類風濕關節炎膝關節屈曲攣縮畸形行全膝關節置換術：1例報告及文獻復習

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類風濕關節炎膝關節屈曲攣縮畸形行全膝關節置換術：1例報告及文獻復習

董航，于慶巍*，薛陽，陳昊，紀慶明

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

類風濕性關節炎是累及多器官、多關節的全身免疫系統疾病。膝關節屈曲攣縮畸形是膝關節類風濕關節炎是終末階段。一般將膝關節屈曲畸形角度大于30°定義為：重度畸形。全膝關節置換術是治療類風濕關節炎膝關節屈曲攣縮畸形的唯一有效方法。屈曲畸形的角度越大，手術的難度越大，術后出現并發癥的概率越高。屈曲攣縮角度大于90度的畸形十分罕見，手術中如何完成軟組織平衡、假體的選擇及術后功能鍛煉等都是十分艱難的問題。我們報道1例類風濕關節炎膝關節重度屈曲攣縮畸形行全膝關節置換術的病例。探討全膝關節置換手術對于重度膝關節畸形治療上存在的相關問題。

1臨床資料

1.1一般資料

女性患者，57歲，于2013年2月因膝關節疼痛腫脹，無法行走7年就診我院骨科?；颊哳愶L濕病史20余年，膝關節活動度：左側：90°-120°；右側為90°-110°。膝關節HSS評分：左側24分；右側22分。

1.2查體及輔助檢查

雙髖及雙踝關節活動度未受限。兩側膝關節周圍肌肉及肌腱攣縮，緊張且彈性差。患者雙手天鵝頸樣畸形，全身多處關節疼痛。因患者膝關節屈曲畸形嚴重，活動度小，無法行進一步膝關節查體。術前拍攝下肢全長X線片(圖1)及膝關節正側位X線片(圖2)。雙膝因無法伸直進入CT及MRI機器完成進一步影像學檢查。

1.3手術操作

全麻后，患者取仰臥位，嘗試屈伸右膝關節，膝關節活動度未見改善，右下肢氣囊充氣止血后手術。取右側膝關節正中入路，取髕旁內側入路打開關節囊，繼續顯露股四頭肌內側頭及髕腱止點，外翻髕骨。切除半月板及前后交叉韌帶，松解內外側副韌帶及后方關節囊，脛骨及股骨遠端各截骨9 mm后，嘗試屈伸膝關節失敗。向股骨近端及脛骨平臺松解關節囊，屈曲膝關節并測量屈曲關節間隙，因腘繩肌肌腱纖維化，股骨及脛骨截骨端折頂，屈曲范圍：90°-120°(圖3)。將脛骨截骨至腓骨小頭水平，屈伸膝關節仍嚴重受限。延長股骨端手術切口，分離皮下組織及肌肉，于股骨髁上8 cm處橫行截斷股骨，將股骨干近端短縮截骨2 cm。安裝cck股骨及脛骨平臺假體試模及墊片試模，膝關節屈伸范圍：30°-120°。依試模安裝股骨及脛骨假體，使用8孔限制性接觸鎖定鋼板將安裝完假體的股骨髁與股骨干固定。使用2枚螺釘將內側副韌帶附著骨快重新于股骨髁上。術后支具保持患肢30°固定。術后拍攝下肢全長X線片，右側下肢力線基本正常。

2術后治療及隨訪

術后3日換藥見切口皮膚愈合良好，開始行CPM功能鍛煉。術后3個月復查，股骨截骨端骨折線清晰可見，骨折未愈合。術后5個月復查骨折線模糊，骨痂形成(圖4)。囑患者右下肢直腿抬高練習及屈曲功能鍛煉，被動屈曲膝關節活動度為：10°-100°，主動活動度：30°-100°(圖5)。術后9個月復查膝關節X線片：骨折線模糊，假體位置良好。膝關節主動活動度：20°-100°，膝關節被動活動度：5°-100°。膝關節HSS評分：34分。因左下肢未行手術，現患者仍無法行走，但在他人攙扶下，右下肢可持續直立20 min?；颊邔τ谑中g療效滿意。

