14例尿毒癥透析患者冠脈搭橋手術臨床分析

劉偉，曹建軍，胡小平，王宏宇，陳浩D

(1.湖北醫藥學院附屬東風醫院心胸大血管外科，湖北 十堰 442008；2武漢大學人民醫院心血管外科，湖北 武漢 434000)

14例尿毒癥透析患者冠脈搭橋手術臨床分析

劉偉1，曹建軍1，胡小平2，王宏宇1，陳浩1D

(1.湖北醫藥學院附屬東風醫院心胸大血管外科，湖北 十堰 442008；2武漢大學人民醫院心血管外科，湖北 武漢 434000)

目的 探討尿毒癥透析患者合并冠心病的外科治療方法及其治療效果。方法2009年1月至2014年12月東風汽車公司總醫院心胸大血管外科對14例尿毒癥透析合并冠心病患者實施冠狀動脈旁路移植術(CABG)。尿毒癥透析患者中慢性腎功能衰竭13例，急性腎功能衰竭1例，合并室壁瘤1例；3例采用非體外循環心臟不停跳冠脈旁路移植術(OPCABG)，11例采用體外循環下冠狀動脈旁路移植術(CCABG)，前降支均采用左乳內動脈(LIMA)作為橋血管，移植血管1～4支；同期行室壁瘤折疊術1例。比較術前、術后2周及術后一年患者的左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左室射血分數(LVEF)、NYHA心功能分級、血肌酐(Cre)、血尿素氮濃度(BUN)等指標，并評價手術治療效果。結果所有患者均手術成功，術后2例出現重癥感染。14例患者術后隨訪1～3年，1例于術后27個月因重癥感染死亡。未見其他并發癥和死亡病例。術后2周，患者NYHA心功能分級為Ⅱ級(M=Ⅱ)，LVEF、LVEDD、Cre、BUN等指標與術前比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后1年，患者NYHA心功能分級為Ⅰ級(M=Ⅰ)，較術后2周顯著改善(P＜0.05)；LVEF為(55.74±7.84)%、LVEDD為(50.21±5.28)mm，較術前的(51.23±6.46)%和(56.73±6.33)mm均改善(P＜0.05)，而Cre、BUN等指標與術前比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論尿毒癥透析患者合并冠心病行CABG風險較大，經過嚴格的術前評估、充分的冠狀動脈再血管化，并加強圍手術期管理，可取得滿意療效。

冠心病；尿毒癥；透析；冠狀動脈旁路移植術

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是尿毒癥患者有效治療的方法之一，隨著透析技術的不斷進步，維持性血液透析患者的生存時間、生活質量得以不斷提高。然而，長期血液透析患者易出現心血管轉移性鈣化，特別是冠狀動脈鈣化的幾率明顯升高[1]，合并冠心病的概率高達40%～70%[2]，冠狀動脈鈣化引起心肌缺血，可導致心律失常、心功能衰竭甚至猝死，嚴重影響患者預后，其5年生存率明顯下降[3]。尿毒癥透析患者合并冠心病后采取冠狀動脈旁路移植術(CABG)，可改善預后[4]。2009年1月至2014年12月，東風總醫院心胸大血管外科共對14例尿毒癥透析合并冠心病患者實施CABG，取得了滿意的效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2014年12月我科共收治14例尿毒癥透析合并冠心病患者，其中男性10例，女性4例；體重43～82 kg，平均(56.4±12.3)kg；年齡43～72歲，平均(58.6±6.3)歲；所有患者均表現出典型胸痛癥狀。14例患者中，慢性腎功能衰竭13例[均長期規律透析，每周2～3次，術前維持性透析時間為14～143個月，平均(63±17.2)個月，急性腎功能衰竭1例(每日透析一次)；合并先天性多囊腎病2例，糖尿病腎病4例，腎移植術后移植腎衰竭2例，高血壓腎病6例；10例通過動靜脈瘺穿刺透析，2例通過長期透析導管透析，2例通過股靜脈臨時置管透析。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)3例，心梗距手術時間為(12.2±4.2)d；ST段抬高型心肌梗死(STEMI)1例合并左心室室壁瘤形成，心梗距手術時間為32 d；不穩定型心絞痛10例。術前心功能分級(NYHA分級)為Ⅱ級3例，Ⅲ級9例，Ⅳ級2例，平均為Ⅲ級(M=Ⅲ)。術前均完善血常規、肝腎功能電解質、凝血功能、心臟超聲、冠狀動脈造影等檢查，并評估患者心肺功能。術前冠脈造影顯示前降支單支病變2例，冠脈2支病變3例，冠脈多支病變8例，其中合并左主干病變1例，均存在不同程度冠狀動脈鈣化。術前一周內心臟彩超檢查，左室射血分數(LVEF)為40%～57%，平均(51.23±6.46)%；術前左室舒張末直徑為(LVEDD)mm，平均(56.73±6.33)mm。術前1 d外周靜脈血檢查，血紅蛋白為(83.4～94.5)g/L，平均(87.8±3.96)g/L；血小板為(75.3～238.4)×109/L，平均(143.5±53.2)×109/L；血鉀濃度為(3.5～5.6)mmol/L，平均(4.48±0.98)mmol/L；血肌酐(Creatinine，Cre)濃度為157～690 μmol/L，平均(461±72.6)μmol/L；血尿素氮(BUN)濃度為6.3～19.6 mmol/L，平均(11.4±5.74)mmol/L。

