后外側入路治療踝關節骨折臨床分析

肖詩梁，鄒隆強，蔡幸健，曾廣軒，陳少健，鄧　剛，楊康華

(贛州市人民醫院關節外科，江西　贛州　341000)

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后外側入路治療踝關節骨折臨床分析

肖詩梁，鄒隆強，蔡幸健，曾廣軒，陳少健，鄧剛，楊康華

(贛州市人民醫院關節外科，江西贛州341000)

摘要:目的：探討后外側入路切開復位內固定踝關節骨折的治療效果。方法：回顧性分析我院2010年7月～2013年8月收治的踝關節骨折63例，采用后外側入路切開復位內固定治療。結果：術后隨訪8～36月，平均12月，術后未發生骨折延遲愈合、骨不連、畸形愈合、螺釘鋼板斷裂等并發癥，按照AOFAS足踝評分系統評分，本組病例95～100分27例，90～95分30例，80～90分6例，平均95.7分，優良率90.47%。結論：后外側入路治療踝關節骨折可取得滿意的骨折復位及臨床療效。

關鍵詞：踝關節骨折；后外側入路

踝關節骨折是涉及關節面的復雜骨折，其損傷機制較復雜，需要解剖復位及堅強內固定，并早期康復功能鍛煉，促進關節功能的恢復。踝關節骨折的發生率1/800，并主要集中在高能量損傷的青年男性患者及低能量損傷的老年女性患者，踝關節骨折的治療可以保守或者手術治療[1]。踝關節骨折的手術治療方式主要有1/3管型鋼板，腓骨遠端解剖板、重建板，克氏針，張力帶，髓內釘，螺釘等。本組63例患者采用后外側入路切開復位內固定，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組63例閉合性踝關節骨折，男35例，女28例，年齡19～55歲。外傷原因：車禍傷32例，扭傷13例，重物壓傷7例，高處墜落傷11例；雙踝骨折35例，三踝骨折28例；旋后外旋型23例，旋前外旋型18例，旋前外展型13例，旋后內收型9例。術前均完善三維CT、下肢深靜脈彩超檢查，外傷距手術時間為5～13天，平均7.6天。

1.2治療方法手術采用漂浮體位，采用連續腰硬外麻醉或全麻，麻醉開始后，靜脈滴注抗生素預防傷口感染，常規在氣囊止血帶控制下手術，采用標準的踝關節后外側入路，切口沿跟腱外側與腓骨后緣之間的中心走形，長度根據腓骨骨折固定的需要，長約8～15 cm，切口皮膚，皮下組織及深筋膜，保護好腓腸神經及小隱靜脈，顯露腓骨長短肌腱，將腓骨長肌腱牽向外側顯露外踝骨折端，沿長屈肌外緣分離至脛骨后方，顯露踝關節后側關節囊及后踝。三踝骨折患者，首先復位的是外踝，根據術前分析的Lauge-Hansen分型，逆損傷機制復位，解剖復位外踝并臨時固定，檢查后踝及下脛腓聯合韌帶是否損傷，如后踝骨折解剖對位，用1/3管型鋼板或加壓鋼板固定外踝，再次檢查后踝關節面，對于累及1/4以上脛距關節面的后踝骨折，解剖復位后橈骨遠端T型板固定或2枚4.5 mm松質骨螺釘固定，外踝骨折解剖復位后，改仰臥位，內踝骨折大部分情況下已經復位，閉合復位后常規用1～2枚4.5 mm松質骨螺釘垂直骨折線固定，內踝骨塊較小可選擇張力帶克氏針內固定。骨折復位固定完成后踝關節內旋20°位X線檢查骨折復位固定應符合：①關節間隙均等及平行；②脛腓連線完整；③距骨外側和腓骨尖部形成圓弧線完整。行踝關節應力實驗及應力位攝片，判斷下脛腓韌帶的穩定性，對于合并下脛腓聯合損傷的患者，應在踝關節功能位，平行脛骨下關節面于脛距關節面上方2～3 cm處用1或2枚皮質骨螺釘自后外向前內25°～30°穿入，螺釘穿透3層骨皮質。

1.3術后處理術后常規石膏托踝關節功能位固定4周，術后患肢三角架抬高消腫，給予預防感染，常規鎮痛等治療，術后1周開始踝關節背伸，跖屈功能鍛煉，每天3次，每次30分鐘，術后定期攝片復查，大約6～8周扶拐逐漸負重行走，術后8周取出下脛腓固定螺釘。

