方法后，治療效果基本無改善。見表1。

表1 鏡下病變的類型及沖洗治療的有效率 例

3 討論

乳房疼痛是乳房疾病三大常見癥狀中的一個重要征象，有時是乳房疾病的唯一癥狀。目前在門診患者中80%都是因為乳房疼痛前來就診[5]，其中大多數患者無乳頭溢液，影像學檢查幾乎均診斷為乳腺增生或乳管擴張，很多患者長期服用各種藥物，效果甚微或無效。國內為便于臨床診療而將其分類為乳痛癥和乳腺囊性增生癥[6]。

自乳管鏡應用于本科室后，通過藥物及理療治療效果差的乳痛癥患者試行乳管鏡檢查與導管內沖洗，結合本院臨床實踐，根據鏡下表現，筆者總結了乳痛癥在乳管鏡下可分為以下幾類：單純性乳管擴張、積乳、乳管擴張性乳管炎、閉塞性乳管炎和乳管內無明顯病變等。

乳管炎患者乳管鏡下表現為主乳管擴張和主乳管周圍炎癥。乳管內腔表面發紅、粗糙，管腔內有較多白色絮狀滲出物和纖維性橋架結構，但沒有明顯的新生物。乳管炎癥多為非細菌性炎癥，一部分為漿細胞性乳腺炎，經乳管沖洗少部分可以治愈。乳管炎癥的病因不明。乳管鏡下一般性炎癥圖像為管腔內存在團塊狀炎性絮狀物、纖維架橋結構、脂類分泌物沉積、正常管壁結構消失以及下游分支開口不光滑。

乳管擴張、積乳、乳管炎及近端乳管閉塞是乳腺疼痛的原因之一，引起乳腺導管分泌物滯留，使導管擴張的發病機理目前仍不清楚，與之有關的因素很多，如炎癥、乳腺退形性病變及乳腺自身免疫功能障礙，這些因素可以導致近端乳管堵塞，局部乳管排乳不暢，分泌物淤滯，阻塞導管使導管擴張，管腔中性脂肪刺激管壁，纖維組織增生，嚴重者破壞管壁，引起管壁毛細血管損害及通透性增加，可導致乳頭溢液。

筆者對乳管鏡治療乳痛癥患者的體會如下：鏡下表現為乳管擴張伴積乳及閉塞性乳管炎、乳管擴張伴乳管炎的乳痛癥患者，經乳管鏡檢、沖洗（生理鹽水+糜蛋白酶+地塞米松）后疼痛緩解明顯，鏡下表現亦逐漸減輕。有作者報道了35例導管炎癥，經乳管鏡沖洗和注藥后，25例治愈；還有學者報道112例，通過灌注治療后，93例停止溢液[7-8]。本院乳管鏡檢查資料也證實了上述療效，對于乳管鏡下無明顯病變的患者部分經沖洗后乳痛減輕，考慮與患者“認為乳管已沖洗干凈，病變解除”的心理作用有關。因而纖維乳管鏡檢查及沖洗不應僅局限于乳頭溢液的患者，還應將部分乳房疼痛與乳頭溢液一樣作為其適應證，只是前者插管更困難，乳頭部開口常被堵塞，故擴管前要仔細清潔乳頭。

總之，對于部分因乳管擴張、積乳、乳管炎及近端乳管閉塞所引起的乳房疼痛的患者，乳管鏡下沖洗可取得較好的治療效果，可作為藥物、理療外的另一種治療手段。但纖維乳管鏡在乳痛癥患者中應用的臨床資料尚少，且存在插管困難和難以選擇待檢乳管的問題，其作為常規檢查的優勢尚不能肯 定。

[1]田蕊. 乳管鏡在治療乳腺導管內乳頭狀瘤手術中的應用[J]. 世界最新醫學信息文摘(電子版), 2015, 15(32): 113-113.

[2]常江, 王穎. 纖維乳管鏡治療急性乳腺炎臨床分析[J]. 包頭醫學院學報, 2015, 31(1): 23-24.

[3]吳紅麗, 余建軍, 鮑山林, 等. 996例纖維乳管鏡診治分析[J].中國微創外科雜志, 2012, 12(11): 1000-1008.

[4]馬立, 汪大田, 陳曦. 纖維乳管鏡在乳頭溢液性疾病中的診斷分析[J]. 中華臨床醫師雜志, 2011, 5(6): 1829-1831.

[5]劉廣舒, 劉鳳茹, 高云, 等. 自然療法治療乳痛癥療效觀察[J].中國誤診學雜志, 2010. 10(28): 6864-6865.

[6]王勇, 張濤. 纖維乳管鏡系統在漿細胞性乳腺炎中的應用[J].廣東醫學, 2014, 35(17): 2808-2808.

[7]吳紅麗, 王霞. 乳管鏡灌注治療良性乳頭溢液 102 例[J]. 寧夏醫學雜志, 2010, 32(6): 544.

[8]劉淼, 周波. 纖維乳管鏡對乳頭溢液的診治價值[J]. 中國全科醫學(醫生讀者版), 2013, 16(10): 26-28.