1.2 手術方法 所有患者均行氣管插管靜脈復合麻醉，常規游離左乳內動脈(LIMA)，移植血管多于1支者取大隱靜脈(SV)備用。(1)行體外循環下冠狀動脈旁路移植術(CCABG)11例：胸骨正中切口開胸，仔細探查心臟及冠狀動脈情況，全身肝素化后(肝素劑量為3 mg/kg)常規經升主動脈、右心耳分別插管建立體外循環；主動脈阻斷后經根部順行灌注冷血心臟停跳液，在心臟停搏下用7-0 Prolene線連續縫合完成全部遠端各吻合口。近端口吻合采取部分鉗夾，升主動脈用6-0 Prolene線連續縫合完成。開放升主動脈，心臟復跳后，檢查橋血管通暢情況及吻合口周圍有無滲血，各項指標正常，撤機，魚精蛋白中和肝素，徹底止血后關胸。(2)行非體外循環下冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)3例：切口及探查同體外循環下手術，在左心室側面和后下方縫合心包壁層牽引線，拉緊固定后懸吊抬高心臟，充分暴露擬搭橋的前降支、鈍緣支、后降支和左室后支等靶血管。全身肝素化(1 mg/kg)后以心臟穩定器固定心臟局部。遠端吻合口用7-0 prolene單根雙頭線連續縫合，側側吻合采用菱形吻合(橋的長軸垂直于冠脈切口，端側吻合則長軸平行)。吻合時局部吹CO2顯露，并采用分流栓技術。近端口吻合時，鉗夾升主動脈側壁，將動脈收縮壓控制在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，用6-0 Prolene線吻合。檢查橋血管通暢情況及吻合口周圍有無滲血。魚精蛋白中和肝素。徹底止血后關胸。(3)體外循環下“三明治”法室壁瘤折疊術1例：瘤體直徑約3 cm，剪取長約4 cm毛氈片2條，沿左心室長軸將氈條置于瘤體外緣，于瘤壁外正常心肌組織處進針，以2-0 Prolene線第一層連續水平褥式縫合夾閉瘤體，第二層行簡單連續縫合加固。

1.3 觀察指標 術前1周內心臟彩超測量左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期直徑(LVEDD)；評估心功能分級；術前1 d外周靜脈血檢查血紅蛋白、鉀離子、Cre、BUN及血小板計數指標，術后當天每2 h復查上述指標一次。術后2周復查上述指標；術后隨訪，注意觀察患者有無心衰、心絞痛癥狀，術后一年復查心臟彩超評估LVEF、LVEDD，評價心功能分級，復查Cre、BUN等指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料呈正態分布以均數±標準差(±s)表示，相關變量采用t檢驗，呈非正態分布采用中位數(M)表示，進行非參數檢驗；計數資料采用例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 所有患者手術均獲成功。前降支均采用左乳內動脈作為橋血管，移植血管1～4支(M=3)。體外循環手術組體外循環時間(93±17.5)min，主動脈阻斷時間(60.2±13.3)min。