3討論

術前查閱關于類風濕關節炎膝關節屈曲攣縮畸形的文獻，討論的問題集中于全膝關節置換術中軟組織如何平衡，鉸鏈型膝關節假體在手術中的應用，常規膝關節假體在治療輕度膝關節屈曲攣縮中長期療效觀察。對于屈曲攣縮畸形大于90°，膝關節活動度只有20°的罕見病例未見發表的文獻。①軟組織松解平衡：對于屈曲畸形小于30°的患者，大多數頭水平，股骨端到達髁上8 cm，并將內側副韌帶連同附著處骨塊鑿除，膝關節屈伸角度仍然無法滿足手術要求。對于重度膝關節屈曲攣縮畸形如何進行軟組織松解還值得我們繼續探討。②截骨量的多少：屈曲攣縮畸形的截骨量較正常骨關節炎行全膝關節置換術截骨量多。術中我們將脛骨平臺截骨至腓骨小頭水平，股骨遠端截骨2 cm，仍不能伸直膝關節，繼續按照常規操作截骨非常可能造成腓總神經的損傷及股骨髁骨量的不足。③腘窩神經及血管的牽拉損傷：長時間的疾病侵染及屈曲攣縮，患者膝關節周圍肌肉及肌腱纖維化嚴重，缺少彈性。如果沒有做好軟組織松解及適當的截骨，強行伸直膝關節，腘窩的神經血管損傷在所難免。④鉸鏈型或腫瘤型膝關節假體的：對于重型的膝關節屈曲攣縮畸形，鉸鏈型或腫瘤型膝關節假體是一個可期待的選擇，但有其自身缺點，包括：假體長期的穩定性，假體周圍感染的可能性增大，假體周圍骨折的發生及術后大腿疼痛等。⑤術后功能鍛煉：膝關節重度屈曲攣縮的患者，術后功能鍛煉的強度，需要醫生根據患者自身情況及屈曲程度靈活掌握。術后即刻行高強度的，大角度的膝關節屈曲功能鍛煉勢必造成腘窩的神經血管的損傷。⑥對于重度的屈曲攣縮：Ⅰ期行膝關節周圍軟組織松解，Ⅱ期行膝關節置換術可能是一個比較好的治療策略，但這需要更多的醫療費用投入。對于依從性較差或經濟條件不好的患者，這可能是個難題。

圖1患者的雙下肢全長X線片圖2患者右側膝關節側位X線片，因患者無法屈伸膝關節只有在極度屈髖的體位下拍攝

圖3脛骨及股骨遠端各截骨9 mm后，嘗試屈伸膝關節失敗。繼續向股骨近端及脛骨平臺松解關節囊，股骨及脛骨截骨端折頂，屈曲范圍：90°-120°

圖4　術后9個月復查，骨折線模糊，假體位置良好

作者認為：經過松解緊張的側副韌帶及后方關節囊，都可以達到很好的軟組織平衡。手術當中我們進行了廣泛的軟組織剝離，剝離區域到達脛骨端腓骨小

圖5　術后5個月復查主動活動度：30°-100°

針對這一病例，我們行膝關節表面置換術聯合股骨髁上截骨治療患者的膝關節屈曲攣縮畸形，術中及術后我們發現許多問題及失誤，①因屈曲攣縮畸形嚴重，膝關節無法進入CT及MRI等機器，術前對于此類患者的影像學資料明顯不足。對于軟組織的攣縮程度無法進行評估。即使具有正常的X線片，因為膝關節屈曲造成的密度影重疊，給出的影像學所能給予的信息仍然有限。沒有良好的影像學資料，我們無法進行很好的術前設計。對于軟組織攣縮及膝關節僵硬的認識不夠，使我們術前沒有準備鉸鏈型或腫瘤型膝關節假體。②股骨遠端及脛骨近端進行大量的截骨，致使無法準確的控制關節線。術后患者出現髕骨下移，伸膝裝置無力，患者術后主動膝關節活動度變小。但患者術前已存在股四頭肌萎縮，經9個月的下肢功能鍛煉，右側股四頭肌萎縮的狀態有所改觀，右膝關節活動度也不斷增大。③假體植入物的增多使得手術時間延長，術后感染可能性。對于軟組織的廣泛剝離，使得股骨髁上截骨出愈合出現延遲，患者術后3個月復查，仍可見清晰骨折線，直到術后5個月復查才出現骨痂。

對于類風濕關節炎膝關節屈曲攣縮畸形，行膝關節置換術是改善患者生活質量，治療患者疾病的唯一有效方法。但對待重度屈曲攣縮畸形的患者，我們要尤其慎重。我們有時無法獲得更加完備影像學資料；術中需要廣泛的軟組織松解和更多的截骨量；對于假體的準備，應該常規準備鉸鏈型或腫瘤型假體；術后的功能鍛煉需要根據患者的自身情況及術前屈曲攣縮的角度靈活掌握。膝關節表面置換術聯合股骨髁上截骨治療類風濕關節炎膝關節屈曲攣縮畸形是一個新的嘗試，我們將密切關注該患者日后的膝關節功能變化。希望此種手術方式給予大家一個啟迪。

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(收稿日期：2014-12-20)

文章編號：1007-4287(2016)02-0320-03

*通訊作者