2結果

術后所用患者均Ⅰ期愈合，無深部感染及骨髓炎的發生，術后隨訪8～36月，平均12月，骨折均愈合，愈合時間10～16周，無畸形愈合，螺釘鋼板斷裂等并發癥，完全負重行走時間為12～17周，按照AOFAS足踝評分系統評分，本組病例95～100分27例，90～95分30例，80～90分6例，平均95.7分，優良率90.47%。

3討論

踝關節是人體最大的負重關節，踝關節組成復雜，由骨性結構脛腓骨遠端，距骨及韌帶結構下脛腓復合體，內外側韌帶系統構成，踝關節的運動由圍繞橫軸的跖屈，背伸活動，圍繞縱軸的內旋，外旋活動，圍繞矢狀軸的內翻外翻活動。踝關節骨折的分型較多，主要有(1)Lauge-Hansen，(2)Danis-Weber，(3)AO-OTA分型，臨床最實用的是Lauge-Hansen，因為其解釋了踝關節骨折的受傷機制及指導骨折的復位治療。踝關節骨折是關節內骨折，需要解剖復位，若復位不良或復位丟失，將帶來后期的創傷性關節炎，長期慢性疼痛，增加患者痛苦及負擔。踝關節承擔人體重量，人體行走和跳躍最重要的背伸和跖屈都依賴踝關節完成，內固定術后早期的康復功能鍛煉，預防關節僵硬。

后外側入路比傳統入路治療踝關節骨折具有良好的手術視野，可同時顯露外踝及后踝的骨折，直視下解剖復位外后踝關節面骨折并堅強的固定，有利于早期康復功能鍛煉，減少創傷性關節炎的發生。Mingo-Robinet等[2]研究發現后外側手術入路治療踝關節骨折的療效至少優于其他手術入路，樊健等[3]采用后外側入路在老年骨質疏松患者的治療中取得了良好的療效。后外側入路顯露后外踝的時候需要避免醫源性的腓腸神經損傷，要求手術者要有豐富的經驗。

外踝是踝關節重要的組成部分，腓骨負擔人體約1/6的重量，外踝關節與腓骨縱軸形成10°～15°的外翻角。踝關節背伸時，距骨外旋，距骨體前部較寬部分進入踝穴，腓骨同時發生向后外側的移動及外旋活動適應距骨的運動。踝關節跖屈時距骨體內旋后部較窄部分進入踝穴，踝關節不論出于什么位置，距骨均與踝穴各關節面緊密接觸。腓骨的堅強固定能維持踝關節正常的運動功能，如果發生移位，距骨必然在外力作用下向外側移位，外踝關節解剖學的特性及在踝關節運動過程中重要的作用決定了踝關節手術治療時，外踝關節需要解剖復位及堅強的內固定并維持至骨折愈合，避免術后踝關節的再移位，早期恢復踝關節正常的運動，減少創傷性關節炎的發生。本組患者采用后外側入路，根據每例骨折的Lauge-Hansen分型，首先逆損傷機制解剖復位外踝骨折，糾正短縮及旋轉移位，對于骨折線位于脛腓聯合以上時采用腓骨后外側重建鋼板，若骨折線位于脛腓聯合以下時采用腓骨后側的抗滑鋼板，Minihane K P等研究發現骨質疏松的腓骨遠端骨折后外側抗滑鋼板的利用相對于外側鋼板能顯著提高其生物力學的穩定性[4]。

后踝骨折是否需要內固定治療一直是踝關節骨折治療中的熱點問題，既往的研究發現后踝骨折塊>25%關節面，必須手術治療，Langenhuijsen研究發現后踝骨折塊≥10%是影響踝關節預后的重要因素，其建議后踝骨折塊累及踝關節>10%的患者手術治療，恢復關節面的應力面積，增加受力面，減少創傷性關節炎的發生[5]，Gardner等研究發現后踝骨折時，下脛腓后韌帶完整性仍然存在，并與后踝骨折塊相連[6]。踝關節骨折患者，當外踝解剖復位后，后踝骨折塊通過下脛腓后韌帶的牽拉一般都已經復位，同時后踝骨折塊的固定有利于恢復下脛腓后韌帶正常的解剖結構，維持踝關節的穩定性。本組28例三踝骨折，26例患者的后踝骨折塊均超過關節面的10%，我們選擇T型鋼板固定，有利于維持骨折塊的穩定，減少旋轉不穩定的發生，有利于患者的早期康復功能鍛煉。