2.2 術后并發癥及處理 術后血胸2例(1例為靜脈橋分支結扎線脫落；1例為術前血小板低，術后胸骨后滲血)，術后出現重癥感染2例，給予敏感抗生素治療后治愈；1例移植腎衰竭患者術后長期發熱，給予停用藥物他克莫司，并以亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素及卡泊芬凈聯合靜脈滴注后控制；術后房顫8例，給予減慢透析時超濾速率、減少超濾量及藥物對癥治療后好轉。術后常規口服拜阿司匹林、波立維抗血小板治療。術后脫離呼吸機時間為(17.4±6.1)h，ICU滯留時間為(49.3±13.6)h。

2.3 術后透析情況 術后進行床旁透析，首次透析距手術結束時間(12.5±3.2)h，5例患者術后8 h內進行首次床旁透析，最短時間為術后2 h透析。術后8 h后透析患者其術后48 h引流量為(635±143.9)ml，較術后8 h內透析患者(928±162.7)ml明顯減少(P＜0.05)。術后5 d內每日透析一次，5 d后根據病情改為每2 d透析一次。

2.4 術后隨訪情況 術后14例患者定期隨訪1～3年，平均(35.3±11.6)個月。1例于術后27個月因重癥感染死亡。術后2周、術后1年分別復查心臟彩超。術后2周患者LVEF、LVEDD較術前無明顯改善(P≥0.05)；術后1年患者LVEF、LVEDD較術前明顯改善(P＜0.05)。心功能分級術后2周(M=Ⅱ)、術后1年(M=I)，較術前(M=3)明顯改善。血肌酐、尿素氮指標術后2周、術后1年與術前相比較差異無統計學意義，見表1。

表1 各時間點心功能、腎功能相關指標比較(±s，n=14)

表1 各時間點心功能、腎功能相關指標比較(±s，n=14)

注:與術前比較，aP＜0.05；與術后2周比較，bP＜0.05。

時間LVEF%LVEDD(mm)NYHA Cre(μmol/L)BUN(mmol/L)術前術后2周術后1年51.23±6.46 50.14±5.93 55.74±7.84ab56.73±6.33 54.77±5.92 50.21±5.28abⅢⅡaⅠab 461±72.6 487±92.3 453±97.6 11.4±5.74 12.7±6.44 10.6±4.87

3 討 論

尿毒癥患者由于維持性血液透析、腎移植技術的開展得以延長生存時間，但由于同時合并糖尿病及轉移性鈣化使得MHD患者冠心病發病概率高達40%～70%[2]。心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)如高血壓、高血脂等是MHD患者的主要死亡原因[5]。血管鈣化是MHD患者死亡的重要預測指標[6-8]。

與普通冠心病患者一樣，冠脈介入治療、冠脈搭橋手術是嚴重冠脈病變血運重建的有效手段。冠脈搭橋的手術適應證對于重癥患者與普通患者并無差異，但由于維持性血液透析患者長期處于慢性炎癥狀態，基礎疾病多，心肺儲備功能下降，術前一般狀況相對差(包括輕度貧血、血小板減少、低蛋白血癥、體質差、長期疾病所致焦慮等精神狀態等)，術后自動容量調節功能缺乏，手術風險大，特別是在異體腎移植狀態患者中[9]。但術前病情的全面評估、手術適應證的把握、嚴格的圍手術期管理均有助于提高手術成功率及改善預后[4]。本組病例中患者經冠脈搭橋手術后心功能明顯改善，生活質量顯著提高，取得了滿意效果。而圍手術期的管理是手術成功的關鍵，按照術前準備、術中管理、術后管理總結相關經驗。

除常規CABG術前準備外，還應強化術前透析。充分透析、預防和減少尿毒癥患者心血管并發癥的發生是改善患者生存率和生活質量的重要措施[10]。術前2～3 d每日連續規律透析，利于減輕容量負荷，改善心肺功能，特別是對于心功能衰竭患者。同時，通過透析盡可能把血鉀濃度調整到正常偏低的水平，使得術中、術后有更好的血鉀濃度貯備空間；特別是在OPCABG患者中更為重要，可避免術中心律失常，減少術中緊急透析等情況。對于血小板低及未停抗血小板藥的患者應備血小板，于術中或術后及時輸入。腎衰患者多合并有貧血，術前血紅蛋白多在90 g/L左右，術前無需處理，待術中復查后進一步處理。術前3 d停用促紅細胞生成素，避免術中血液黏稠。術前血小板明顯稍低的患者術前補充血小板有增加術前心梗風險，應該停機后復查血小板，如血小板低于50×109/L應及時補充，以減少出血的風險。

狹窄的冠狀動脈充分再血管化、左心室功能恢復是改善冠心病患者預后的關鍵[11-12]。本組均選用LIMA與前降支搭橋，合并有室壁瘤者積極處理以恢復左心室功能。對于需行多支血管橋患者，傾向于選擇CCABG，有以下優點：(1)可使再血管化更充分，獲得更好的遠期預后[13]；(2)長期腎功能衰竭患者，心臟負荷重，心臟擴大，非體外循環搭橋移動心臟過程中易出現心律失常、循環不穩定，有心跳驟停可能，而體外循環可減少上述風險；(3)通過體外循環可調節術中血鉀濃度、容量，對麻醉要求相對偏低。本組3例患者術前透析后血鉀控制在4.0 mmo/L以下，且血管橋為1～2支，故采用OPCABG。體外循環過程中應根據血紅蛋白水平、紅細胞比容預充紅細胞及血漿，不預充含鉀液體，術中全程超濾，調整容量平衡及血鉀濃度；體外循環停機時，保持血紅蛋白在90 g/L左右，血鉀濃度盡可能調整到正常偏低的水平，中心靜脈壓(CVP)維持在3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，給術后早期補液留有空間。體外循環停機后，麻醉醫師在能維持血壓、心率穩定的基礎上做到“盡量少輸液體，盡量輸入膠體，避免輸入庫存血”，不能按照常規的思維以CVP評估補液量。

術后透析是手術后康復的關鍵。患者術后的血容量及血鉀濃度的調整完全依賴透析。但透析會造成體溫下降及凝血因子消耗，增加出血風險。本組術后8 h內透析患者在術后48 h的引流量明顯高于8 h后透析患者；2例患者在術后2 h、3 h進行首次透析，其引流量明顯偏多。因此術后首次透析的時間應盡可能延后。通過手術中體外循環超濾、術中嚴格的液體管理，術后首次透析大多可在8 h后進行。對血鉀偏高的患者則應盡早透析，以免誘發心跳驟停。尿毒癥患者對高鉀血癥耐受較高，通常當血鉀達6.0 mmol/L或明顯容量負荷過重時進行透析。術后5 d每日透析一次，盡量減輕前負荷，減少心肺部并發癥。5 d后根據病情改為每2 d透析一次并適時調整，本組1例患者每日透析持續5 d后改為隔日透析后，咳嗽咳痰，胸片表現為心影增大、肺淤血，改為每日透析后癥狀很快緩解。

腎衰患者由于水鈉潴留、肺淤血、免疫力低下等原因，容易并發房顫、肺部感染甚至膿毒血癥。透析是預防的重要措施，同時應用廣譜抗菌素，盡早脫離呼吸機可減少交叉感染。本組病例術后出現重癥感染2例，給予敏感抗生素治療后治愈；1例移植腎衰竭患者術后長期發熱，考慮長期服用抗排斥藥物及透析管感染，給予停用他克莫司，并亞胺培南西司他丁鈉、萬古霉素及卡泊芬凈聯合靜脈滴注后控制；術后房顫8例，給予減慢透析時超濾速率、減少超濾量及藥物對癥治療后好轉。

尿毒癥透析患者合并冠心病行冠脈搭橋的手術風險較大，但經過全面的術前評估、嚴格的手術適應證把握、充分的冠狀動脈再血管化，加強圍手術期管理，可改善患者生存質量，延長存活時間，取得滿意的療效。

[1]楊艷,董莘,敖國昆,等.尿毒癥與非尿毒癥患者胸部CT心血管鈣化的對照研究[J].中國醫學裝備,2015,12(2):62-64.

[2]Goodman WG,Goldin J,Kuizon BD,et al.Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis[J].N Engl J Med,2000,342(20):1478-1483.

[3]Chiu YW,Jiwakanon S,Lukowsky L,et al.An update on the comparisons of mortality outcomes of hemodialysis and peritoneal dialysis patients[J].Semin Nephrol,2011,31(2):152-158

[4]Gelsomino S,Da CP,Frassani R,et al.Coronary artery bypass grafting in patients with dialysis-dependent renal failure:ten-year results [J].Ital Heart J,2001,2(5):379-383

[5]徐豐博,孫懿,王銀娜,等.維持性血液透析患者冠狀動脈鈣化的相關因素分析[J].首都醫科大學學報,2015,36(4):630-633.