內踝骨折在復位固定完外踝及后踝后大部分均復位，可以透視下閉合穿入垂直骨折線的螺釘固定或切開復位內固定。內側三角韌帶主要作用是控制距骨外旋傾斜，外移，限制足外翻；當外踝骨折固定后，三角韌帶損傷一般不需要手術治療[7]，王滿宜等認為當斷裂的三角韌帶進入關節腔并影響距骨復位時，才有探查三角韌帶的指征[8]。俞光榮等認為只要踝關節骨折固定后外翻應力下穩定，踝穴間隙正常，可不修復三角韌帶損傷，對于踝穴位片示內側間隙較對側≥5 mm，距骨向外側脫位或半脫位；踝關節內側不穩定；踝關節骨折復位固定后，內側間隙仍然增寬1 mm以上者，可能為斷裂的三角韌帶或軟組織嵌入，需手術探查[9]。本組患者采用后外側入路先復位固定外踝及后踝，內踝骨折在閉合情況下穿入螺釘固定或內踝弧形切口螺釘固定，未行三角韌帶的探查，術后隨訪未發現踝關節外翻不穩定。隨著生活水平的提高，我們認為對于合并明顯的三角韌帶損傷的患者可手術探查，減少晚期創傷性關節炎的發生。

下脛腓韌帶損傷的處理需要豐富的臨床經驗，其損傷機制為踝關節外旋，極度背伸，踝關節損傷的患者中下脛腓韌帶損傷的發生率為1%～11%，在運動損傷的患者中，其發生概率可增加至17%～74%[10-11]，術前應力位片是發現下脛腓韌帶損傷的重要手段，但是外傷患者主要通過以下三點影像學來判斷：(1)脛腓骨重疊寬度：標準踝關節正位片距離踝關節面1 cm處測量脛腓骨重疊的寬度，正常應>6 mm，踝穴位片應>1 mm；(2)脛腓骨間隙：標準踝關節正位或踝穴位片距離踝關節面1 cm處測量脛腓骨間隙，正常應<6 mm；(3)內踝間隙：應小于或等于距骨頂與脛骨遠端關節面的間隙。術中主要通過hook test來判斷下脛腓韌帶是否損傷，內外踝骨折堅強內固定后，固定脛骨遠端，用尖鉤輕拉外踝，如活動超過3～4 mm的移位說明下脛腓韌帶不穩定。本組患者術前術中檢查后有15例下脛腓韌帶不穩定，在踝關節功能位，平行脛骨下關節面于脛距關節面上方2～3 cm處用一枚松質骨螺釘自后外向前內25°～30°穿入，螺釘穿透3層骨皮質固定，術后8周取出下脛腓固定螺釘，未發生斷釘。

康復鍛煉仍然是踝關節骨折術后功能恢復重要的一方面，我們制定的康復功能鍛煉計劃包括術后常規石膏托踝關節功能位固定4周，術后患肢三角架抬高消腫，術后1周開始踝關節背伸，跖骨功能鍛煉，每天3次，每次30分鐘，其余時間仍然給以石膏托外固定，術后定期攝片復查，大約6～8周扶拐逐漸負重行走，骨折愈合后完全負重行走。

綜上所述，本組踝關節骨折患者均通過后外側入路切開復位內固定，術后短期效果理想，術后隨訪8～36月，平均12月，缺乏更長時間的臨床觀察，因此需進行長時間的隨訪，進一步深化對此種手術入路在踝關節骨折治療中的療效。但是此入路可直視下解剖復位外踝及后踝骨折并堅強固定，值得在臨床實踐中推廣。

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Therapeutic Effect of Posterolateral Approach in Treatment of Ankle Fractures

XIAOShi-liang,ZOULong-qiang,CAIXing-jian,ZENGGuang-xuan,CHENGShao-jian,DENGGang,YANGKang-hua

(Dept.ofArticularSurgery,GanzhouPeople'sHospital,Ganzhou,Jiangxi341000)

Abstract:Objective:To explore the therapeutic effect posterolateral approach for Open Reduction and Internal Fixation of ankle fractures.Methods:Retrospectiveanalysis was adopted to analyze the data of 60 cases of ankle fractures admitted in our hospital from July, 2010 to August, 2013. Posterolateral approach was employed for open reduction and internal fixation of ankle fractures.Results:All selected patients were followed up for 8～36 months (average 12 months). There were no delayed union, bone ununion, malunion, and plate breakage. According to the AOFAS ankle evaluation system, the number of patients whose results was 95～100,90～95,80～90 was respectively 27,30,6. The total percentage of good to excellent clinical results was 90.47%.Conclusion:The posterolateral approach for Open Reduction and Internal Fixation of ankle fractures can provide satisfactory fracture reduction and clinical effect.

Key words:ankle fractures;posterolateral approach

中圖分類號：R687.4

文獻標志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0238-04

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.022

(收稿日期：2015-07-28)(責任編輯：敖慧斌)