[6]Chen Z,Chen X,Xie J,et al.Fibroblast growth factor 23 is a predictor of aortic artery calcification in maintenance hemodialysis patients [J].Ren Fail,2013,35(5):660-666.

[7]Moldovan D,Moldovan I,Rusu C,et al.FGF-23,vascular calcification,and cardiovascular diseases in chronic hemodialysis patients[J]. Int Urol Nephrol,2014,46(1):121-128.

[8]Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD-MBD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation,prevention,and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder[J].Kidney Int Suppl,2009,113:S1-130.

[9]吳新蓮,唐盛,閉閔,等.血液透析濾過改善尿毒癥患者心臟功能的療效觀察與護理[J].海南醫學,2010,21(19):140-141.

[10]de Souza DD,Gerola LR,Hossne NJ,et al.Myocardial revascularization in renal transplant patients[J].Arq Bras Cardiol,2002,79(5): 476-483.

[11]Takagi H,Watanabe T,Mizuno Y,et al.A meta-analysis of adjusted risk estimates for survival from observational studies of complete versus incomplete revascularization in patients with multivessel disease undergoing coronary artery bypass grafting[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2014,18(5):679-682.

[12]Raza S,Sabik JR,Masabni K,et al.Surgical revascularization techniques that minimize surgical risk and maximize late survival after coronary artery bypass grafting in patients with diabetes mellitus[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(4):1257-1264,1264-1266

[13]Takagi H,Umemoto T.Worse long-term survival after off-pump than on-pump coronary artery bypass grafting[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(5):1820-1829.

Clinical analysis of coronary artery bypass grafting in uremic patients during hemodialytic treatment.

LIU Wei1, CAO Jian-jun1,HU Xiao-ping2,WANG Hong-yu1,CHEN Hao1.1.Department of Cardiothoracic Surgery,Dongfeng General Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,Hubei,CHINA;2.Department of Cardiovascular Surgery, Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 434000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical treatment methods for uremic patients with coronary heart disease(CHD)on maintenance hemodialysis.MethodsFourteen patients with uremia and CHD on maintenance hemodialysis were operated with coronary artery bypass grafting(CABG)from January 2009 to December 2014 in Dongfeng General Hospital.Among the 14 patients,there were 13 patients of chronic renal failure,1 patient of acute renal failure, with one patient complicating ventricular aneurysm.Three patients were treated with off-pump CABG(OPCAB),and 11 patients were treated with conventional CABG(CCABG),all using left internal mammary artery(LIMA)as grafts and with 1～4 graft vessels.One patients received placation for ventricular aneurysm.The left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD),left ventricular ejection fraction(LVEF),New York Heart Association(NYHA)heart function classification,Serum creatinine(Cre)and blood urea nitrogen(BUN)were compared in all patients before operation,2 weeks after operation and 1 year after operation.The curative effects of surgical treatment were evaluated.ResultsAll the 14 patients were successfully operated,and 2 patients obtained severe postoperative infection after operation.During the follow-up of 1～3 years,one patient died of severe infection 27 months after operation,and the rest all developed well.Two weeks after operation,NYHA heart function classification wasⅡ (M=Ⅱ),and the levels of LVEF,LVEDD,Cre, BUN showed no significant difference compared with the levels before operation(P≥0.05).One year after operation, NYHA heart function classification wasⅠ(M=Ⅰ),which were significantly improved than that of two weeks after operation.LVEF and LVEDD one year after operation were significantly improved compared with those before operation[(55.74±7.84)%vs(51.23±6.46)%,(50.21±5.28)mm vs(56.73±6.33)mm,P＜0.05],while Cre and BUN showed no significant difference between one year after operation and before operation(P≥0.05).ConclusionThere is ahigh risk for patients with uremia and CHD on maintenance hemodialysis to accept CABG.Rigorous preoperative evaluation,adequate coronary revascularization and perioperative period management should be performed to achieve a satisfactory efficacy.

Coronary heart disease;Uremia;Hemodialysis;Coronary artery bypass graft

R692.5

A

1003—6350（2016）04—0567—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.018

2015-08-18)

中央高校基本科研業務費專項資金項目青年教師資助項目(編號：2042014kf0117)；湖北省十堰市科技局指導項目(編號：ZD 2012035]

陳浩。E-mail：xwkchen@163.com